Abstract
Männlicher Brustkrebs (MBC) ist eine seltene Erkrankung und macht weniger als 1 % aller Brustkrebsfälle aus. Obwohl sich das MBC meist mit einer tastbaren Masse präsentiert, kann das Nichterkennen der Bedeutung anderer Symptome zu einer Verzögerung der Diagnose führen. Ausfluss aus der Brustwarze (ND) ist ein seltenes Symptom bei Männern, kann aber ein Hinweis auf eine bösartige Erkrankung sein. Wir stellen zwei Fälle von (MBC) vor, die mit ND auftraten, und betonen die Bedeutung dieses klinischen Zeichens für den Verdacht auf ein zugrunde liegendes Malignom und die Möglichkeit einer frühzeitigen Diagnose. Wir diskutieren auch die klinische Bedeutung von ND bei Männern in Bezug auf die aktuelle Literatur.
1. Einleitung
Männlicher Brustkrebs (MBC) ist eine seltene Erkrankung, die weniger als 1% aller Brustkrebsfälle ausmacht. In zentralafrikanischen Ländern ist der Anteil der MBC-Fälle wesentlich höher, aber die Gründe für diese geografischen Unterschiede sind unklar. Die Inzidenz von Brustkrebs sowohl bei Männern als auch bei Frauen scheint zu steigen. Dieser Trend könnte einfach auf die steigende Lebenserwartung zurückzuführen sein, aber es gibt wahrscheinlich auch andere Erklärungen. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose von MBC liegt bei 68 Jahren und damit höher als das typische Alter für weiblichen Brustkrebs, das im Durchschnitt 58 Jahre beträgt. Darüber hinaus weist MBC eine unimodale Altersverteilung auf, im Gegensatz zu weiblichem Brustkrebs, der eine bimodale Spitze im Alter von 52 und 71 Jahren aufweist. Dies ist nicht unbedingt auf eine biologische Ursache zurückzuführen, sondern hängt wahrscheinlich mit dem Beginn des Brustscreenings bei Frauen im Alter von 50 Jahren zusammen.
Die Literatur über MBC ist aufgrund ihrer Seltenheit begrenzt, und die Behandlung basiert weitgehend auf Daten über weiblichen Brustkrebs. MBC ist jedoch nicht genau dasselbe wie weiblicher Brustkrebs. Obwohl sich die meisten Fälle als tastbare Masse präsentieren, ist es wichtig, auf andere Anzeichen und Symptome von MBC zu achten, damit die Krankheit möglicherweise in einem früheren Stadium erkannt werden kann, was für die Patientin einen Überlebensvorteil bedeutet. Ein solches Anzeichen für einen zugrunde liegenden MBC ist Ausfluss aus der Brustwarze (ND). In der aktuellen Literatur finden sich jedoch nur sehr wenige Daten über ND bei Männern. Wir stellen zwei Fälle von MBC mit ND vor und diskutieren die klinische Bedeutung dieses Zeichens bei Männern.
2. Fallbericht
(1) Ein gesunder 87-jähriger Mann stellte sich mit einer dreimonatigen Anamnese von spontanem, klarem, linksseitigem ND vor. Es gab eine signifikante Familienanamnese von Brustkrebs bei einer Tante mütterlicherseits, und bei zwei Schwestern wurde Anfang der 60er Jahre Brustkrebs diagnostiziert. Bei der Untersuchung fand sich eine feste, 2 cm große Masse im oberen äußeren Quadranten der linken Brust. Es gab keine Hautulzerationen oder Verknotungen, keine Brustwarzenretraktion und keine vergrößerten axillären Lymphknoten. Der Ausfluss kam aus der Mitte der Brustwarze, und es war klinisch nicht möglich zu sagen, ob es sich um einen uniduktalen Ausfluss handelte. Der Ausfluss wurde zur Zytologie geschickt, und es wurde auch eine Kernbiopsie der Masse durchgeführt. Die ND-Zytologie war ergebnislos, da keine Epithelzellen nachweisbar waren, aber die Kernbiopsie des Knotens ergab das Vorhandensein eines invasiven Adenokarzinoms.
Nach einer Beratung unterzog sich die Patientin einer Mastektomie und einer axillären Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB). Die Histologie ergab ein invasives papilläres Karzinom vom Grad 2 mit einer maximalen Größe von 19 mm und klaren Rändern. Es wurde keine lymphatische Invasion festgestellt, und die eine SLNB war negativ für einen metastatischen Tumor. Die Immunhistochemie zeigte, dass der Tumor stark Östrogenrezeptor-(ER)-positiv war und keine HER2-Überamplifikation aufwies. Der Patient erholte sich postoperativ gut und erhielt eine adjuvante endokrine Behandlung mit Tamoxifen. Aufgrund seiner ausgeprägten Familienanamnese wurde ihm eine genetische Beratung angeboten, die er jedoch ablehnte und der es 2 Jahre nach der Operation gut ging.
(2) Ein 77-jähriger Mann stellte sich mit blutiger ND und einem Knoten in der linken Brust seit 6 Wochen vor. Er hatte kein Trauma in der Anamnese und keine nennenswerte Familienanamnese. Bei der Untersuchung zeigte sich eine strangförmige Masse unterhalb des Warzenhofs, die sich in den oberen äußeren Quadranten der linken Brust erstreckte, ohne Haut- oder Brustwarzenanomalien. Die Patientin unterzog sich einer Mammographie und einer Ultraschalluntersuchung, die beide den Verdacht auf einen bösartigen Tumor ergaben. Die ND-Zytologie ergab atypische Epithelzellen. Die Kernbiopsie der Masse ergab das Vorhandensein eines invasiven Adenokarzinoms. Die Patientin wurde mit einer Mastektomie und SLNB behandelt. Die Histologie ergab ein invasives duktales Karzinom des Grades 2 mit klaren Rändern und ohne Lymphgefäßinvasion. Bei der SLNB wurde ein einzelner Knoten entnommen, der negativ auf ein metastasierendes Karzinom war. Die Immunhistochemie ergab, dass der Tumor ER-positiv war. Er erhielt eine adjuvante Tamoxifen-Behandlung und war 4 Jahre nach der Operation wohlauf.
3. Diskussion
MBC wird häufig in einem späteren Stadium diagnostiziert als bei Frauen, wobei mehr als 40 % der Männer ein Stadium III oder IV der Erkrankung aufweisen. Veröffentlichte Serien berichten auch durchweg über lange mediane Zeitabstände zwischen dem Auftreten von Symptomen und der Diagnose von MBC. Eine längere Dauer der Symptome und ein fortgeschrittenes Stadium bei der Diagnosestellung sind wichtig, da sie mit einer geringeren Überlebensrate korrelieren. Verzögerungen bei der Diagnose von MBC sind wahrscheinlich auf ein mangelndes Bewusstsein für das Risiko von MBC und die Anzeichen und Symptome zurückzuführen, die auf eine zugrunde liegende bösartige Erkrankung hinweisen können. Obwohl sich MBC bei 75 % der Patientinnen typischerweise als schmerzloser, fester, retroareolärer Knoten in der Brust präsentiert, ist es wichtig, die anderen, weniger offensichtlichen Anzeichen und Symptome von MBC zu erkennen, einschließlich Brustwarzenretraktion, Ulzeration, Paget-Krankheit der Brustwarze, axilläre Lymphadenopathie, Brustschmerzen und ND .
ND allein ist eine seltene Beschwerde bei Männern, und die veröffentlichten Daten sind begrenzt. Morrogh und King vom Memorial Sloane Kettering Centre, New York, stellen die einzige signifikante Serie von MBC-Patientinnen vor, die mit ND auftraten. Sie fanden heraus, dass von den 430 Patienten, die sich über einen Zeitraum von 10 Jahren mit ND in ihrer Einrichtung vorstellten, nur 3 % Männer waren. Bei 57 % dieser Männer, die sich mit ND vorstellten, lag jedoch eine bösartige Erkrankung zugrunde. Dies steht im Gegensatz zur weiblichen Bevölkerung, bei der nur 16 % der Patienten mit ND ein bösartiges Grundleiden aufwiesen. Andere kleinere Studien, die das Vorhandensein einer ND in Verbindung mit einer tastbaren Masse untersuchten, ergaben Krebsraten zwischen 15 und 75 %. Obwohl die ND in der männlichen Brust selten ist, sollte sie aufgrund der starken Assoziation mit einem bösartigen Tumor eingehend untersucht werden.
Morrogh und King stellten außerdem fest, dass Männer mit ND im Vergleich zu Männern mit einer tastbaren Masse deutlich später vorgestellt werden. Das mittlere Zeitintervall zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose betrug 16 Wochen bei Patienten mit ND und 3 Wochen bei denen mit einer tastbaren Masse, was die Möglichkeit aufkommen lässt, dass sich diese Gruppe, wenn sie die Bedeutung der ND erkannt hätte, früher vorgestellt hätte.
Bei einem Mann, der sich mit ND vorstellt, folgt der diagnostische Weg den gleichen Prinzipien wie bei Brustkrebs bei Frauen, die auf einer dreifachen Beurteilung beruhen. Der klinische Verdacht auf Malignität wird durch eine klinische Untersuchung bestätigt. Etwa die Hälfte der Männer, die primär über eine ND klagen, haben eine tastbare Masse in der Brust. Zusätzliche Untersuchungen wie Mammographie und gezielter Ultraschall können bei der Diagnose helfen. Die endgültige Diagnose hängt jedoch von der pathologischen Beurteilung ab, entweder durch Zytologie der Brustwarzenflüssigkeit, Feinnadelaspirationszytologie oder Kernbiopsie einer Masse.
Die Verwendung der Zytologie der Brustwarzenflüssigkeit zur Unterscheidung zwischen Patientinnen mit Krebs und solchen mit einer gutartigen ND ist Gegenstand einer anhaltenden Debatte. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass eine zytologische Untersuchung der ND nur dann sinnvoll ist, wenn sie positiv ausfällt, und eine falsch-negative Rate für Krebs von bis zu 50 % aufweisen kann. Bei unseren beiden Patienten wurde eine ND-Zytologie durchgeführt, wobei bei einem der beiden Patienten verdächtige bösartige Epithelzellen festgestellt wurden. Obwohl es Fallberichte gibt, in denen die Diagnose von MBC allein auf der Grundlage der Brustwarzenzytologie beschrieben wird, ist der allgemeine klinische Nutzen dieser Untersuchung fraglich.
Obwohl ein hoher Anteil der männlichen Patienten mit ND ein zugrunde liegendes Malignom aufweist, haben etwa 43 % eine gutartige Ursache für ihre ND. In der Literatur sind eine Reihe gutartiger Ursachen für die ND bei Männern beschrieben worden. Bei der Duktus-Ektasie handelt es sich um eine gutartige Erweiterung und Verkürzung der Milchgänge innerhalb von 3 cm um die Brustwarze. Sie ist eine häufige Ursache für ND bei Frauen, die mit zunehmendem Alter häufiger auftritt, aber bei der männlichen Brust selten ist. Tedeschi und McCarthy berichteten 1974 über den ersten Fall bei einem Mann, seither wurde in der Literatur nur noch über eine Handvoll Fälle berichtet. Kürzlich wurde bei einem Mann eine Duktus-Ektasie in Verbindung mit einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus und der Bechet-Krankheit festgestellt, was auf einen möglichen Immunmechanismus hindeutet, der dafür verantwortlich ist. Papillome sind durch die Bildung von epithelialen Wedeln gekennzeichnet, die sowohl eine luminale Epithel- als auch eine äußere myoepitheliale Zellschicht aufweisen, die von einem fibrovaskulären Kern getragen werden. Die epitheliale Komponente kann ein Spektrum morphologischer Veränderungen aufweisen, das von Metaplasie über Hyperplasie bis hin zu atypischer intraduktaler Hyperplasie und In-situ-Karzinom reicht. Papillome sind in der weiblichen Bevölkerung ebenfalls häufig und die häufigste Ursache für blutige ND, aber nur eine Handvoll Fälle, die bei Männern auftreten, sind in der Literatur beschrieben worden. In jüngster Zeit wurde über zwei Fälle von intrazystischen Papillomen berichtet, die bei Männern, die wegen Schizophrenie und erhöhter Prolaktinwerte langfristig mit Phenothiazin behandelt wurden, eine ND verursachten. Zu den anderen, selteneren Ursachen für gutartige ND bei Männern gehören fibrozystische Veränderungen, Gynäkomastie und verschiedene Arten von Hautanhangsgebilden, die im Brustgewebe entstehen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ND bei Männern selten ist, aber wenn sie auftritt, ist die Wahrscheinlichkeit eines zugrunde liegenden Malignoms hoch. Da es keine Screening-Mammographie gibt, sind wir auf das Vorhandensein klinischer Symptome angewiesen, um MBC zu erkennen. Die Prognose wird weitgehend durch das Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose bestimmt; daher kann jede Verzögerung bei der Präsentation oder Diagnose die Überlebensrate verringern. Durch das Erkennen subtiler klinischer Merkmale im Frühstadium der Erkrankung, wie z. B. ND, besteht möglicherweise die Möglichkeit, die Überlebenschancen männlicher Patienten zu verbessern. Das Bewusstsein für die Bedeutung der ND als wichtiges Symptom bei Männern muss daher bei Ärzten und Patienten gleichermaßen geschärft werden.