Abstract
Das kolorektale Karzinom (CRC) ist eine der häufigsten Krebsarten und die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle (Jemal et al., 2011). Zu den häufigen Symptomen von Darmkrebs gehören Veränderungen der Darmgewohnheiten, Gewichtsverlust und Blutungen im unteren Magen-Darm-Trakt. Wir berichten über den Fall eines 74-jährigen Mannes, der sich mit Fieber und Schmerzen im rechten oberen Quadranten vorstellte und bei der Untersuchung ein positives Murphy-Zeichen zeigte. Der Fall wurde zunächst mit einer routinemäßigen Cholezystektomie behandelt. Die histologische Untersuchung ergab ein mäßig differenziertes Adenokarzinom mit einer überlagerten histologisch nachgewiesenen akuten akalkulösen Cholezystitis. Die nach der Operation durchgeführte CT-Untersuchung zeigte eine zökale Masse mit retroperitonealer Lymphadenopathie. Das Ergebnis der Biopsie der zökalen Masse war ein Adenokarzinom des Dickdarms. Uns sind keine ähnlichen Fälle bekannt, über die in der englischen Literatur berichtet wurde.
1. Einleitung
CRC ist weltweit die dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern und die zweithäufigste bei Frauen. Etwa 20 % der Patienten weisen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung Fernmetastasen auf. Regionale Lymphknoten, Leber, Lunge und Peritoneum sind häufige Metastasenorte für CRC.
Der venöse Abfluss des Darmtrakts erfolgt über den portalen Kreislauf. Daher ist der erste Ort der hämatogenen Ausbreitung von CRC in der Regel die Leber, gefolgt von der Lunge, den Knochen und mehreren anderen Orten. Allerdings können distale Rektumkarzinome zunächst über die untere Rektalvene, die in die untere Hohlvene und nicht in das Pfortadersystem entwässert, in die Lunge metastasieren.
Bei der Literaturrecherche stießen wir auf 2 Fälle von transversalen Kolonkarzinomen mit Metastasen in der Gallenblase, die sich als Cholezystitis maskierten.
2. Fallbericht
Ein 74-jähriger Mann mit einem Adenokarzinom des Sigmas im Stadium III, das vor 15 Jahren mit einer Kolektomie des Sigmas und anschließender adjuvanter 5-FU-Chemotherapie behandelt wurde, stellte sich in seinem örtlichen Krankenhaus mit einer akuten Verschlimmerung der epigastrischen Schmerzen vor, die mit Übelkeit und Erbrechen einhergingen. Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient fiebrig mit 38,5 °C, tachykard und normotensiv. Die abdominelle Untersuchung ergab eine Empfindlichkeit im rechten Oberbauch und eine Rigidität der Bauchdecke mit positivem Murphy-Zeichen. Die Laboruntersuchungen ergaben einen Hämoglobinwert von 11,5 g/dl und eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 16/μl mit 80 % neutrophilen Granulozyten, und andere Tests lagen im Normbereich (einschließlich Leberenzyme, Bilirubin, LDH, Lipase und Amylase).
CA19-9 war mit 4945 IU/ml erhöht, und der CEA-Spiegel wurde mit 24,11 μg/l gemessen.
Der Bauchultraschall zeigte einen Schlamm und eine unregelmäßige Dicke der Gallenblase.
Der Patient wurde sofort mit intravenösen Breitbandantibiotika behandelt. Die laporaskopische Cholezystektomie wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt. Leider wurde der postoperative Verlauf durch einen septischen Schock kompliziert und erforderte die Aufnahme auf der Intensivstation für einige Tage (Abbildung 1). Die anfängliche Pathologie der Gallenblase zeigte ein mäßig differenziertes Adenokarzinom unbekannter Herkunft, das möglicherweise auf die Gallenblase zurückzuführen war. Weitere Untersuchungen ergaben eine zökale Masse mit regionaler retroperitonealer Lymphadenopathie.
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Der Patient wurde in unser Krankenhaus überwiesen, wo eine Biopsie der letztgenannten Masse durchgeführt wurde, und das histopathologische Ergebnis ergab ein mäßig differenziertes Adenokarzinom kolonischen Ursprungs. Das Gallenblasenpräparat wurde umfassend pathologisch untersucht, und es wurden eine erneute Untersuchung und eine weitere immunhistochemische Analyse einschließlich der epithelialen Cytokeratine 7 und 20 (CK7 und CK20) und des Homeobox-Proteins-2 (CDX-2) durchgeführt. Die aus dem Präparat isolierten Tumorzellen waren positiv für CK20 und CDX-2 und negativ für CK7.
Es wurde bestätigt, dass unser Patient eine metastatische Erkrankung vom primären Dickdarm hat; daher wurde mit einer palliativen Capecitabin-Therapie begonnen, die nach zwei Zyklen eine deutliche Verbesserung der Symptome zeigte. Er verträgt die Chemotherapie weiterhin.
3. Diskussion
CRC ist eine der häufigsten Krebserkrankungen weltweit. Patienten mit rechtsseitigem Kolonadenokarzinom weisen in der Regel Kachexie, Gewichtsverlust, Anämie und positives okkultes Blut im Stuhl auf, im Gegensatz zu Patienten mit linksseitigem Kolonkarzinom, die sich in der Regel mit Veränderungen der Darmgewohnheiten, Hämatochezie und Obstruktionssymptomen äußern.
Die Gallenblase ist ein äußerst seltener Ort für die Metastasierung von CRC, es werden nur sehr wenige Fälle berichtet. Tumore wie das Melanom können jedoch in die Gallenblase metastasieren. Andere, weniger häufige Primärherde, die zu Metastasen führen, sind Lungen-, Brust-, Nieren- und Gebärmutterhalstumore. In einer großen Autopsieserie fanden sich bei 5,8 % der Patienten Metastasen in der Gallenblase.
Chen et al. berichteten über einen Fall von transversalem Dickdarmkrebs mit Cholezystitis. Sie vermuteten, dass das Eindringen in die Gallenblase eine entzündliche Adhäsion verursachte, die zu einer akuten akalkulösen Cholezystitis führte.
Munghate et al. beschrieben ebenfalls einen Fall von transversalem Dickdarmkrebs mit Cholezystitis.
Adenokarzinome sind epitheliale Krebsarten, die in Drüsengeweben entstehen. Sie bilden die größte Gruppe der Epithelkarzinome.
CK sind Keratinproteine, die im Zytoskelett des Epithels zu finden sind (Abbildung 2). Die Expressionsmuster von CK7 und CK20 spielen eine wichtige Rolle bei der Diagnose vieler Karzinome epithelialer Ätiologie. CK7 findet sich in vielen duktalen und glandulären Epithelgeweben, einschließlich Brust, Lunge, Eierstock und Endometrium. CK20 wird hauptsächlich im gastrointestinalen Epithel, in Merkelzellen und im Urothel exprimiert. Ein CK20-positives/CK-negatives Muster findet sich bei der Mehrzahl der Adenokarzinome des Darms und auch bei Merkelzellkarzinomen, während das CK7-positive/CK20-negative Muster bei Adenokarzinomen der Brust, der Lunge und der Eierstöcke zu finden ist. Sowohl CK7-Positivität als auch CK20-Positivität sind bei Magen-, Pankreas- und Urothelkarzinomen vorhanden.
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Das Testergebnis des Homeobox-Proteins-2 (CDX-2) war in unserem Fall ebenfalls hilfreich, um das Kolon-Adenokarzinom von anderen gastrointestinalen und hepatobiliären Tumoren zu unterscheiden.
CDX-2 wird normalerweise in den Kernen des Darmepithels, vom Zwölffingerdarm bis zum Rektum, exprimiert und ist ein empfindlicher und spezifischer Marker für Adenokarzinome intestinalen Ursprungs.
Das CK7-negative/CK20-positive Expressionsmuster mit CDX2-Positivität steht im Einklang mit kolorektalen Primärtumoren, während Gallenblasenkarzinome dazu neigen, sowohl CK7- als auch CK20-positiv zu sein.
Unser Fall wies zwei Unterscheidungsmerkmale auf; das erste war, dass der primäre Ort das Zökum war. Der zweite interessante Befund war das gleichzeitige Auftreten einer akuten akalkulösen Cholezystitis und eines metastasierenden Adenokarzinoms. Wir vermuten, dass die lokale Ausbreitung zu einer Metastasierung und anschließend zu einer akuten Cholezystitis führte, die ein primäres Gallenblasenadenokarzinom vortäuschte und zu diagnostischer Verwirrung führte.
4. Schlussfolgerung
Ein in die Gallenblase metastasierendes Adenokarzinom des Dickdarms ist extrem selten. Unseres Wissens ist dies der erste Fall eines primären Adenokarzinoms des Zökums mit Metastasierung in die Gallenblase bei akuter akalkulöser Cholezystitis.
Interessenkonflikte
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.