(Managing Dawn Phenomenon with Basal Insulin is excerpted from Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin von Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Die Leber ist ein faszinierendes Organ. Sie macht ungefähr hundert verschiedene Dinge. Eine ihrer Hauptfunktionen ist die Speicherung von Glukose (in einer dichten, kompakten Form, die „Glykogen“ genannt wird) und deren kontinuierliche Abgabe an den Blutkreislauf, um die lebenswichtigen Organe und Gewebe unseres Körpers mit einer konstanten Brennstoffquelle zu versorgen. Das hält das Herz am Schlagen, das Gehirn am Denken, die Lunge am Atmen und das Verdauungssystem am Verdauen, und zwar so ziemlich die ganze Zeit.
Um den ständigen Vorrat an Glukose aus der Leber in die Körperzellen zu leiten, schüttet die Bauchspeicheldrüse normalerweise alle paar Minuten eine kleine Menge Insulin in den Blutkreislauf aus. Dies wird als Basalinsulin bezeichnet. Das Basalinsulin sorgt nicht nur für eine konstante Energiequelle für die Körperzellen, sondern verhindert auch, dass die Leber zu viel Glukose auf einmal ausschüttet. Zu wenig Basalinsulin oder ein völliger Mangel an Insulin würde zu einem starken Anstieg des Blutzuckerspiegels führen.
Man könnte also sagen, dass das Basalinsulin und die Leber im „Gleichgewicht“ zueinander stehen. Das Basalinsulin sollte mit der Glukoseausschüttung der Leber während des Tages und der Nacht übereinstimmen. In Abwesenheit von Nahrung, Bewegung und schnell wirkendem Insulin sollte das Basalinsulin den Blutzuckerspiegel & konstant halten.
Der Bedarf an Basalinsulin ist bei jedem Menschen unterschiedlich. Normalerweise ist der Basalinsulinbedarf in der Nacht und am frühen Morgen am höchsten und in der Mitte des Tages am niedrigsten. Das liegt an der Produktion von blutzuckersteigernden Hormonen während der Nacht und an der erhöhten Insulinempfindlichkeit, die durch körperliche Aktivität am Tag entsteht. Vor allem zwei Hormone – Cortisol und Wachstumshormon – verursachen die natürliche Ebbe und Flut bei der Glukoseausschüttung der Leber.
In den Wachstumsjahren (vor dem 21. Lebensjahr) ist der Grundbedarf an Insulin während der Nacht relativ hoch, sinkt in den Morgenstunden und steigt von Mittag bis Mitternacht allmählich an. Bei den meisten Erwachsenen (ab 21 Jahren) steigt der Basalinsulinbedarf in den frühen Morgenstunden abrupt an, um dann bis zur Mittagszeit abzufallen, am Nachmittag auf ein niedriges/flaches Niveau zu fallen und am Abend allmählich wieder anzusteigen. Dieser Spitzenwert des Basalinsulins in den frühen Morgenstunden wird allgemein als Dämmerungsphänomen bezeichnet.
Basalinsulin kann auf verschiedene Weise zugeführt werden. Intermediärinsulin (NPH), das einmal täglich verabreicht wird, liefert in der Regel rund um die Uhr Basisinsulin, wenn auch 4 bis 8 Stunden nach der Injektion auf einem viel höheren Niveau und 16 bis 24 Stunden später auf einem viel niedrigeren Niveau. Langwirksame Basalinsuline (Glargin und Detemir) bieten relativ spitzenlose Insulinspiegel für etwa 24 Stunden. Insulinpumpen geben schnell wirkendes Insulin in kleinen Impulsen über den Tag und die Nacht verteilt ab. Mit einer Pumpe kann der Basalinsulinspiegel angepasst und fein abgestimmt werden, um den Bedarf des Körpers an Basalinsulin zu decken. Es ist auch möglich, verschiedene Formen von langwirksamen Insulinen zu kombinieren, um die normale Basalinsulinsekretion des Körpers zu simulieren.
Die folgenden Abbildungen veranschaulichen die Wirkungsprofile verschiedener Arten von Basalinsulinprogrammen.
Basalinsulin, das durch NPH zur Schlafenszeit verabreicht wird
Der Hauptvorteil dieses Programms ist der Spitzenwert, der in den Stunden vor dem Morgengrauen auftritt. Zu den Nachteilen gehören die Unvorhersehbarkeit des Peaks (aufgrund der von Tag zu Tag variierenden Absorptionsrate von NPH), die Möglichkeit eines niedrigen Blutzuckerspiegels am frühen Morgen (aufgrund des signifikanten Peaks in der Nacht) und die Wahrscheinlichkeit, dass der Blutzucker am späten Nachmittag/Abend ansteigt, wenn das NPH abklingt.
Basalinsulin, das morgens und abends durch NPH zugeführt wird
Die Vorteile dieses Programms sind die Spitze des Basalinsulins in der Nacht und die Möglichkeit, die morgendliche NPH-Spitze zur Deckung der mittags gegessenen Kohlenhydrate zu nutzen. Die Nachteile sind die gleichen wie in Abbildung 3 oben, plus dem Hauptproblem, dass man sich wegen des morgendlichen NPH-Insulin-Peaks an einen starren Essens-/Snackplan halten muss. Wie die Grafik deutlich zeigt, kann diese Art von Basalinsulinprogramm den Bedürfnissen des Körpers nicht gerecht werden. Sie führt nur selten zu stabilen Blutzuckerwerten – vor allem tagsüber.
Leider nutzen diejenigen, die zweimal täglich „vorgemischtes“ Insulin verwenden, im Wesentlichen diesen Ansatz für ihr Basalprogramm. Jede Injektion des vorgemischten Insulins enthält zwischen 50 und 75 % NPH-Insulin, der Rest ist entweder normales oder schnell wirkendes Insulin.
Basalinsulin in Form von Glargin (Lantus) oder Detemir (Levemir)
Glargin (Lantus) wird in der Regel einmal täglich eingenommen, manchmal aber auch zweimal – vor allem, wenn niedrige Dosen verwendet werden. Detemir (Levemir) wird in der Regel zweimal täglich gespritzt, kann aber gelegentlich auch einmal am Tag gespritzt werden. Wenn Basalinsulin zweimal täglich gespritzt wird, ist es sinnvoll, die Dosen gleichmäßig aufzuteilen und sie im Abstand von etwa 12 Stunden einzunehmen. Die Einnahme von mehr Insulin am Abend und weniger am Morgen führt in der Regel nicht zu einem gewünschten „Spitzenwert“ zu einer bestimmten Zeit. Bei einmal täglicher Einnahme ist es in der Regel am besten, die Injektion in einem gleichmäßigen 24-Stunden-Zyklus am Morgen zu verabreichen. Untersuchungen haben gezeigt, dass die morgendliche Injektion das geringste Potenzial hat, einen unerwünschten Blutzuckeranstieg zu verursachen, wenn das Insulin nach etwa 20-24 Stunden ausläuft.
Der Hauptvorteil der Verwendung von Glargin oder Detemir ist der relativ gleichmäßige Insulinfluss (eine sehr geringe Spitze kann 6 bis 10 Stunden nach der Injektion von Detemir auftreten) und das gleichmäßige Absorptionsmuster. Zu den Nachteilen gehört die Möglichkeit eines allmählichen Blutzuckeranstiegs während der Nacht (aufgrund des fehlenden Spitzenwerts vor der Morgendämmerung) und um den Zeitpunkt der Injektion, wenn das Insulin einmal täglich eingenommen wird (das Basalinsulin kann einige Stunden früher „abklingen“ und einige Stunden brauchen, um zu „wirken“). Außerdem kann es am Nachmittag zu einem allmählichen Blutzuckerabfall kommen, da der Basalinsulinspiegel die Glukoseproduktion der Leber übersteigen kann.
Basalinsulin von Glargin oder Detemir plus NPH am Abend
Um einige der potenziellen Probleme zu lösen, die entstehen, wenn nur Basal- oder NPH-Insulin zur Deckung des Basalbedarfs des Körpers verwendet wird, ist es möglich, beide zu kombinieren. Wenn NPH nachts zugesetzt wird, kann Glargin oder Detemir einmal täglich in einer niedrigeren Dosis eingenommen werden als bei der Verwendung ohne NPH. Dadurch wird das Risiko minimiert, dass der Blutzuckerspiegel tagsüber zwischen den Mahlzeiten abfällt. Durch die Zugabe einer bescheidenen Dosis von NPH am Abend oder vor dem Schlafengehen kann ein Spitzenwert in der Nacht und am frühen Morgen erreicht werden. Dieses Programm bietet den einzigartigen Vorteil, dass der Basalinsulinspiegel für die Nacht durch geringfügige Änderungen der NPH-Dosis angepasst werden kann, ohne dass sich dies auf den Basalinsulinspiegel am nächsten Tag auswirkt.
Zu den Nachteilen gehört, dass mindestens zwei getrennte Injektionen erforderlich sind und dass mehrere Rezepte ausgestellt werden müssen. Außerdem besteht die Gefahr, dass die Dosen verwechselt werden oder das falsche Insulin zur falschen Zeit eingenommen wird, da mehrere verschiedene Insuline gleichzeitig verwendet werden.
Basalinsulin durch Insulinpumpentherapie
Die Pumpentherapie bietet den größten Spielraum bei der Anpassung des Basalinsulins an den Bedarf des Körpers. Da für die Abgabe des Basalinsulins kleine Impulse eines schnell wirkenden Insulins verwendet werden, spielen Schwankungen in der Spitzen- oder Wirkzeit keine Rolle. Die Basalinsulinabgabe kann stündlich oder halbstündlich geändert werden, so dass „Spitzen und Täler“ leicht in das Programm eingebaut werden können. Pumpen erlauben auch vorübergehende Änderungen des Basalinsulinspiegels, um kurzfristige Änderungen des Basalinsulinbedarfs auszugleichen (z. B. bei Krankheit, hoher/geringer Aktivität und Stress).
Der vielleicht größte Nachteil der Abgabe von Basalinsulin mit einer Pumpe ist das Risiko einer Ketoazidose. Jedes mechanische Problem, das zu einer fehlenden Basalinsulinabgabe führt, kann innerhalb weniger Stunden zu einem schweren Insulinmangel führen. Ohne Insulin im Blutkreislauf beginnen die Körperzellen, große Mengen an Fett (anstelle von Zucker) zur Energiegewinnung zu verbrennen. Das Ergebnis ist die Produktion saurer Ketonmoleküle – ein natürliches Abfallprodukt des Fettstoffwechsels. Bei der Injektion von langwirksamem Insulin tritt dies nur selten auf, da fast immer etwas Insulin vorhanden ist, solange die Injektionen nicht versäumt werden.
Die erfolgreiche Verwendung der Pumpe erfordert eine angemessene Nachsorge und Feinabstimmung. Dies sollte umfassen:
- Prüfung der Basalrate während des Tages und der Nacht (8- bis 10-stündiges Fasten und Prüfung des Blutzuckers, um zu sehen, ob er konstant bleibt)
- Feinabstimmung der Bolusformeln (auf der Grundlage von Aufzeichnungen)
- Fehlersuche und Vorbeugung von Notfällen wie DKA (diabetische Ketoazidose); und
- Verwendung fortschrittlicher Pumpenfunktionen wie verlängerte Boli und vorübergehende Basalraten.
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