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Punkt/Gegenpunkt

Gastdiskutanten: Sayed E. Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H. Elowitz, MD Redakteur: Jaspal Ricky Singh, MD

Was ist eine Radikulopathie?

Die Radikulopathie ist ein Zustand, der durch einen zusammengedrückten oder gereizten Nerv in der Wirbelsäule hervorgerufen wird und Schmerzen, Taubheit, Kribbeln oder Schwäche entlang des Nervs verursachen kann. Eine Radikulopathie kann in jedem Teil der Wirbelsäule auftreten, am häufigsten ist sie jedoch im unteren Rücken (lumbale Radikulopathie) und im Nacken (zervikale Radikulopathie). Patienten, die schwere Arbeit verrichten oder Kontaktsportarten ausüben, sind anfälliger für eine Radikulopathie als Menschen mit einem eher sitzenden Lebensstil.

Die Bandscheiben befinden sich zwischen den einzelnen Wirbeln der Wirbelsäule und wirken als Stoßdämpfer, wenn sich der Körper bewegt. Eine Bandscheibe besteht aus einer harten, faserigen Außenseite und einer weichen, gelartigen Innensubstanz.

Eine heftige Bewegung kann die Lendenwirbelsäulen-Bandscheiben verletzen, oder wiederholte Belastungen können sie im Laufe der Zeit allmählich schädigen. Bei einer leichten Verletzung kann die Bandscheibe gedehnt oder eingeklemmt werden. Bei einer schwereren Verletzung kann die äußere Oberfläche geschwächt werden, so dass die innere Substanz nach außen drängt. Dies wird als Bandscheibenvorwölbung oder -vorfall bezeichnet. Ein Bandscheibenvorfall verringert den Raum im Wirbelkanal und drückt auf den austretenden Nerv. Ärzte bezeichnen dies als „mechanische Radikulopathie“

Bei weiterer Schädigung kann die äußere Oberfläche einreißen, und die Bandscheibenflüssigkeit im Inneren kann austreten. Dieser Riss wird als vollständige Herniation oder Extrusion bezeichnet. Das Bandscheibenmaterial kann dann nahegelegene Nerven reizen (so genannte entzündliche Neuritis), die aus dem Rückenmark austreten. Ärzte bezeichnen diesen Zustand als „chemische Radikulopathie“

Wie wird die Radikulopathie diagnostiziert?

Die Diagnose der Radikulopathie beginnt mit einer Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Bei der Anamnese stellt der Arzt Fragen zu Art und Ort der Symptome, wie lange sie schon bestehen und wodurch sie sich bessern oder verschlechtern.

Indem er den genauen Ort der Symptome des Patienten kennt, versucht der Arzt, den verantwortlichen Nerv zu bestimmen. Es werden neurologische Tests durchgeführt, um den Verlust von Empfindungen und motorischen Funktionen festzustellen. Abnormale Reflexe und Muskelschwäche können auf eine Ursache der Radikulopathie hinweisen. Auch bildgebende Untersuchungen können durchgeführt werden.

Mit einfachen Röntgenaufnahmen lassen sich häufig Verletzungen oder Arthrose sowie erste Anzeichen eines Tumors oder einer Infektion erkennen. Mit einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CAT) werden die Weichteile, Nerven, Muskeln usw. um die Wirbelsäule herum untersucht, um eine mögliche Kompression der Nerven festzustellen. In einigen Fällen kann der Arzt ein Elektromyogramm (EMG) anordnen, das zeigen kann, ob der Nerv geschädigt ist.

Wie wird eine Radikulopathie behandelt?

Die meisten Radikulopathie-Symptome verschwinden mit konservativer Behandlung – zum Beispiel mit entzündungshemmenden Medikamenten, physikalischer Therapie, chiropraktischer Behandlung und der Vermeidung von Aktivitäten, die den Nacken oder Rücken belasten. Die Symptome bessern sich oft innerhalb von 6 Wochen bis 3 Monaten. Wenn sich die Symptome der Radikulopathie durch konservative Behandlungen nicht bessern, können Patienten von einer epiduralen Steroidinjektion (ESI) profitieren, die die Entzündung und Reizung des Nervs reduziert. Lesen Sie mehr über ESI.

Wenn die Symptome trotz aller oben genannten Behandlungsmöglichkeiten anhalten, kann eine Operation in Frage kommen. Ziel der Operation ist es, die Kompression des betroffenen Nervs zu beseitigen. Je nach Ursache der Radikulopathie kann dies durch eine Bandscheibenektomie oder eine Mikro-Disektomie erfolgen. Bei einer Diskotomie wird der Teil der Bandscheibe entfernt, der herausgefallen ist und auf einen Nerv drückt. Bei einer Mikrodiskektomie (oder Mikrodekompression) wird ein kleiner Teil der Bandscheibe und des Bandscheibenmaterials, das auf die Nervenwurzel drückt, entfernt, um mehr Platz für die Heilung des Nervs zu schaffen.

In der Juni-Ausgabe 2015 des Pain Management & Rehabilitation Journal tauschten drei Ärzte unterschiedliche Meinungen über die Behandlung einer lumbosakralen Radikulopathie mit Muskelschwäche und Verlust der Reflexe aus. Hier wird der Fall eines Patienten vorgestellt, gefolgt von einer Debatte über den besten Behandlungsplan. Dr. Sayed Wahezi und Dr. Andrew Lederman argumentieren, dass ein konservativer Behandlungsplan dem Patienten helfen wird, seine volle Funktion wiederzuerlangen. Dr. Eric H. Elowitz schlägt vor, dass eine Operation das beste Ergebnis bringt.

Logans Behandlungsplan steht zur Debatte, da die aktuelle Forschung sowohl nicht-chirurgische als auch chirurgische Eingriffe unterstützt.

Logan hat eine anhaltende Schwäche, und seine Schmerzen lassen nach. Wir empfehlen eine ESI, weil Logan wahrscheinlich eine chemische Radikulitis hat. Die schmerzhaften Symptome sind bereits abgeklungen, und die motorische Erholung wird wahrscheinlich folgen. Wäre ein komprimierter Nerv die Ursache, würden die Schmerzen wahrscheinlich anhalten.

Eine vorgewölbte Bandscheibe ist ein eingeschlossener Bandscheibenvorfall, während ein kompletter Bandscheibenvorfall extrudiert (oder undicht ist). Bei einem extrudierenden Bandscheibenvorfall verursacht der gallertartige Kern keine nennenswerte Nervenkompression, sondern eher eine chemische Reizung. Die Symptome können sich von selbst oder mit Hilfe von ESI zurückbilden, aber Studien zeigen, dass Patienten mit kompletten Bandscheibenvorfällen bessere Heilungschancen haben als Patienten mit vorgewölbten Bandscheiben.

Logans Fall ist ein Beispiel für einen kompletten Bandscheibenvorfall. Der Bandscheibenvorfall ist die Ursache für Logans Muskelschwäche. Das Verständnis der Zusammensetzung des extrudierten Bandscheibenmaterials ist für das Verständnis unseres Falles von entscheidender Bedeutung.

Bandscheibenmaterial ist in erster Linie die gelartige Substanz, die die Wirbel polstert. Aufgrund seiner chemischen Zusammensetzung ist dieses Material entzündungsfördernd. Wenn es mit der Nervenwurzel in Berührung kommt, treten Nervenschmerzen auf. Wir werden zeigen, dass Logans Symptome auf eine chemische Radikulitis als Ursache für seine Radikulopathie hindeuten.

Wie in Logans Fall wird eine Radikulopathie mit Muskelschwäche wahrscheinlich durch eine gestörte Nervenleitung verursacht. Die chemische Radikulitis verursacht Nervenschäden durch den direkten Kontakt des dicken Bandscheibenmaterials mit den Nerven, was eine Entzündung verursacht und die normale Nervenübertragung beeinträchtigt. Der Nerv heilt, wenn sich der Bandscheibenvorfall vom Nerv zurückzieht und die chemischen Reizstoffe verschwinden. Eine chemische Radikulitis spricht in der Regel gut auf eine konservative Behandlung an, eine mechanische Radikulitis dagegen nicht.

Ein kompletter Bandscheibenvorfall, wie im Fall von Logan, bessert sich oft ohne Operation, da das Bandscheibenmaterial wieder in den Körper aufgenommen wird. In der klinischen Praxis werden die meisten Bandscheibenvorfälle mit Muskelschwäche nicht durch eine Kompression, sondern durch entzündete Nerven verursacht. In der Tat bessern sich die Symptome der meisten Patienten allein durch eine konservative Behandlung. Obwohl das Vorhandensein von Muskelschwäche als Folge eines Bandscheibenvorfalls ein Zeichen für den Schweregrad sein kann, unterstützt die Literatur nicht schlüssig die sofortige Notwendigkeit einer Operation.

Epidurale Steroidinjektionen (ESI), physikalische Therapie und orale entzündungshemmende Medikamente sind bei der Behandlung der chemischen Radikulopathie notwendig, da sie alle dazu beitragen, die Entzündung zu reduzieren. ESIs verringern die chemische Reizung benachbarter Nervenwurzeln.

Einige Forscher haben sogar die Wirksamkeit von ESIs ohne Steroide nachgewiesen, was die Theorie stützt, dass die Verdünnung oder das „Wegspülen“ von entzündungsauslösendem Material in der Nähe eines Nervs auch die Symptome verringern könnte. Physikalische Therapie kann die Durchblutung der Wirbelsäule und den zerebrospinalen Fluss verbessern, was das Konzept der Auswaschung unterstützt. Schließlich verbessern orale entzündungshemmende Medikamente die lokale Entzündung.

Die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff ist eine klinische Entscheidung; wir müssen die Art des Bruchs, einen partiellen oder vollständigen Bruch, sowie den Schmerzzustand des Patienten berücksichtigen. Es ist erwiesen, dass bei leichter Schwäche (mehr als 3 von 5) eine konservative Therapie erprobt werden sollte, bevor ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird, da die Dauer der Symptome vor der Operation keinen Einfluss auf die postoperative motorische Genesung hat.

In Logans Fall hat er eine chemische Radikulitis mit leichter Muskelschwäche. Seine Kernspintomographie, die eine Bandscheibenextrusion zeigt, und seine Schmerzen, die von selbst verschwanden, stützen diese Diagnose. Eine ESI kann die lokale Entzündung reduzieren, was letztendlich zum Abklingen seiner chemischen Radikulitis führt.

In unserem heutigen Umfeld der kostenbewussten Medizin müssen wir die Kosten der Leistungen, die wir unseren Patienten anbieten, berücksichtigen. Eine direkte Kostenanalyse spricht bei diesem Patienten für konservative, nicht-chirurgische Behandlungen, einschließlich ESI, Physiotherapie und möglicherweise orale Medikamente.

Scheibenextrusionen bessern sich oft von selbst, Logans Fall ist also nicht ungewöhnlich. Ein Versuch mit ESI hat eine bessere Chance, die kurzfristigen Ergebnisse zu verbessern, als die langfristigen Ergebnisse zu verschlechtern. Darüber hinaus sprechen Logans andere Faktoren für eine konservative Therapie: das junge Alter, die neuen Symptome, die leichte Muskelschwäche und die begrenzte Anzahl der betroffenen Muskeln sprechen für eine gute Prognose ohne chirurgischen Eingriff.

Wenn wir diesen Patienten behandeln würden, würden wir Logans Schwäche genau beobachten und ihn für eine ESI vorsehen. Zu diesem Zeitpunkt können wir Logans neurologische Funktion gut beobachten, und wenn in den folgenden 4-6 Wochen keine Rückkehr der Kraft oder sogar ein Fortschreiten der Schwäche zu verzeichnen ist, würden wir eine Operation in Betracht ziehen.

Die Behandlung von Logans Zustand kann recht kontrovers sein. Obwohl seine Muskelschwäche dem Untersucher manchmal trivial erscheinen mag, kann sie bei aktiven Patienten negative Auswirkungen auf die Funktion und das Selbstbild haben. Bandscheibenvorfälle im Lendenbereich, eines der häufigsten Probleme, mit denen Ärzte konfrontiert werden, können zu Rückenschmerzen und anderen Symptomen wie Schmerzen in den unteren Extremitäten, Taubheitsgefühlen und Schwäche führen.

Die Behandlungsempfehlungen für einen Patienten mit einem Bandscheibenvorfall basieren auf der anfänglichen körperlichen Untersuchung sowie auf MRT-Bildern. Zu den therapeutischen Optionen gehören Physiotherapie, EPI, orale steroidale und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und eine Operation. Obwohl Bandscheibenvorfälle in der Lendenwirbelsäule häufig sind, gibt es keinen Standard für den Zeitpunkt und die Reihenfolge dieser therapeutischen Optionen.

Logan ist ein junger, aktiver Mann mit Radikulopathie. Er ist nicht in der Lage, die Ferse mit einem Bein anzuheben, und seine MRT-Untersuchung zeigt einen extrudierten Bandscheibenvorfall mit Kompression der S1-Nervenwurzel. Patienten mit Muskelschwäche stellen eindeutig ein größeres Behandlungsproblem dar als Patienten, die nur Schmerzen haben. Logan hat in der Tat keine Schmerzen mehr. Bei der Behandlung von Patienten mit Bandscheibenvorfall und Radikulopathie können die Behandlungsziele unterschiedlich sein. Die Erwartungen des Patienten, sein Alter und sein Aktivitätsniveau spielen bei der vorgeschlagenen Therapie eine Rolle.

Obwohl die meisten Patienten mit Bandscheibenvorfällen zunächst nicht chirurgisch behandelt werden sollten, kann bei ausgewählten Patienten ein früher chirurgischer Eingriff angezeigt sein. Ich bin der Meinung, dass in Logans Fall eine minimalinvasive Mikrodiskektomie die beste Behandlung wäre.

Es gibt erhebliche Unterschiede bei den Diskektomieraten. Der Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) untersuchte die Wirksamkeit einer Operation bei Patienten mit Lendenbandscheibenvorfall. Die in Frage kommenden Patienten wurden entweder der chirurgischen oder der nicht-chirurgischen Behandlungsgruppe zugewiesen; die Patienten konnten jedoch zwischen den Gruppen wechseln. Sowohl die Patienten in der nicht-chirurgischen als auch in der chirurgischen Gruppe erzielten innerhalb von 2 Jahren erhebliche Verbesserungen. Eine Nachuntersuchung der Patienten nach 4 Jahren ergab, dass diejenigen, die sich einer Operation unterzogen, eine größere Verbesserung erzielten als die Patienten, die sich keiner Operation unterzogen.

In unserem Szenario hat Logan eine Muskelschwäche, die durch einen extrudierten Bandscheibenvorfall verursacht wurde. In der Literatur gibt es nur wenige Studien, die sich speziell mit dem Zeitpunkt der Operation bei solchen Patienten befassen. In Studien wurde die Wiederherstellung der motorischen Funktion nach einer Mikrodiskektomie untersucht.
Insgesamt erholte sich die Muskelkraft bei 84 % der Patienten mit leichter Muskelschwäche und bei 61 % mit schwerer Muskelschwäche vollständig. Was den Zeitpunkt der Operation betrifft, so erholten sich alle Patienten mit schwerem Defizit, die innerhalb eines Monats nach Auftreten der Schwäche operiert wurden, vollständig, während bei denjenigen, die erst nach 70 Tagen operiert wurden, die meisten eine unvollständige Erholung der Muskelkraft aufwiesen. Dieses Ergebnis spricht für eine frühzeitige Operation bei Patienten mit schwerem Defizit.

Eine Untersuchung von Patienten mit Muskelschwäche, die sich einer Operation unterzogen, zeigte eine signifikante Verbesserung der Kraft. Die maximale Erholung trat bei den meisten Patienten innerhalb von 6 Wochen ein.

Bei der Beurteilung von Patienten mit Radikulopathie und Muskelschwäche berücksichtige ich mehrere Faktoren. Natürlich müssen der Grad der Schwäche sowie ihre funktionellen Auswirkungen auf Logan abgewogen werden. Man kann davon ausgehen, dass Logan ein gut funktionierender junger Mann ist, der selbst eine leichte Restmuskelschwäche und einen Verlust der Reflexe als unbefriedigend empfinden würde. Bei einem solchen Patienten würde ich eher zu einer früheren als zu einer späteren Operation raten, um die Nervenwurzel zu dekomprimieren.

Ein weiterer Faktor sind die MRT-Befunde. Bei Patienten mit einem Bandscheibenvorfall oder einem extrudierten Fragment, das eine erhebliche Kompression der Nervenwurzel verursacht, würde ich eher zu einer frühen Operation tendieren. Bei Patienten mit kleineren Vorfällen oder weniger offensichtlicher Nervenwurzelkompression würde ich mich zunächst mit nicht-chirurgischen Maßnahmen wohler fühlen.

Ein weiterer Faktor, der in Logans Fall für eine Operation spricht, ist die sichere und minimal-invasive Art der modernen Mikrodiskektomie. Dieser Eingriff wird ambulant durchgeführt, und die meisten Patienten können innerhalb einer Woche wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehren. Die Rezidivrate ist niedrig und liegt im Allgemeinen im Bereich von 3 bis 5 %, und die Komplikationsrate ist äußerst akzeptabel.

Es ist klar, dass die Behandlung eines Patienten mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall auf seine klinische Situation und ein klares Ziel abgestimmt werden muss. Für Logan wäre das Ziel eine Verbesserung seiner motorischen Fähigkeiten, um eine dauerhafte Behinderung zu verhindern. Daher würde ich eher eine frühzeitige Mikrodekektomie als eine nicht-chirurgische Behandlung empfehlen, um seine Chancen auf eine vollständige Genesung zu maximieren. Bei einer frühzeitigen Dekompression hätte die Nervenwurzel die Möglichkeit zu heilen, und die anschließende Behandlung, z. B. eine physikalische Therapie, hätte bessere Erfolgsaussichten, seine Kraft wiederzuerlangen. Letztendlich müssten die Entscheidung die beteiligten Ärzte und Logan gemeinsam treffen und sich über die Behandlungsziele im Klaren sein.

Schlüsselwörter

Komprimierter Nerv: Dieser Zustand wird auch als eingeklemmter Nerv bezeichnet und entsteht, wenn eine Bandscheibe schwächelt oder reißt und Druck auf einen Spinalnerv ausübt.

Motorische Funktion: Die Fähigkeit der Nerven, sensorische und motorische Impulse an den Körper weiterzuleiten.

Radikulitis: Terminologie zur Beschreibung der neurologischen Symptome, die auftreten, wenn ein Nerv eingeklemmt, zusammengedrückt, gereizt oder entzündet ist.

Radikulopathie: Eine Reihe von Erkrankungen, bei denen ein oder mehrere Nerven nicht richtig funktionieren, was zu Schmerzen, Schwäche, Taubheit oder Schwierigkeiten bei der Kontrolle bestimmter Muskeln führt.

Rückgratnerv: Ein Nerv, der motorische, sensorische und autonome Signale zwischen dem Rückenmark und dem Körper leitet. Es gibt 31 Paare von Spinalnerven, einen auf jeder Seite der Wirbelsäule.

Wirbelkörper: Die Knochen, aus denen die Wirbelsäule besteht. Zwischen jedem Wirbel liegt eine Bandscheibe.