EINLEITUNG
Die Dialysedosis beeinflusst das Überleben von Hämodialysepatienten1,2 und gilt als Hauptursache für die Sterblichkeit von US-Patienten im Vergleich zu Europa oder Japan.3 Sie war ein guter Marker für eine adäquate Dialyse,4 nicht nur als isolierter Faktor, da sie unter anderem auch die Anämiekorrektur,5 den Ernährungsstatus6 und die Kontrolle des Blutdrucks7 beeinflusst.
Einer multizentrischen amerikanischen Studie zufolge lagen die aktuellen Dosisempfehlungen bei Kt/V > 1,3 und der Harnstoffreduktionsrate (URR) > 70 %.1 Diese Werte wurden von den wichtigsten internationalen (K-DOQI8 und europäischen Leitfäden9) und nationalen Richtlinien unterstützt.10
Durch die Verwendung von Biosensoren, die in einigen Dialysemonitoren eingebaut sind, kann die effektive ionische Dialysierleistung mit der heutigen Technologie gemessen werden. Dies entspricht der Harnstoff-Clearance, die, multipliziert mit der Dauer der Sitzung, den Kt-Wert ergibt.11
Lowrie et al.12 schlugen 1999 Kt als Marker für die Dialysedosis und als Mortalitätsindikator vor und empfahlen einen Mindest-Kt-Wert von 40-45 l für Frauen und 45-50 l für Männer. In einer Studie mit 3.009 Patienten13 beobachteten sie bei der Einteilung der Patienten in Quintile entsprechend ihrer Harnstoffreduktionsrate (URR) eine J-förmige Überlebenskurve. Bei Verwendung von Kt war die Kurve absteigend, d. h. ein größerer Kt korreliert mit einem längeren Überleben. In einer späteren Studie14 konnten dieselben Autoren verschiedene Werte der erforderlichen Kt mit der Körperfläche korrelieren, wobei sie anthropometrische Unterschiede zwischen Probanden desselben Geschlechts berücksichtigten. Diese Ergebnisse wurden in einer weiteren Studie validiert.15 Einer der Vorteile von Kt als Marker für die Dialysedosis war die Möglichkeit, Kt in Echtzeit bei jeder Dialysesitzung zu bestimmen, da es sich um ein spezifisches Maß für die Dialysedosis handelte, das nicht vom Verteilungsvolumen beeinflusst wurde und daher unabhängig von der Unterernährung war, die bei einem hohen Prozentsatz der Hämodialysepatienten auftritt.16
Kürzlich identifizierten Maduell et al.17 den Kt-Wert für die Körperoberfläche (BSA) als einen anspruchsvolleren Parameter als Kt/V und das Harnstoff-Reduktions-Verhältnis (URR), um eine angemessene Dialysedosis festzulegen, da 100 % ihrer Stichprobe die Kriterien für eine gute Dialyse in Bezug auf Kt/V und URR einhielten, während 31 % der Studienpopulation keinen optimalen Kt-Wert nach Geschlecht und nur 43 % bei Anpassung an die Körperoberfläche (BSA) erreichten. Diese Daten stimmen mit unseren Ergebnissen18 in Bezug auf Kt nach Geschlecht überein.
Die Qualitätsrichtlinien der spanischen Gesellschaft für Nephrologie (SEN)19 empfehlen, dass > 80 % der Patienten Kt/V-Werte > 1,3 als Standardregel für die Qualität erreichen. Alcoy20 und seine Gruppe sind der Ansicht, dass dieser Wert 85 % betragen sollte.
Ziel dieser Studie war es, die Möglichkeit zu ermitteln, die strengsten Qualitätsstandards für eine angemessene Hämodialyse (> 85 % der Patienten) einzuhalten, indem Kt als Maß für die Dialysedosis verwendet wird.
MATERIAL UND METHODEN
Es handelte sich um eine prospektive Studie, die in einer Population durchgeführt wurde, die sich in unserem Gesundheitsbereich einer Hämodialyse unterzieht. Die Kriterien für die Aufnahme waren: CKD-Patienten, die sich in unserem Gesundheitsgebiet einer Hämodialysebehandlung unterzogen, 18 Jahre oder älter waren und eine Einverständniserklärung unterschrieben hatten. Ausschlusskriterien waren: Hämodialyse seit weniger als einem Monat und Vorhandensein eines temporären Katheters.
Kt wurde bei allen in die Studie aufgenommenen Patienten durch Ionendialyse (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) in drei aufeinanderfolgenden Sitzungen in der zweiten Woche des Monats gemessen, und zwar nach 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 und 14 Monaten. Die Art der Hämodialyse, die Dauer der Hämodialyse, der Dialysator und der Blutfluss wurden bei allen Patienten bestimmt, um den Ziel-Kt zu erreichen (von 0-14 Monaten je nach Geschlecht und ab Monat 4 bis zum Ende angepasst an den BSA).
Alle Hämodialysesitzungen wurden mit einem Helixone®-Dialysator mit einer Fläche von 1,3 bis 1,6m2 durchgeführt. Die primären Variablen der Studie waren die Kt (Durchschnitt von 3 aufeinanderfolgenden Dialysesitzungen) und der Prozentsatz der Patienten, die eine optimale Kt erreichten, aufgeschlüsselt nach Geschlecht (0-14 Monate) und Körperoberfläche (BSA) (4-14 Monate). Basierend auf den Kt-Ergebnissen nach Geschlecht wurde diese als optimal angesehen, wenn sie > 50 Liter bei Männern und > 45 Liter bei Frauen betrug. Der BSA Kt wurde als optimal angesehen, wenn er > den in den Referenztabellen festgelegten Werten entsprach.14
Die sekundären Variablen waren demografische (Alter, Geschlecht, Dauer und Ätiologie des terminalen Nierenversagens) und dialysebezogene Variablen: Gefäßzugang (native arteriovenöse Fistel, prothetische arteriovenöse Fistel oder permanenter tunnelisierter Katheter), Art der Hämodialyse (konventionelle und Online-Hämodiafiltration), Dialysator, effektive Zeit und effektiver Fluss (gemessen mit einem 5008-Monitor von Fresenius Medical Care). Die statistische Analyse wurde mit dem Statistikprogramm SPSS 13.0 für Windows durchgeführt. Quantitative Variablen wurden als Mittelwert, Standardabweichung und Spanne angegeben. Qualitative Variablen wurden als Häufigkeit und Prozentsatz ausgedrückt. Der Vergleich der Hypothesen für die quantitativen Variablen wurde mit dem Student’s t-Test und der Varianzanalyse (ANOVA) durchgeführt; für die qualitativen Variablen wurde der Chi-Quadrat-Test von Pearson verwendet. A p
ERGEBNISSE
Tabelle 1 zeigt die Merkmale der Probanden in dieser Studie, ohne signifikante Unterschiede.
Während der gesamten Studie fanden wir deutliche Unterschiede sowohl in der Kt (p
Im vierten Monat, als wir die Kt-Daten um die Körperfläche bereinigten, gab es eine signifikante Verringerung (p
Tabelle 3 zeigt, dass der Prozentsatz der Patienten in OLHDF während der gesamten Studie signifikant zunahm (p 2 (p
Wie bei den Ergebnissen in der Untergruppe der Patienten mit einem tunnelisierten Katheter (p = 0.001) stieg der Prozentsatz der Patienten mit einem optimalen Kt signifikant an (36,4 und 61,1 % bei Studienbeginn bzw. am Ende der Studie). Während des Nachbeobachtungszeitraums stieg der Prozentsatz der Patienten mit OLHDF um 33,3 % und die Rate der Verwendung von Dialysatoren mit einer größeren Fläche stieg um 52,4 %, ohne dass es Unterschiede hinsichtlich der effektiven Zeit und des effektiven Blutflusses gab.
DISKUSSION
In dieser Studie untersuchen wir die Möglichkeit, Kt als Qualitätsindikator für die Dialyse zu verwenden, einen sehr anspruchsvollen17 Marker, der mit den ehrgeizigsten Qualitätsstandards verglichen wird.20,21 Viele Studien, die die ionische Dialyse verwendet haben, bestimmen auch Kt/V und haben eine gute Korrelation sowohl für die Hämodialyse22,23 als auch für die Hämodiafiltration erhalten,24 obwohl sie in der Regel den analytischen Kt/V-Wert unterschätzen, der mit der Daugirdas-Formel der zweiten Generation berechnet wurde. Generation der Daugirdas-Formel berechnet wurde. Die V-Werte waren nicht präzise, unabhängig davon, ob sie mit anthropometrischen Formeln oder über Impedanz bestimmt wurden.25
Es gab eine Diskrepanz zwischen den verschiedenen Methoden zur Berechnung der Dialysedosis. So erhielten 100 % der Patienten in der Serie von Maduell et al.17 unter Verwendung der Harnstoff-Reduktionsrate (URR) und Kt/V eine angemessene Dialysedosis, während auf der Grundlage von Kt mehr als ein Drittel der Stichprobe unterdialysiert war. Ähnliche Daten wurden von unserer Gruppe (8 % mit niedrigem Kt/V, 44 % nach Kt18) und den Ausgangsergebnissen dieser Studie (7 bzw. 42 %) gemeldet. Außerdem bestand bei der Verwendung von Kt/V als Wert zur Bestimmung der Angemessenheit das Risiko, eine Subdialyse nicht zu erkennen, was sich angesichts des von einigen Autoren festgestellten Zusammenhangs zwischen dem Defizit an Litern Kt und dem relativen Sterberisiko negativ auf das Überleben der Patienten auswirken könnte. Die Sterblichkeit stieg bei Patienten mit 4-7 Litern um 10 %, bei Patienten mit 7-11 Litern um 25 % und bei Patienten > 11 Litern um 30 %.15
Nach den Ergebnissen unserer Studie war die optimale Kt, die auf der Grundlage der Körperfläche gemessen wurde, anspruchsvoller als diejenige, die auf dem Geschlecht basiert. So wurde das Ziel im vierten Monat zu fast 85 % erreicht, was das Geschlecht anbelangt, mit einem Abstieg von 17 % je nach BSA. Diese Daten stimmen mit denen von Maduell et al.17 überein, bei denen der Prozentsatz der Patienten mit optimalem Kt nur um 12 % abnahm. Daher haben wir ab diesem Monat bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit Kt nach BSA verwendet. Diese Unterschiede zwischen den beiden verschiedenen Arten der Klassifizierung von Kt können jedoch auf anthropometrische Unterschiede zwischen Personen jeden Geschlechts oder auf Unterschiede zwischen der Studienpopulation und der Referenzpopulation zurückzuführen sein.14
Sowohl der SEN-Leitfaden für Hämodialysezentren19 als auch der Vorschlag für Indikatoren der SEN Quality Management Group26 verwenden Kt/V als Indikator für die Angemessenheit der Hämodialyse, gemessen mit der Daugirdas-Gleichung der zweiten Generation, und empfehlen einen Wert von mehr als 1,3 bei mindestens 80 % der Patienten. In jüngster Zeit wird in einigen Studien vorgeschlagen, den Referenzstandard auf 8520 und 88 % zu erhöhen.21 Die Einhaltung dieses Indikators ist jedoch nicht einfach. Die Ergebnisse der DOPPS-Studie in Spanien27 zeigten, dass bei 36 % der Patienten eine Subdialyse auftrat. In der von Del Pozo et al.20 durchgeführten Studie wurden bei 6 von 11 Bestimmungen 85 % nicht erreicht, bei 3 von ihnen blieben die Werte unter 80 %. In diesem Fall argumentieren die Autoren, dass eine der Ursachen dafür zufällige Patienten waren, und schlagen vor, dass der Kt/V-Indikator bei Patienten erst dann gemessen werden sollte, wenn sie mehr als 3-4 Monate in der Dialyse waren.
Jüngste Ergebnisse der multizentrischen Studie zur Bestimmung von SEN-Qualitätsindikatoren für das letzte Quartal 2007,21 und auch die im Jahresbericht 2007 des ESRD Clinical Performance Measures Project in den USA veröffentlichten Daten,28 mit einer Stichprobe von mehr als 8.400 Patienten im letzten Quartal 2006, zeigten jedoch bessere Ergebnisse mit einer Compliance von 88.1 bzw. 90 %; Ergebnisse, die in der spanischen Studie von 2008 mit einem Prozentsatz von Patienten, die die Zielvorgaben einhielten, von über 90 % bestätigt wurden.29
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass es möglich war, diese Anforderung einer angemessenen Hämodialyse und Dialysedosis unter Verwendung von Kt zu erfüllen, mit den oben genannten Vorteilen. So wiesen ab dem 4. Monat und bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit mehr als 85% unserer Hämodialysepatienten eine optimale Kt nach BSA auf, unabhängig von der Dauer der Hämodialyse. Um dies zu erreichen, mussten die Indikationen für die Dialyse für jeden Patienten individuell angepasst werden, insbesondere im Hinblick auf die Faktoren, die eindeutig als Schlüsselelemente für die Dialysedosis identifiziert wurden,30 wie Blutfluss, effektive Dialysezeit, Dialysator und Hämodialysetechnik. Eine geringfügige Erhöhung von Qb (34,14 ml/min), der Dauer jeder Sitzung (8,04 Minuten), der Fläche des Dialysators (bei 24,1 % der Patienten) und der OLHDF als vorgeschriebenes Verfahren (bei 56,8 % der Patienten) reichten aus, um einen optimalen Ziel-Kt-Wert zu erreichen und zu halten. Der Prozentsatz der Optimierung vom Ausgangswert bis zum Ende der Nachbeobachtung betrug für Kt 30,2 %, während er für Kt/V 4,1 % betrug.
Europäische Leitlinien9 empfehlen Dialysesitzungen von 4 Stunden Dauer mit einer Häufigkeit von 3 Sitzungen pro Woche; bei Patienten mit signifikanter Restnierenfunktion und geringem Körpergewicht ohne Anzeichen von Unterernährung können jedoch auch etwas kürzere Sitzungen akzeptiert werden. Obwohl nur 3 % der Patienten bei Studienbeginn und 2,2 % am Ende der Studie Sitzungen von weniger als 240 Minuten Dauer verordnet bekamen, wurde die effektive Dauer der Sitzungen mit modernen Dialysemonitoren, die die Dialyse für die Durchführung der entsprechenden Messungen unterbrechen und auch über Alarme verfügen, in der Regel reduziert. Dies sollte bei der Verschreibung der Dialyse berücksichtigt werden.
Die Hämodialyse mit einem zentralen Venenkatheter ist im Vergleich zur Verwendung einer arteriovenösen Fistel etwas weniger effizient, so dass es in vielen Fällen notwendig war, die Dauer der Sitzung zu verlängern.31 Bei ausreichendem Blutfluss war es jedoch möglich, das gewünschte Ziel auch mit OLHDF zu erreichen.32 In jedem Fall und trotz der Bemühungen um eine optimale Dialyse hatten Patienten mit einem getunnelten Katheter in unserer Studie schlechtere Ergebnisse als die Gesamtbevölkerung und erreichten eine optimale Kt von 36,4 % zu Beginn und 61,1 % am Ende der Studie. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Kt zwar als ein ebenso anspruchsvoller Marker für die Dialysedosis wie Kt/V angesehen wurde, seine Messung als Qualitätsindikator jedoch den höchsten Standards entspricht, die eine gute Hämodialysebehandlung gewährleisten. Es war notwendig, Studien durchzuführen, um den optimalen Kt-Wert in Abhängigkeit von der Körperfläche zu bestimmen und diesen an die Merkmale unserer Bevölkerung anzupassen.
Tabelle 1. Grundlegende und demographische Merkmale der Stichprobe
Tabelle 2. Ergebnisse der Anpassung der Dialysedosen
Tabelle 3. Entwicklung des effektiven Blutflusses, der effektiven Zeit pro Sitzung, des Prozentsatzes der Patienten je nach Dialysator und des Prozentsatzes der Patienten je nach Dialysetechnik