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Monokularer Sehverlust

Der monokulare Sehverlust stellt die ideale Testsituation dar, da es für den Patienten schwierig ist, zu trennen, was jedes Auge einzeln sieht (Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014). Wirklich monokulare Patienten können sich immer noch problemlos in einer neuen Umgebung zurechtfinden, solange das nicht betroffene Auge über ein brauchbares Sehvermögen verfügt. Allerdings spielt die Beobachtung bei NOVL-Patienten, die über einen monokularen Sehverlust klagen, eine Rolle. Diese Patienten können zum Beispiel versuchen, ein Auge während der Untersuchung zu schließen, um den monokularen Sehverlust zu simulieren (Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014). Es kann hilfreich sein, das gute Auge (mit einem Pflaster) eines Patienten mit vermuteter hochgradiger monokularer Sehschwäche zu verbinden und das Verhalten des Patienten während des Gesprächs zu beobachten. Der Erfolg vieler Tests, die im weiteren Verlauf dieses Kapitels vorgestellt werden, hängt zum Teil von der Fähigkeit des Prüfers ab, Taschenspielertricks, angemessene Scherze und Ablenkungen einzusetzen, ähnlich wie ein Illusionist sein Publikum mit Hand- oder Körperbewegungen in die Irre führt oder mit gekonnten Scherzen ablenkt (Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014).

Auch die Verwendung von Brillen mit farbigen Gläsern (ein grünes und ein rotes Glas) oder Brillen mit Gläsern, die in verschiedene Richtungen polarisiert sind, kann helfen, den NOVL-Patienten zu entlarven. Die Verwendung von speziell entwickelten Sehtafeln mit abwechselnd grünen und roten Buchstaben im ersten Fall oder mit polarisierten Buchstaben im zweiten Fall kann es dem Untersucher ermöglichen, das Sehvermögen auf jedem Auge separat zu testen, ohne dass der Patient davon weiß (Levy und Glick, 1974; Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014). Bei der Verwendung von Farblinsen kann der Patient nur rote Buchstaben durch die rote Linse und grüne Buchstaben durch die grüne Linse sehen. In ähnlicher Weise lassen polarisierte Gläser nur Licht durch, das in der gleichen Achse wie die Gläser projiziert wird, und es wird kein Licht gesehen, wenn die Achse des Lichts um 90° von der Achse der Linsenpolarisation abweicht.

Die Prüfung der Stereopsis und/oder die Verwendung von Brillen mit farbigen Gläsern oder polarisierten Gläsern sind eine ausgezeichnete Wahl für NOVL-Patienten, die über eine verminderte Sehkraft auf nur einem Auge berichten, weil sie auf Prinzipien beruhen, die unseren Patienten normalerweise nicht bekannt sind. Sie ermöglichen es dem Patienten, beide Augen offen zu halten und dennoch jedes Auge einzeln zu testen, ohne das Sehvermögen des „besser sehenden“ Auges zu verändern/manipulieren, sie sind quantifizierbar und können von den Untersuchern genau reproduziert werden.

Eine neu gestaltete Taschenaugenkarte, die für die Verwendung mit Patienten mit Verdacht auf NOVL entwickelt wurde, enthält Objekte mit progressiv abnehmender Größe, aber die minimale Sehschärfe, die erforderlich ist, um die größten Objekte auf der Karte zu sehen, ist die gleiche wie die Sehschärfe, die erforderlich ist, um die kleinsten Objekte zu sehen. Patienten mit organischer Sehschwäche sind in der Lage, alle Objekte auf der Augenkarte zu erkennen, während Patienten mit NOVL dazu neigen, nur die größeren Objekte zu erkennen (Mojon und Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Ein weiterer quantifizierbarer Test zur Bestimmung der Sehkraft des angeblich schlechteren Auges besteht darin, das „besser sehende“ Auge zu beschlagen (eine mäßig hohe Pluslinse vor das Auge zu setzen), wodurch die Sehkraft dieses Auges effektiv verringert wird. Das beste Sehvermögen des Patienten entspricht dann dem Sehvermögen des nicht beschlagenen, „schlechten“ Auges (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang und Kurtz, 1998). Obwohl für das Beschlagen in der Regel ein Phoropter erforderlich ist, ein spezielles Gerät, das in Augenarztpraxen zur Refraktion verwendet wird, hat das Hochhalten einer losen Linse vor dem Patienten denselben Effekt. Alternativ kann eine Fogging-Brille aus einer handelsüblichen Lesebrille hergestellt werden, bei der eine Linse einer Lesebrille mit mäßig hoher Brechkraft (z. B. + 3,50 D) entfernt und durch eine Linse mit niedriger Brechkraft (z. B. + 0,25 D) oder eine Linse ohne Brechkraft (Plano) ersetzt wird. Diese Gläser können dann dem Patienten aufgesetzt werden, um ein quantifizierbares Maß der Sehkraft des betreffenden Auges zu erhalten. Diese Tests haben den Vorteil, dass sie nicht nur eine Funktionsstörung des betroffenen Auges widerlegen, sondern auch den Grad der Funktion dieses Auges quantitativ nachweisen können, so dass der Untersucher die Diagnose NOVL stellen kann.

Es gibt auch weniger quantitative Manöver wie den Prismentest oder den binokularen Gesichtsfeldtest. Beim Prismentest wird dem Patienten ein Objekt, z. B. ein Buchstabe auf der Augentafel, präsentiert und jedes Auge wird nacheinander verschlossen. Das für den Test gewählte Objekt sollte das größte sein, das der Patient nach eigenen Angaben mit dem „guten“ Auge sehen kann, aber nicht mit dem „schlechten“ Auge. Ein Prisma (z. B. ein 4-D-Prisma) wird senkrecht über dem „guten“ Auge angebracht und der Patient wird gefragt, ob er zwei Objekte sieht (Bienfang und Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce und Newman, 2010; Pula, 2012; Newman und Biousse, 2014). Wenn der Patient zwei Objekte sieht, hat der Untersucher eine brauchbare Sehkraft auf dem „schlechten“ Auge nachgewiesen. Ein wirklich monokularer Patient würde bei einem Prismentest niemals zwei Objekte sehen können.

Bei einer Variante dieses Tests wird das „schlechte“ Auge verschlossen und die Sehachse des „guten“ Auges mit einem Prisma halbiert, wodurch eine monokulare Diplopie im „guten“ Auge entsteht. Der Patient wird dann aufgefordert, das „schlechte“ Auge zu öffnen, und das Prisma wird schnell verschoben, um das „gute“ Auge vollständig zu verdecken (im Idealfall, ohne dass der Patient merkt, dass das Prisma bewegt wurde). Bei Patienten, die auf einem Auge extrem schlecht sehen, tritt keine Diplopie auf. Ein Patient mit NOVL wird jedoch trotzdem behaupten, Diplopie zu haben (Incesu, 2013). Dies ist eine nützliche Abwandlung des Prismentests, erfordert jedoch einige Taschenspielertricks und kann von einem scharfsinnigen Patienten mit NOVL aufgedeckt werden. Obwohl diese Tests nützliche Fähigkeiten sind, ist eine Voraussetzung, dass das „schlechte“ Auge eine deutlich schlechtere Sehkraft als das „gute“ Auge haben muss. Diese Tests sind für Patienten, die über einen leichten Sehverlust auf einem Auge klagen, nicht nützlich.

Bei Patienten, die angeben, auf einem Auge schlechter als 20/400 zu sehen, kann eine optokinetische Nystagmus-Trommel (OKN) verwendet werden, um das Sehvermögen auf dem „schlechten“ Auge zu beurteilen. Sobald das „gute“ Auge verschlossen ist, wird die OKN-Trommel vor dem Patienten gedreht. Das Vorhandensein der entsprechenden schnellen und langsamen Phase des Nystagmus als Reaktion auf die OKN-Trommel im „schlechten“ Auge zeigt eine Sehschärfe von mindestens 20/200 (Weller und Wiedemann, 1989; Bienfang und Kurtz, 1998; Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014).

Der binokulare Gesichtsfeldtest, ein weiterer Test, der am besten bei Patienten eingesetzt wird, die über einen tiefgreifenden monokularen Sehverlust klagen, funktioniert durch die Abbildung des physiologischen blinden Flecks bei der formalen Gesichtsfeldprüfung. Wenn beide Augen geöffnet sind, sollte der physiologische blinde Fleck auf der Gesichtsfelddarstellung nicht sichtbar sein. Liegt jedoch auf einem Auge eine hochgradige Sehschwäche vor, so ist der blinde Fleck auch bei geöffneten Augen vorhanden. Der Nachteil ist, dass die Abbildung des blinden Flecks auch bei geschlossenem Auge voraussetzt, dass der Patient das Ziel während des gesamten Tests gut fixiert. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, das Ziel zu fixieren, kann der blinde Fleck auch bei einer Person mit guter Sehschärfe nicht abgebildet werden (Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014).

Die Prüfung der Pupillenreaktionen ist bei Patienten mit monokularem Sehverlust unerlässlich. Das Fehlen eines relativen afferenten Pupillendefekts (RAPD oder Marcus-Gunn-Pupille) bedeutet, dass das visuelle System von der Netzhaut bis zum Chiasma opticum funktioniert. Augenkrankheiten, die für einen tiefgreifenden Sehverlust verantwortlich sind, sind bei der Untersuchung offensichtlich. Wenn die Augenuntersuchung normal ist, deutet ein tiefgreifender monokularer Sehverlust auf eine Optikusneuropathie hin und eine RAPD sollte offensichtlich sein. In dieser Situation dürfen verborgene Netzhauterkrankungen nicht übersehen werden. Hinter dem Chiasma opticum, bis zur Höhe des lateralen Genicularkörpers, führt eine Läsion der Sehbahn zu einer subtilen kontralateralen RAPD (Bruce und Newman, 2010; Newman und Biousse, 2014).

Die im folgenden Abschnitt über den binokularen Sehverlust beschriebenen Tests können auch bei Patienten mit monokularem Sehverlust angewandt werden; bei Patienten mit monokularem Sehverlust muss jedoch das „gute“ Auge verschlossen werden, um ein brauchbares Sehen auf dem „schlechten“ Auge nachzuweisen. Geschickte Patienten mit NOVL können ihre Antworten auf das getestete Auge abstimmen. Vorsichtige Irreführung und Taschenspielertricks sind manchmal notwendig, um in diesen Situationen eine zuverlässige Untersuchung zu erhalten.