Alle 14 Fälle, in denen bei der laparoskopischen Dekortikation einer Zyste Bösartigkeit festgestellt wurde, wurden als klarzelliges Nierenzellkarzinom vom Grad I eingestuft. Die pathologische Analyse der in Paraffin eingebetteten Gewebeproben nach zusätzlicher radikaler Nephrektomie ergab in 7 von 13 Fällen einen Resttumor; der Patient, der sich für eine aktive Überwachung entschied, ist seit 78 Monaten rezidivfrei. Bei den 17 SRC-Fällen mit komplizierten Variationen wurden alle durch pathologische Untersuchungen als klarzelliges Karzinom mit Fuhrman-Grad I bis III diagnostiziert. Der einzige Fall von Grad III-Krebs wurde bei einer 24-jährigen Frau gefunden, die eine Nierenzyste der Bosniak-Klasse IV hatte; 14 Monate später wurde eine SRK durch CT bestätigt und als klarzelliges Nierenzellkarzinom mit zystischer Veränderung diagnostiziert; die anderen 16 Fälle wurden als zystisches Nierenzellkarzinom oder multilokuläres zystisches Nierenzellkarzinom diagnostiziert, von denen 12 Grad I-Nierenzellkarzinome waren. Alle Patienten haben überlebt und waren bei der letzten Nachuntersuchung ohne Rezidiv oder Metastasen.
Die Pathogenese von SRCs ist nach wie vor unbekannt, und die Umwandlung von SRCs in Nierenzellkarzinome ist extrem selten. Ein früherer Langzeitbericht zeigte, dass 2 von 61 SRC-Fällen nach 10 Jahren Nachbeobachtungszeit bösartig wurden; die SRCs nahmen über 10 Jahre hinweg weiter an Größe zu und wuchsen gelegentlich schnell, insbesondere bei jüngeren Patienten. Die Größe schien kein wichtiger Faktor für das Fortschreiten der SRCs zum Nierenzellkarzinom zu sein. Es wurde kein offensichtliches, spezifisches Muster bei neoplasmentragenden Nierenzysten beobachtet. Gegenwärtig werden Patienten nur aufgrund ihrer Symptome zu einem chirurgischen Eingriff überwiesen, und die Ärzte schenken dem Auftreten von Nierenzysten möglicherweise weniger Aufmerksamkeit, was wiederum dazu führt, dass die Patienten eine weitere Behandlung vernachlässigen. Nicht jeder Patient mit einer SRC sollte zur Operation überwiesen werden; allerdings sollte die potenzielle Bösartigkeit von SRCs in Betracht gezogen werden.
Eine begrenzte Anzahl von Nierenzellkarzinomen wird zufällig als SRCs entdeckt, und leider sind sie radiologisch identisch mit echten SRCs. Derzeit gibt es keine spezifischen präoperativen Diagnoseinstrumente, die eine sichere Identifizierung ermöglichen. Eine pathologische Untersuchung und eine immunhistochemische Analyse sind immer erforderlich, um das Vorhandensein bösartiger Zellen in der Zystenwand nachzuweisen. Fälle von Nierenzellkarzinomen, die zufällig als SRCs entdeckt werden, weisen bei der groben und mikroskopischen Untersuchung von Gefrierschnitten im Allgemeinen eine dünne Wand ohne festen Anteil auf. In unserer Studie und in anderen Studien wurde festgestellt, dass intraoperative Schnellschnittuntersuchungen in vielen Fällen nicht zu einer korrekten Diagnose führen, was wahrscheinlich auf den niedrigen nukleären Grad zurückzuführen ist, der es schwierig macht, bösartige Zellen von normalen Zellen zu unterscheiden. In den meisten Fällen zeigt die endgültige pathologische Untersuchung eine dünne Schicht klarer quaderförmiger Zellen, die einen Teil der Zyste bedecken.
Im Hinblick auf mögliche Malignome sollten Eingriffe an Nierenzysten wie Punktion und Aspiration mit Vorsicht vorgenommen werden; selbst wenn Biopsien der Zystenwand entnommen werden, könnten bösartige Zellen aufgrund der heterogenen Natur der malignen Transformation möglicherweise übersehen werden. In dieser Studie bedeckten die Krebszellen in den Proben nach laparoskopischer Dekortikation nicht durchgängig die Zystenwand, und bei einer zusätzlichen radikalen Nephrektomie wurde nur in etwa der Hälfte der Fälle ein Resttumor entdeckt. Da es jedoch möglich ist, dass die bösartige Transformation der Zystenwand nur in begrenztem Maße stattgefunden hat, und die Dekortikation allein auch die Möglichkeit einer Heilung bietet, gab es, wie bei einem unserer Patienten, 78 Monate nach der Dekortikation immer noch keine Anzeichen für eine Erkrankung. Wenn also keine weiteren aggressiven chirurgischen Verfahren bevorzugt werden, wäre eine aktive Überwachung auch bei diesen Patienten akzeptabel; eine ergänzende radikale Nephrektomie wurde jedoch generell für Patienten empfohlen, bei denen ein Nierenzellkarzinom in den Proben der Zystendekortikation nachgewiesen wurde. Patienten, die sich nicht für eine ergänzende radikale Nephrektomie entscheiden, sollten darüber informiert werden, dass in fast der Hälfte dieser Fälle ein Resttumor verbleibt, der eine potenzielle Quelle für ein Rezidiv darstellt.
Die komplizierte Variation von SRCs während der Überwachung ist eine weitere bedenkliche Situation. Es wird allgemein davon ausgegangen, dass komplizierte Variationen von SRCs hauptsächlich von hämorrhagischen Zysten herrühren, in der Regel als Folge eines Traumas, einer Vergrößerung oder einer Blutungsdiathese. Wenn sich hämorrhagische Zysten auflösen, entwickeln sie eine Restverkalkung in der Mitte oder innerhalb der Zystenwand, die sich verdickt und Septen bildet; die Zyste wird dann multilokulär oder multilobulär und nimmt im Wesentlichen die Merkmale einer komplexen Zyste an. Bis heute gibt es eine unzureichende Menge an Daten, um die histopathologischen Muster von Zysten mit komplizierter Variation zu diskutieren; darüber hinaus wurde eine begrenzte Anzahl von SRC-Fällen mit komplizierter Variation berichtet, und alle wurden als bösartig bestätigt .
Es ist bekannt, dass Malignitäten bei Nierenzysten der Klassen Bosniak III oder IV häufig sind, da etwa 40 bis 60 % der Zysten der Klasse III und 85 bis 100 % der Zysten der Klasse IV bösartig sind; in unserer Studie erwiesen sich jedoch alle 17 Fälle mit einer Vorgeschichte von SRCs, die während der Überwachung eine komplizierte Variation aufwiesen, ausnahmslos als bösartig, und die Wahrscheinlichkeit war deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung berichtet. Um den extrem hohen Anteil an Bösartigkeit zu erklären, liegt die Vermutung nahe, dass es sich bei bösartigen komplexen Nierenzysten um eine Weiterentwicklung bösartiger Nierenzellkarzinome handelt und dass das Wachstum dadurch erleichtert wird, dass bösartige Nierenzellkarzinome eine verdickte Wand bilden; Blutungen können sich zu einer multilokulären Zyste oder zu Knötchen in einer Zyste entwickeln. Beim zystischen Nierenzellkarzinom oder multilokulären zystischen Nierenzellkarzinom sind die Zysten in der Regel von einer einzigen Schicht Epithelzellen ausgekleidet oder haben keine Epithelauskleidung. Die Auskleidungszellen können flach oder prall sein, und ihr Zytoplasma ist klar bis blass. Gelegentlich besteht die Auskleidung aus mehreren Zellschichten, oder es können einige kleine Papillen vorhanden sein, wie zuvor beschrieben und in einigen unserer Fälle gefunden (Abbildung 1). Dies ist möglicherweise ein Teil des Beweises dafür, dass bösartige komplexe Nierenzysten eine Weiterentwicklung bösartiger SRCs sind; weitere Untersuchungen zum Ursprung bösartiger komplexer Nierenzysten sind jedoch gerechtfertigt.
Maligne Transformation einer Nierenzyste (×200; H & E-Färbung). Normale (Pfeil 1) und neoplastische (Pfeile 2, 3) Zellen, die die makroskopischen Zysten auskleiden, was darauf hindeutet, dass bösartige komplexe Nierenzysten eine Weiterentwicklung von bösartigen einfachen Nierenzysten sein könnten, die sich aus gutartigem Gewebe entwickeln.
Die Prognose scheint bei Nierenzysten mit bösartigen Transformationen gut zu sein, insbesondere bei Patienten, deren Bösartigkeit zufällig in Nierenzysten entdeckt wurde; bis heute gibt es keinen Konsens über die Stratifizierungskriterien für das pathologische Stadium dieser Karzinome. In Anbetracht der Tatsache, dass die Prognose dieser Art von bösartiger Läsion weitaus besser zu sein scheint als die des gewöhnlichen Nierenzellkarzinoms mit soliden Läsionen, sind wir der Meinung, dass das TNM-System (Tumor-Knoten-Metastasen-System), bei dem das T-Stadium auf der Größe des Tumors basiert, für diese zystischen Läsionen nicht geeignet ist. In den vorliegenden Fällen würde man das pathologische Stadium besser als „lokalisiert“ oder „Frühstadium“ bezeichnen, da es keine Hinweise auf lokale Invasionen oder Fernmetastasen gibt; es sind jedoch auch bösartigere Tumoren möglich. Wir berichteten über ein Nierenzellkarzinom des Grades III mit zystischen Veränderungen, und in einer früheren Studie wurde über ein duktales Bellini-Karzinom mit Metastasen berichtet, das tödlich verlief.
Wir haben die bisher größte Kohorte von SRCs mit malignen Transformationen vorgestellt und die Strategien erörtert, die zur Behandlung von SRCs eingesetzt werden. Unsere Untersuchung hat ihre Grenzen. Einige SRK-Fälle wurden nur durch eine Ultraschallanalyse diagnostiziert, während einige vermutete SRK-Fälle möglicherweise keine echten SRKs sind, da die Ultraschalluntersuchung allein einige kleine Läsionen mit komplizierten Veränderungen übersehen könnte; dies deutet jedoch darauf hin, dass der Diagnose von SRKs größere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Es wird allgemein angenommen, dass die Ultraschalluntersuchung bei der Beurteilung zystischer Nierenmassen nur eine begrenzte Rolle spielt und der Charakterisierung einfacher oder minimal komplexer Nierenzysten (mit einer oder zwei haarfeinen Septen) vorbehalten bleiben sollte. Die Ultraschalluntersuchung allein sollte nicht zur Unterscheidung zwischen chirurgischen und nicht-chirurgischen komplexen zystischen Nierenmassen verwendet werden. Die radiologischen Befunde (CT und MRT) waren bei der Mehrzahl der zystischen Nierenmassen ähnlich. In einigen Fällen zeigte die MRT zusätzliche Septen, eine Verdickung der Wand oder der Septen oder eine Anreicherung, was zu einer verbesserten Klassifizierung der Bosniak-Zyste führen könnte, was sich auf das Fallmanagement auswirken könnte. In der Regel wird für die Überwachung von Patienten mit SRC eine Ultraschalluntersuchung gewählt. In der Regel werden scharf abgegrenzte Zysten mit gut durchlässigen Schallwellen und fehlenden Echos im Ultraschall als SRCs definiert, während eine davon abweichende Komplexität durch CT oder MRT weiter untersucht werden sollte. Unsere Ergebnisse stellen eine Erfahrung im Umgang mit einer solch seltenen, aber problematischen Situation dar, und diese Studie kann unsere Kollegen darauf aufmerksam machen, dies bei ihren eigenen Patienten zu untersuchen.