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In den Vereinigten Staaten wurde bei etwa 2,4 Millionen Menschen eine Herzinsuffizienz diagnostiziert,1 und bei einer ähnlich hohen Zahl dürfte eine nicht diagnostizierte Herzinsuffizienz vorliegen. Die Prävalenz der Herzinsuffizienz nimmt mit dem Alter stark zu und liegt bei Personen über 65 Jahren bei über 5 %. Vergleichbare Daten wurden aus Westeuropa gemeldet.2
Bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz steigt der Anteil derjenigen mit erhaltener systolischer Funktion der linken Herzkammer (Abbildung), ebenso wie der Anteil der erkrankten Frauen. Das Vorhandensein einiger Begleiterkrankungen, wie z. B. Vorhofflimmern und Nierenfunktionsstörungen, nimmt bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit dem Alter zu, während andere Krankheiten, wie z. B. Diabetes und Bluthochdruck, ein komplexeres Verhalten aufweisen. Die Prävalenz dieser Erkrankungen nimmt bis zum Alter von etwa 80 Jahren zu, während sie bei den ältesten Patienten mit Herzinsuffizienz abnimmt. Das Vorhandensein von Komorbiditäten bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz wirkt sich nicht nur auf die Prognose aus, sondern kann auch die Therapie erschweren und den Bedarf an Nachsorge erhöhen.
Diagnose
Es ist allgemein anerkannt, dass die Diagnose einer Herzinsuffizienz allein aufgrund von Symptomen und körperlicher Untersuchung nicht zuverlässig ist.2 Bei älteren Patienten kann die Diagnose sogar noch schwieriger sein, da ihre Symptome (z. B. Müdigkeit, Dyspnoe und Ödeme) unspezifisch sein können und bei einem großen Teil der älteren Patienten in der Primärversorgung ohne Herzinsuffizienz vorliegen können. In Anbetracht der hohen Prävalenz der Herzinsuffizienz bei älteren Menschen sollte die weitere diagnostische Abklärung jedoch niederschwellig erfolgen.
Die Echokardiographie ist der Eckpfeiler der Diagnose der Herzinsuffizienz. Der Einsatz von Tests auf natriuretische Peptide (natriuretisches Hirnpeptid oder N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid) zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz bei symptomatischen Patienten kann ein gangbarer Weg sein, um unnötige Echokardiographien zu vermeiden.3 Allerdings steigen die Peptidspiegel mit dem Alter an, auch bei Patienten ohne Herzinsuffizienz, was den Einsatz dieser Tests bei älteren Patienten erschweren kann (d. h. sie haben einen geringen positiven Vorhersagewert). Es wurden altersabhängige Cut-off-Werte vorgeschlagen und durch Daten untermauert,4 aber es sind weitere Studien erforderlich, um den diagnostischen Nutzen natriuretischer Peptide bei älteren Menschen zu ermitteln.
Behandlung
In den letzten 20 Jahren haben sich zahlreiche wirksame Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Herzinsuffizienz entwickelt. Umfangreiche klinische Untersuchungen haben die Wirksamkeit dieser pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Interventionen dokumentiert. An vielen Studien nahmen jedoch nur wenige, wenn überhaupt, ältere Patienten teil. Darüber hinaus schlossen fast alle Studien Patienten mit nicht-systolischer Herzinsuffizienz aus, was in der Praxis dazu führte, dass ein großer Teil der älteren Patienten mit Herzinsuffizienz nicht teilnehmen konnte. Abgesehen von einigen wenigen speziellen Studien5,6 stammt das derzeitige Wissen über die Wirksamkeit verschiedener Interventionen bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz aus der Extrapolation von Subgruppenanalysen der Auswirkungen des Alters in den Studien.
Diuretika
Der Einsatz von Diuretika ist bei der Behandlung der meisten Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz unumgänglich. Obwohl der Nachweis ihrer langfristigen positiven Wirkung bei Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz wahrscheinlich nie erbracht werden kann, sind Diuretika für das Management der Flüssigkeitsretention und zur Entlastung der Stauung unerlässlich. Aufgrund einer stärkeren Nierenfunktionsstörung sind bei älteren Patienten häufig höhere Dosen von Diuretika erforderlich. Gleichzeitig scheinen diese Patienten jedoch bei einer zu aggressiven Diuretikatherapie dem größten Risiko einer Dehydratation und prärenalen Azotämie ausgesetzt zu sein. Eine sorgfältige Überwachung des Flüssigkeitsstatus und der Elektrolyte ist bei älteren Patienten während einer hochdosierten Schleifendiuretika-Behandlung unerlässlich, und obwohl viele Patienten sicher in spezialisierten Ambulanzen behandelt werden können (siehe Abschnitt „Multidisziplinäre Intervention“), kann während einer intensiven Natriurese ein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein.
Patienten, die ein schweres oder refraktäres Ödem aufweisen, können erfolgreich mit einer Kombinationstherapie behandelt werden, bei der zusätzlich zu einem Schleifendiuretikum Metolazon (Zaroxolyn) eingesetzt wird. Diese Kombination scheint auch bei älteren Patienten wirksam und sicher zu sein, wenn Elektrolyte und Flüssigkeitshaushalt angemessen überwacht werden.7
Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker
Seit der ersten randomisierten Studie mit dem Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer Enalaprilmaleat (Vasotec) bei Patienten der Funktionsklasse IV der New York Heart Association (NYHA) Mitte der 80er Jahre8 ist klar, dass die Blockierung des Renin-Angiotensin-Systems bei Patienten mit Herzinsuffizienz von entscheidender Bedeutung ist. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) verbessern die Funktionsfähigkeit, verringern die Notwendigkeit von Krankenhausaufenthalten und verlängern die Überlebenszeit von Patienten mit Herzinsuffizienz.9 Es hat sich gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten mit Herzinsuffizienz die Behandlung gut verträgt. Eine Abnahme der Nierenfunktion während der Behandlung mit ACE-Hemmern bei älteren Patienten kann Anlass zur Sorge geben. Es wurde jedoch dokumentiert, dass die Wirkung der ACE-Hemmer-Behandlung mit zunehmendem Alter nicht nachlässt.10
Vor kurzem wurde in der Studie Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) gezeigt, dass die Behandlung mit einem ARB bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, im Vergleich zu Placebo die kardiovaskuläre Mortalität und die Symptome wirksam reduziert. In dieser Studie waren 23 % der Patienten älter als 75 Jahre, was einen angemessenen Einblick in die Wirkung einer Behandlung mit Candesartan (Atacand) bei älteren Patienten bietet.11 In dieser Studie wurde keine Wechselwirkung mit dem Alter festgestellt, und es wurde ferner dokumentiert, dass ein zunehmendes Alter nicht zu einem langfristigen Absetzen des Medikaments führte, was darauf hindeutet, dass die Verträglichkeit bei älteren Patienten nicht schlechter war. Daher ist es entmutigend, dass mehrere Studien, einschließlich der kürzlich veröffentlichten EuroHeart Survey, darauf hinweisen, dass Patienten, die älter als 70 Jahre sind, seltener mit einem ACE-Hemmer nach einer Einweisung wegen Herzinsuffizienz entlassen werden.12,13 Es muss betont werden, dass die Behandlung mit ACE-Hemmern oder ARB bei älteren Patienten im Allgemeinen als sicher angesehen werden sollte, wenn die Nierenfunktion ordnungsgemäß überwacht wird, und dass Blocker des Renin-Angiotensin-Systems systematisch bei allen Patienten ausprobiert werden sollten.
Betablocker
Der Einsatz von Betablockern bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion ist auf der Grundlage von drei großen randomisierten klinischen Studien gut begründet.14-16 Betablocker haben sich in der Tat bei der Verringerung der Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz als äußerst wirksam erwiesen. Allerdings lag das Durchschnittsalter in diesen Studien bei 63 Jahren, und in 2 Studien wurden Patienten über 80 Jahre ausgeschlossen. Erfreulicherweise haben Subgruppenanalysen zur Bedeutung des Alters für die Wirkung von Betablockern in diesen Studien nicht gezeigt, dass die Wirkung mit zunehmendem Alter abnimmt.16-18
Kürzlich haben die Ergebnisse der Studie Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), in der die Wirkung des Betablockers Nebivolol bei Herzinsuffizienzpatienten im Alter von 70 Jahren oder mehr untersucht wurde, gezeigt, dass die Betablockade auch bei älteren Menschen wirksam ist. Interessanterweise schloss die letztgenannte Studie auch Patienten mit nicht-systolischer Herzinsuffizienz ein, was sie im Hinblick auf die zugrunde liegende Pathophysiologie für die geriatrische Herzinsuffizienzpopulation besonders relevant macht. In der SENIORS-Studie gab es keine Wechselwirkung zwischen der systolischen Funktion der linken Herzkammer und der Wirkung von Nebivolol auf das Ergebnis.
In den letzten Jahren, in denen die Betablockertherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingeführt wurde, gab es erhebliche Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen, insbesondere bei älteren Patienten. Man ging davon aus, dass Komorbiditäten wie orthostatische Hypotonie, vorbestehende Erregungsleitungsstörungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und periphere Arterienerkrankung, die bei älteren Patienten besonders häufig auftreten, den Einsatz von Betablockern bei älteren Patienten einschränken würden. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass die Häufigkeit von Nebenwirkungen während der Aufdosierung von Betablockern bei älteren Patienten nicht größer ist und dass ein gleicher Anteil jüngerer und älterer Patienten die Behandlung im Allgemeinen gut verträgt.18-20 Es scheint, dass ältere Patienten in der Regel etwas niedrigere Betablocker-Dosen vertragen als jüngere Patienten.19 Da dies auch in den randomisierten Studien der Fall war, die die Wirkung der Behandlung unabhängig vom Alter zeigten, bedeutet dies wahrscheinlich, dass die Betablocker-Dosen, die zur Unterdrückung der schädlichen Wirkungen des sympathischen Nervensystems bei älteren Patienten erforderlich sind, geringer sind. Dies sollte zwar nicht davon ablenken, dass es wichtig ist, die Betablocker bei älteren Menschen auf die maximal verträgliche Dosis zu erhöhen, zeigt aber, dass die Patienten auch von geringeren Dosen profitieren können, und folglich sollte die Therapietreue stark gefördert werden.
Aldosteronblockade
Spironolacton (Aldactone) reduziert nachweislich Morbidität und Mortalität bei Patienten der NYHA-Funktionsklasse III-IV mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion.21 Kürzlich hat sich Eplerenon (Inspra), ein Aldosteronblocker ohne die für Spironolacton bekannten hormonellen Nebenwirkungen, bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion und Herzinsuffizienz nach einem akuten Myokardinfarkt als wirksam erwiesen.22 Insgesamt gibt es nun deutliche Hinweise darauf, dass die Blockierung der renalen, kardialen und vaskulären Wirkungen von Aldosteron bei Patienten mit Herzinsuffizienz von Vorteil ist. Das Durchschnittsalter in diesen Studien betrug 65 Jahre. In keiner der Studien wurde eine Wechselwirkung mit dem Alter festgestellt, was darauf hindeutet, dass Patienten, die älter als 65 Jahre sind, in ähnlichem Maße profitieren dürften wie jüngere Patienten.
Einige veröffentlichte Studien haben jedoch Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von Aldosteronblockern in der klinischen Praxis geäußert. Insbesondere wurde auf das Risiko einer Hyperkaliämie und einer Nierenfunktionsstörung hingewiesen. Da ältere Patienten mit Herzinsuffizienz häufig eine erhebliche Nierenfunktionsstörung haben, die häufig durch die Serumkreatininwerte unterschätzt wird, könnte man vermuten, dass diese Patientengruppe besonders gefährdet ist.
In der Tat haben mehrere Studien gezeigt, dass die Inzidenz von Hyperkaliämie in der klinischen Praxis erheblich höher ist als in randomisierten Studien berichtet,23-25 und zumindest in einigen Studien wurde festgestellt, dass fortgeschrittenes Alter ein Prädiktor für Hyperkaliämie und steigendes Serumkreatinin ist.23,25 Daher sollte bei älteren Patienten, die mit Aldosteronhemmern behandelt werden, besonders auf die Kaliumspiegel und die Nierenfunktion geachtet werden. Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von < 30 ml/min oder einem Serumkreatininspiegel > 2,0 mg/dL sollten nicht mit der Therapie begonnen werden. Kaliumpräparate sollten abgesetzt oder reduziert werden, und die Serumkalium- und Kreatininwerte sollten engmaschig überwacht werden, insbesondere bei Patienten mit Anzeichen einer mittelschweren Nierenfunktionsstörung. Da sich eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie vor allem während Episoden von Dehydratation oder anderen Ursachen einer prärenalen Azotämie zu entwickeln scheint, sollte den Patienten geraten werden, die Therapie zu unterbrechen, wenn schwere Durchfälle oder ähnliche Zustände auftreten.
Kardiale Resynchronisation und implantierbare Defibrillatoren
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), allein oder in Kombination mit einem implantierbaren kardialen Defibrillator (ICD), hat sich bei ausgewählten Patienten mit linksventrikulärer Dyssynchronie als der optimalen medizinischen Therapie überlegen erwiesen. In der Studie zur kardialen Resynchronisation bei Herzinsuffizienz, die eine Verbesserung der Überlebensrate durch CRT bei Patienten mit Schenkelblock zeigte, waren 25 % der Patienten älter als 72 Jahre.26 Es gab keine Hinweise darauf, dass die CRT bei den älteren Teilnehmern der Studienpopulation weniger wirksam war. Die kardiale Resynchronisationstherapie führte nicht nur zu einem verbesserten Überleben, sondern verbesserte auch den funktionellen Status bei etwa 3 von 4 Patienten mit einer CRT-Indikation.
Obwohl weitere Studien erforderlich sind, um die Identifizierung positiver Responder für die CRT vor der Implantation zu verbessern, und weitere Daten über Komplikationsrisiken erwartet werden, wird die CRT in Zukunft wahrscheinlich eine wichtige Rolle bei der Behandlung fortgeschrittener Herzinsuffizienz spielen, auch bei älteren Patienten. Bei einigen älteren Patienten kann die Implantation eines ICD ein geeigneter Eingriff sein, wenn wiederkehrende hämodynamisch destabilisierende ventrikuläre Arrhythmien auftreten, die durch Antiarrhythmika nicht gut kontrolliert werden können.
Die prophylaktische ICD-Implantation bei Patienten mit Herzinsuffizienz (d. h. bei Patienten ohne bekannte ventrikuläre Arrhythmien) wurde im Rahmen der COMPANION-Studie (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) und der SCD-HeFT-Studie (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) untersucht. An beiden Studien nahmen überwiegend jüngere Patienten teil, und in beiden Studien gab es eine Tendenz zu einem geringeren Effekt bei den älteren Teilnehmern, obwohl diese hoch selektiert waren. Daher gibt es kaum Belege für die prophylaktische Implantation von ICDs bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind.
In der Tat kann die Implantation eines ICD, auch wenn sie das Leben verlängert, die Lebensqualität beeinträchtigen, zum Beispiel durch eine erhöhte Belastung (oder Angst) vor unangemessenen Schocks, von denen ein erheblicher Teil der Patienten betroffen ist. Wenn sie mit den therapeutischen Optionen konfrontiert werden, legen viele ältere Patienten möglicherweise mehr Wert auf die Lebensqualität als auf die Lebensverlängerung an sich. Dies sollte bei allen Aspekten der Behandlung der Herzinsuffizienz bei älteren Patienten berücksichtigt werden, kann aber im Falle einer prophylaktischen ICD-Therapie, die „nur“ ein verlängertes Überleben, aber keine Verbesserung der Symptome bietet, besonders relevant sein. Es ist wichtig zu betonen, dass die Präferenzen älterer Patienten in Bezug auf lebensverlängernde Maßnahmen sehr unterschiedlich sind und eine gründliche Diskussion dieser Fragen mit jedem einzelnen Patienten obligatorisch ist.27
Multidisziplinäre Intervention
Aus den zuvor diskutierten Daten geht hervor, dass in den letzten zwei Jahrzehnten eine Reihe wirksamer Maßnahmen zur Behandlung der Herzinsuffizienz entwickelt wurden. Mehrere Studien haben jedoch dokumentiert, dass bei weitem nicht alle Patienten eine angemessene Behandlung erhalten.12 Ältere Patienten scheinen das höchste Risiko für eine Unterbehandlung zu haben.13 Daher benötigen wir Strategien, die sicherstellen, dass eine evidenzbasierte Behandlung bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz durchgeführt wird.
Zu diesem Zweck haben sich spezielle Kliniken entwickelt, in denen häufig eine spezialisierte Krankenschwester die Hauptrolle spielt. Diese Kliniken für Herzinsuffizienz sind unterschiedlich konzipiert, doch das allgemeine Ziel besteht darin, Patienten mit Herzinsuffizienz eine optimale medizinische Versorgung und Unterstützung zu bieten. Ein Arzt für Herzinsuffizienz sollte in den Betreuungsprozess eingebunden sein, muss aber die Patienten bei allen Besuchen in der Klinik sehen. Idealerweise sollten ein Physiotherapeut, ein Ernährungsberater und eventuell ein Psychologe an dem Programm beteiligt sein. Solche Programme haben sich in mehreren randomisierten Studien als wirksam erwiesen, wenn es darum ging, die Rückübernahme von Patienten mit Herzinsuffizienz im Vergleich zur üblichen Versorgung zu verhindern.28 Viele dieser Studien richteten sich speziell an ältere Patienten, wobei das Durchschnittsalter in der Mehrzahl der Studien über 70 Jahre lag. In laufenden Studien wird untersucht, ob Hausbesuche durch Krankenschwestern für Herzinsuffizienz wirksamer sind als eine alleinige Behandlung in der Klinik, eine Option, die besonders für ältere Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz attraktiv sein könnte, für die es schwierig sein kann, regelmäßig in die Klinik zu gehen.29
Prognose
Die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz hat sich in den letzten Jahrzehnten verbessert,30 aber die Verbesserung war in der älteren Bevölkerung weniger ausgeprägt.31 Es überrascht nicht, dass das fortschreitende Alter einen unabhängigen, negativen Einfluss auf die kurz- und langfristige Prognose bei Herzinsuffizienz hat, und die Prognose älterer Patienten mit Herzinsuffizienz ist ernst.
In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde berichtet, dass Patienten, die mit einer mittelschweren systolischen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden, eine mediane Überlebenszeit von 2,4 Jahren hatten, wenn sie zwischen 71 und 80 Jahre alt waren, und von 1,4 Jahren, wenn sie 80 Jahre oder älter waren.13 Bei Patienten mit fortgeschrittener systolischer Dysfunktion war die Lebenserwartung sogar noch kürzer. Es ist denkbar, dass sich die Prognose bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz verbessern wird, wenn eine evidenzbasierte Behandlung auch in dieser Patientenpopulation breit angewendet wird.
Schlussfolgerung
Herzinsuffizienz ist ein großes medizinisches Problem in der älteren Bevölkerung. Angesichts der prognostizierten demografischen Entwicklung in der westlichen Welt wird die Krankheit nicht nur für den einzelnen Patienten ein Problem darstellen, sondern auch erhebliche Auswirkungen auf das Gesundheitssystem und die zukünftige Sozioökonomie haben. Es hat den Anschein, dass die zahlreichen verfügbaren Behandlungsoptionen auch bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz wirksam sind, doch ist oft Vorsicht geboten, da das Risiko von Nebenwirkungen in dieser Bevölkerungsgruppe erhöht sein kann. Es sind Strategien erforderlich, um die Umsetzung einer evidenzbasierten Therapie bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz sicherzustellen. Spezialisierte Kliniken für Herzinsuffizienz, die sich auf Krankenschwestern für Herzinsuffizienz stützen, könnten eine mögliche Lösung darstellen, und die Förderung solcher Programme sollte unterstützt werden.