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Anfänglich waren diagnostische Ultraschallanwendungen aufgrund der schlechten Auflösung und der fehlenden Fähigkeit zur Echtzeit-Bildgebung begrenzt.3 In den folgenden Jahren begannen Physiologen, die medizinische Gemeinschaft mit dem Einsatz therapeutischer Ultraschalltechniken anzuführen.4 In den 1980er Jahren wurde der diagnostische muskuloskelettale Ultraschall mit dem Einsatz von Echtzeit-Ultraschallbildgebung und detaillierter anatomischer Bildgebung in der Lage, das muskuloskelettale System vollständig zu beurteilen. Mit der Senkung der Gerätekosten und der Verbesserung der Auflösung hat sich dieser Bereich auf verschiedene klinische Praktiken zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparats ausgeweitet. Viele Ärzte haben nun den diagnostischen Ultraschall für die Diagnose von Sehnen-, Nerven-, Band- und Gelenkerkrankungen und anschließend für die Durchführung von therapeutischen Verfahren mit Hilfe von Ultraschalltechniken eingesetzt.

Grundlegende Konzepte des muskuloskelettalen Ultraschalls

Muskuloskelettaler Ultraschall umfasst die Verwendung von Hochfrequenz-Schallwellen (3-17 MHz) zur Darstellung von Weichteilen und knöchernen Strukturen im Körper zum Zwecke der Diagnose von Pathologien oder zur Steuerung von Echtzeit-Eingriffsverfahren. Durch hochauflösendes Scannen werden detaillierte anatomische Bilder von Sehnen, Nerven, Bändern, Gelenkkapseln, Muskeln und anderen Strukturen im Körper erzeugt. Ärzte können nun Ultraschall zur Diagnose von Tendinosen, partiellen oder vollständigen Sehnenrissen, Nerveneinklemmungen, Muskelzerrungen, Bänderverstauchungen und Gelenkergüssen sowie zur Steuerung von Echtzeit-Eingriffsverfahren für Behandlungsmodalitäten verwenden.

Ein paar grundlegende Begriffe aus dem Ultraschall-Lexikon:5,6

Echotextur bezieht sich auf die Grobheit oder Inhomogenität eines Objekts.

Echogenität bezieht sich auf die Fähigkeit des Gewebes, Ultraschallwellen zurück zum Schallkopf zu reflektieren und ein Echo zu erzeugen. Je höher die Echogenität von Geweben ist, desto heller erscheinen sie auf der Ultraschallbildgebung.

Hyperechoreiche Strukturen werden auf der konventionellen US-Bildgebung aufgrund der höheren Reflektivität des US-Strahls im Vergleich zu den umgebenden Strukturen als heller wahrgenommen.

Interessante isoechoische Strukturen werden auf konventionellen US-Bildgebungen aufgrund einer ähnlichen Reflektivität des US-Strahls genauso hell wie die umgebenden Strukturen gesehen.

Hypoechoische Strukturen werden auf konventionellen US-Bildgebungen aufgrund einer geringeren Reflektivität des US-Strahls im Vergleich zu den umgebenden Strukturen als dunkler gesehen.

Echolose Strukturen, die keine internen Reflektoren aufweisen, reflektieren den US-Strahl nicht zum Schallkopf und werden bei der Bildgebung als gleichmäßig schwarz dargestellt.

Längsstrukturen werden entlang der Längsachse abgebildet.

Die Querstruktur wird senkrecht zur Längsachse abgebildet.

Schattenbildung ist das relative Fehlen von Echos tief in einer echogenen Struktur aufgrund der Abschwächung des Ultraschallstrahls (z. B., große Verkalkungen, Knochen, Gas, Metall).

Unter akustischer Verstärkung versteht man das hellere Erscheinungsbild von Geweben tief in einem Bereich, in dem es nur wenige starke Reflektoren gibt, die den Schallstrahl abschwächen (z. B. ist eine einfache Flüssigkeit echofrei, da es keine internen Reflektoren gibt, die Echos erzeugen). Daher ist der Schallstrahl, der die Flüssigkeit durchdringt, stärker als in der gleichen Tiefe in weichem Gewebe.

Anisotropie ist der Effekt, dass der Strahl nicht zum Schallkopf zurückreflektiert wird, wenn die Sonde nicht senkrecht zur zu untersuchenden Struktur steht (z. B.,

Vorteile der Ultraschallbildgebung

Der muskuloskelettale Ultraschall bietet gegenüber der grundlegenden Radiographie (Röntgen), der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) mehrere deutliche Vorteile, insbesondere bei gezielten muskuloskelettalen und neurologischen Untersuchungen.1,7 Ultraschall ist eine praktische, dynamische und interaktive Untersuchung, die es dem Arzt ermöglicht, hochauflösende Weichteilbilder in Echtzeit zu verwenden. Sie erleichtert auch die dynamische Untersuchung anatomischer Strukturen, während der Patient während der Durchführung der Bildgebungsstudie mit ihr interagiert. Die US-Bildgebung wird durch Metallartefakte (z. B. Cochlea-Implantate, Hardware oder Herzschrittmacher) nur minimal beeinträchtigt und kann auch bei bestimmten Patienten eingesetzt werden, bei denen eine MRT-Bildgebung kontraindiziert ist (z. B. bei klaustrophobischen oder adipösen Patienten). Die US-Bildgebung erleichtert die Durchführung minimal-invasiver, interventioneller Verfahren (z. B. intraartikuläre Injektionen und Aspirationen). Sie ermöglicht auch eine schnelle Untersuchung der kontralateralen Extremität für Vergleichsstudien. Die offensichtlichen Vorteile der Ultraschalluntersuchung – wie Tragbarkeit, relativ niedrige Kosten im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren, fehlendes Strahlenrisiko und keine bekannten Kontraindikationen – sind gute Gründe für den Einsatz dieser Modalität.

Nachteile des Ultraschalls

Der Praktiker muss jedoch auch einige bemerkenswerte Nachteile des muskuloskelettalen Ultraschalls erkennen.1,7 Seine wichtigsten Einschränkungen liegen in seinem begrenzten Sichtfeld und seiner begrenzten Eindringtiefe, was zu einer unvollständigen Beurteilung der Knochen- und Gelenkanatomie führen kann. Dennoch liefert der Ultraschall ein qualitativ hochwertiges Bild eines relativ kleinen Bereichs, so dass Kliniker den Ultraschall zur Bestätigung oder Charakterisierung pathologischer Veränderungen innerhalb einer bestimmten Körperregion einsetzen sollten. Was die Ausrüstung betrifft, so sind der muskuloskelettalen Ultraschalluntersuchung auch durch die unterschiedliche Qualität und die variablen Kosten der US-Ausrüstung Grenzen gesetzt. Vom Standpunkt des Anwenders/Untersuchers aus gesehen, ist die muskuloskelettale Ultraschalluntersuchung durch das Qualifikationsniveau des Untersuchers, eine fehlende Ausbildungsinfrastruktur und ein bisher fehlendes Zertifizierungs- oder Akkreditierungsverfahren in dieser frühen Phase der muskuloskelettalen Bildgebung begrenzt.

„Ultraschall ist eine praktische, dynamische und interaktive Untersuchung, die es dem Arzt ermöglicht, hochauflösende Weichteilbilder in Echtzeit zu verwenden. Er erleichtert auch die dynamische Untersuchung anatomischer Strukturen, während er während der Durchführung der Bildgebungsstudie mit dem Patienten interagiert.“

Ultraschallgeräte

Die niedrige bis mittlere Frequenz (5-2 MHz) des Curvilinear-Array-Schallkopfes erleichtert die Untersuchung tieferer Gewebe (z. B. Hüft-/Gesäßbereich).1,5-7 Zur Erzeugung von Ultraschallwellenformen erzeugt das Gerät einen elektrischen Strom für Kristalle im Inneren des Schallkopfes, die ihrerseits vibrieren. Die vibrierenden Kristalle erzeugen eine sinusförmige Schallwelle, eine Form der mechanischen Energie. Die Umwandlung von elektrischer Energie in mechanische Energie – bekannt als Piezoelektrizität – lässt sich in Form von Frequenz, Wellenlänge, Amplitude und Ausbreitungsgeschwindigkeit ausdrücken. Mit Hilfe des Ultraschall-Kopplungsgels dringen die Schallwellen in den Körper ein, bis sie auf eine akustische Grenzfläche treffen, die die Welle reflektiert. Die reflektierte Schallwelle wird vom Schallkopf erfasst, der den „umgekehrten piezoelektrischen Effekt“ nutzt, um die mechanische Schallenergiewelle in elektrische Signale zur Verarbeitung umzuwandeln. Durch die abwechselnde Erzeugung und Aufzeichnung der Amplituden und Laufzeiten der Schallstrahlen (auch als „gepulster Ultraschall“ bezeichnet) kann das Ultraschallgerät mithilfe einer hochentwickelten Computersoftware ein zweidimensionales Schwarz-Weiß-Bild des Körperteils erzeugen. Eine akustische Oberfläche, die eine große Menge an Schallenergie reflektiert, erscheint auf dem Monitor heller als eine weniger reflektierende Oberfläche, die dunkler erscheint. So wird beispielsweise eine große Menge an Schallenergie an der Schnittstelle zwischen Knochen und Muskeln reflektiert, was dazu führt, dass der Knochen auf dem Bildschirm hell (oder weiß) erscheint. Am wichtigsten ist es zu verstehen, dass alle Ultraschallbilder nicht auf den absoluten Materialeigenschaften eines Gewebes beruhen, sondern auf den relativen Materialeigenschaften dieses Gewebes im Vergleich zu benachbarten Regionen, die untersucht oder betrachtet werden.

Diagnostische Anwendungen im muskuloskelettalen Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung erzeugt eine zweidimensionale Ansicht einer dreidimensionalen Struktur. Die geschickte Manipulation des Schallkopfes durch spezifische Bewegungen (Gleiten, Kippen, Drehen und Fersenaufsetzen) gewährleistet, dass die Zielstrukturen vollständig untersucht werden. Der Schallkopf muss über den gesamten Bereich der Struktur bewegt werden, um eine vollständige Abtastung zu erreichen und Fehler durch Auslassungen zu vermeiden. Anisotropie ist eine der Hauptfallen für unerfahrene Ärzte, insbesondere wenn eine ansonsten normale, glatte Struktur auf der US-Bildgebung „dunkel“ erscheint, da der Strahl nicht senkrecht zur Ebene der Struktur auftrifft.1,5-8 Ein Strahl, der senkrecht zur Oberfläche auf die Sehne trifft, wird nach hinten und zum Schallkopf hin reflektiert, während ein Strahl, der die Oberfläche in einem beliebigen Winkel trifft, schräg und vom Schallkopf weg reflektiert wird. Im ersten Fall erscheint die Sehne hell (hyperechoisch), während sie im zweiten Fall artefaktisch dunkel (hypoechoisch) erscheint. Während der muskuloskelettalen Untersuchung sollte der Untersucher Anisotropie vermeiden, indem er den Schallkopf ständig so bewegt, dass der erzeugte Strahl senkrecht auf die Zielstruktur gerichtet ist. Mit zunehmender Erfahrung entwickelt der Arzt Fähigkeiten zur Bildoptimierung, und die Manipulationen des Schallkopfs (Verschieben und Drehen) werden automatisch und mühelos. Um den Lernprozess zu erleichtern, haben die Hersteller von Ultraschallgeräten Voreinstellungen für verschiedene muskuloskelettale Anwendungen vorgenommen.

Das Scannen umfasst einige wichtige Schritte im Prozess einer angemessenen muskuloskelettalen Ultraschalluntersuchung.1,5-9 Zunächst muss der Untersucher den geeigneten Schallkopf für die zu untersuchende Region auswählen, der außerdem durch die Tiefe der Zielregion bestimmt wird (d. h. die umgekehrte Beziehung zwischen Frequenz und Eindringtiefe). Zweitens wird Ultraschallgel auf den Schallkopf aufgetragen und auf die Haut appliziert, und die Einstellung der Tiefenkontrolle an der Konsole muss optimiert werden. Drittens wird die Position der Fokalzone (d. h. der engste Punkt des Strahls, der den Bereich mit der besten lateralen Auflösung darstellt) so eingestellt, dass sich die Fokalzone in der gleichen Länge und Position wie die Zielstruktur befindet. Viertens muss der Anwender nach der Wahl der Anzahl und der Position der Fokuszonen die Gesamtverstärkung einstellen, um eine optimale Visualisierung des Zielgebiets zu erreichen. Schließlich muss der Arzt die Tiefenverstärkungskompensation (d. h. die Zeitverstärkungskompensation) einstellen, um die normale Abschwächung der Schallwellen zu korrigieren, die bei der Ausbreitung der Wellen durch das Körpergewebe auftritt. Die Dämpfung führt zu einer Verringerung der Schallenergie und nimmt in Abhängigkeit von der Tiefe und der Frequenz zu. Diese Scan-Fähigkeiten erfordern Hingabe, Training und viele Stunden Übung, um sie in der Klinik zu beherrschen.

Grundlagen der muskuloskelettalen Ultraschallanatomie

Die Grundlagen der normalen muskuloskelettalen Ultraschallanatomie sollten im Detail besprochen werden, um ein umfassendes Wissen über die normale und abnorme muskuloskelettale Anatomie bei der Ultraschalluntersuchung zu vermitteln. Hier wird eine grundlegende und fundamentale Einführung gegeben.10

Skelettmuskel

Im Längsschnitt erscheinen die Muskelsepten als helle/echogene Strukturen und sind als dünne, helle, lineare Bänder zu sehen (d. h. als „Feder“ oder „Adern auf einem Blatt“). In der transversalen Ansicht erscheinen die Muskelbündel als gesprenkelte Echos mit kurzen, gekrümmten, hellen Linien, die über den dunkleren/hypoechoischen Hintergrund verteilt sind (d.h. „sternenklare Nacht“).

Faszien

Faszien sind eine kollagene Struktur, die normalerweise die muskulotendinösen Bereiche der Extremitäten umgibt. Die Faszien sind von subkutanem Gewebe umhüllt. Häufig sieht man, dass die Faszien am Knochen ansetzen und mit dem Periost verschmelzen. Normale Faszien erscheinen als faserige, helle, hyperechoische Struktur (siehe Abbildung 1).

Subkutangewebe

Subkutangewebe ist isoechoisch (gleiche Helligkeit) wie Skelettmuskelgewebe. Der Unterschied zwischen dem subkutanen Gewebe und dem Skelettmuskel, der im Ultraschall sichtbar wird, besteht darin, dass die Septen nicht in Linien oder Schichten liegen. Ein dickes, durchgehendes hyperechogenes Band trennt normalerweise subkutanes Fett vom Muskel.

Kortikaler Knochen

Normaler kortikaler Knochen erscheint als gut definierte, lineare, glatte, durchgehende echogene Linie mit hinterer akustischer Abschattung (das Bild jenseits der Grenzfläche erscheint schwarz). Die Hyperechogenität des Knochens wird durch die hohe Reflektivität der akustischen Grenzfläche verursacht.

Periost

Gelegentlich als dünne, echogene Linie sichtbar, die im Ultraschall parallel zum kortikalen Knochen verläuft. Verletzungen des Knochens – insbesondere der Kortikalis, der periostalen Weichteile und des Periosts – führen zu einer Periostreaktion, die sichtbar gemacht werden kann.

Sehnen

Eine normale Sehne ist bei der Ultraschalluntersuchung ein helles/echogenes lineares Band, das je nach seiner Lage unterschiedlich dick sein kann. Die internen Echos werden im Längsschnitt als fibrilläre Echotextur beschrieben. Im Ultraschall sind die parallelen Reihen von Kollagenfasern hyperechoisch und durch dunkleres/hypoechoisches umgebendes Bindegewebe getrennt. Normalerweise sind die kollagenen Fasern durchgängig und intakt. Wenn Unterbrechungen in den Sehnenfasern vorhanden sind, werden sie als echofreie/schwarze Bereiche innerhalb der Sehne sichtbar gemacht. Als feste Strukturen sind sie nicht komprimierbar und weisen normalerweise keinen Blutfluss auf.

Bänder

Bei der Ultraschalluntersuchung ist ein normales Band eine helle, echogene, lineare Struktur. Bei Bändern, die eine kompaktere, fibrilläre Echotextur aufweisen, sind die einzelnen Stränge/Fasern der Bänder jedoch enger aneinandergereiht. Bänder bestehen aus dichtem Bindegewebe, ähnlich wie Sehnen, aber mit einer viel größeren Variabilität in den Mengen an Kollagen, Elastin und Faserknorpel. Dies macht die Darstellung eines Bandes variabler als die einer Sehne. Bänder können leicht von Sehnen unterschieden werden, indem man das Band zu den knöchernen Strukturen verfolgt, an denen es mit einem charakteristischen „Besenende“-Erscheinungsbild in transversalen Ansichten befestigt ist.

Periphere Nerven

Hochfrequenz-Schallköpfe ermöglichen die Visualisierung peripherer Nerven, die nahe an der Hautoberfläche verlaufen. Periphere Nerven erscheinen als parallele hyperechoische Linien mit hypoechoischen Abständen zwischen ihnen. In der longitudinalen Ansicht ähneln sie den Sehnen, sind aber weniger hell/echogen. In der transversalen Ansicht zeigen sich periphere Nerven, einzelne Fasern und die Fasermatrix mit multiplen, punktuellen Echogenitäten (helle Punkte) innerhalb einer eiförmigen, gut definierten Nervenscheide. Die Nerven unterscheiden sich von den Sehnen durch ihre Echotextur, den relativen Mangel an Anisotropie, die Lage und die Nähe zu den Gefäßen.

Schleimbeutel

In einem normalen Gelenk ist der Schleimbeutel ein dünner, schwarzer, echoarmer Streifen, der weniger als 2 mm dick ist. Der Schleimbeutel füllt sich mit Flüssigkeit, wenn er gereizt oder infiziert ist. Je nach Ausmaß des Ergusses bläht sich der Schleimbeutel auf und vergrößert sich, wobei sich die Entzündungstrümmer als innere Helligkeitsechos zeigen (siehe Abbildung 2).

Gefäße

Venen und Arterien erscheinen als hypo- oder anechoische röhrenförmige Strukturen, die komprimiert werden können und bei der Doppler-Untersuchung einen Blutfluss aufweisen. Arterien bleiben bei Kompression pulsierend, Venen hingegen nicht. In der Regel kann die Lokalisierung von Gefäßen die Lokalisierung von Nerven erleichtern, die neben ihnen liegen.

Die diagnostische Ultraschallbildgebung ist für die Erkennung von Verletzungen der oben genannten Strukturen von großer Bedeutung.1,11

Sehnenverletzungen

Sehnenverletzungen äußern sich in Form von Sehnenvergrößerungen, Hypo-Echogenität und einer Vergrößerung des interfibrillären Abstands – in erster Linie aufgrund eines intratendinösen Ödems. Risse von partieller Dicke zeigen sich als zusätzliche Befunde fokaler Regionen mit Anechogenität und Verlust des normalen Fibrillenmusters, wobei die Kontinuität der Sehne erhalten bleibt. Hochgradige partielle Risse werden als Ausdünnung der Sehne aufgrund des Verlusts an Sehnensubstanz abgebildet. Ein Riss der gesamten Sehne wird als Sehnenlücke dargestellt, die in Verbindung mit Tendonose-bedingten Veränderungen auftritt. Eine Tenosynovitis kann entweder als einfache, echofreie und leicht verschiebbare Flüssigkeit um die Sehne herum oder als komplexe Flüssigkeit mit gemischter Echogenität auftreten. Komplexe Flüssigkeit, die auf der Bildgebung innerhalb der Sehnenscheide zu sehen ist, sollte bei Verdacht auf eine Infektion diagnostisch abgesaugt werden.

Bandverletzungen

Geringgradige Verletzungen werden als vergrößerte, hypoechoische Bänder mit normaler Echotextur abgebildet, während Teil- und Vollrupturen eine fibröse Unterbrechung aufweisen. Bei Belastungstests kann zwischen Teil- und Vollrissen unterschieden und die Gelenkstabilität wie bei Sehnenpathologien beurteilt werden.

Nervenverletzungen

Ähnlich wie bei Sehnen und Bändern zeigen betroffene Nerven regionale Schwellungen, diffuse Hypoechogenität und den Verlust des Faszikelmusters. Ein „Kerbzeichen“ spiegelt Einklemmungsstellen wider, die durch die Bewertung der Schwellung proximal der Einklemmungsstelle und einer fokalen Verengung an dieser Stelle lokalisiert werden.

Muskelverletzungen

Minderschwere Muskelzerrungen weisen subtile Regionen mit Hypoechogenität auf, die mit einer Verringerung der normalen pennatenförmigen Echotextur einhergehen, wodurch der betroffene Bereich „verwaschen“ aussieht. Hochgradige Quetschungen und Verletzungen zeigen eine Variabilität im offenen Faserbruch und eine heterogene Flüssigkeit, wie sie bei Hämatomen zu sehen ist.

Knochen- und Gelenkerkrankungen

Periostitis oder Stressfrakturen zeigen sich mit Unregelmäßigkeiten in der glatten, oberflächlichen Knochenoberfläche. Ultraschall ist sehr empfindlich bei der Erkennung von Gelenkergüssen. Gelenkergüsse sind echolos, komprimierbar und weisen keinen Dopplerfluss auf. Komplexe, heterogen erscheinende Flüssigkeit kann auf eine Infektion hinweisen, bei der eine Aspiration empfohlen wird. Synovitis erscheint als nicht komprimierbares, echogenes Gewebe innerhalb eines Gelenks und Hyperämie auf Doppler. Periartikuläre Erosionen, kristallbedingte Ablagerungen und Gichttophi können bei der Gelenkuntersuchung ebenfalls festgestellt werden. Vergrößerte Schleimbeutel enthalten einfache echofreie Flüssigkeit, können aber ähnlich wie Gelenkergüsse auch komplexe Flüssigkeit enthalten. Periartikuläre und peritendinöse Ganglien können als multilobuläre, echolose, nicht komprimierbare Strukturen ohne Blutfluss vorhanden sein.

Therapeutische Anwendungen im muskuloskelettalen Ultraschall

Der Einsatz von Ultraschall in der interventionellen muskuloskelettalen Radiologie ist gut etabliert und wird in erster Linie zur Führung der Nadelplatzierung für Injektionen, Aspirationen und Biopsien verwendet.12 Die Wahl des Ultraschallwandlers ist von entscheidender Bedeutung, wobei am häufigsten Hochfrequenz-Schallköpfe (7-12 MHz) mit linearer Anordnung verwendet werden. Für tiefer liegende Strukturen, wie z. B. Hüften und größere Patienten, können kurvilineare Sonden mit niedrigeren Frequenzen erforderlich sein, die jedoch anfällig für anisotrope Artefakte sein können. Unabhängig von der gewählten Sonde sollte eine vollständige sonographische Untersuchung (einschließlich Doppleruntersuchung) des vorgeschlagenen Bereichs durchgeführt werden, um kritische Strukturen wie Nerven und Gefäße zu bestimmen. Dies ermöglicht die Festlegung der Nadeltrajektorie und die Vermeidung von Bereichen mit potenzieller Infektion.

Die meisten muskuloskelettalen US-Verfahren werden mit einer „Freihandtechnik“ durchgeführt, die eine direkte, dynamische Visualisierung der Nadelspitze ermöglicht. Nach der Planung des sichersten Nadelzugangs kann eine Linie parallel zur Längsachse der Sondenfläche auf die Haut gezeichnet werden, und die Haut des Patienten sowie der Schallkopf werden sterilisiert und abgedeckt. Die Nadel wird unter aufmerksamer Beobachtung mit der Längsachse der Nadel und in einer Linie mit der Längsachse der Schallkopffläche auf das beabsichtigte Ziel gerichtet.

Strategien zur Unterscheidung der Nadelspitze unter US beinhalten, dass die Schallkopffläche so senkrecht wie möglich zur Nadel gehalten wird, indem die Ferse zur Spitze hin abgewinkelt und die Sonde geschwenkt wird. Auf diese Weise wird das Nachhallartefakt hinter der Nadel sichtbar und hilft bei der Hervorhebung der Nadel. Andere Ansätze umfassen das Schwenken des Schallkopfs von einer Seite zur anderen, während die Nadel ein- und ausgefahren wird; die Injektion einer kleinen Menge Lokalanästhetikum zur Lokalisierung der Nadelspitze; und das Drehen der Sonde um neunzig Grad, um die Nadel in der kurzen Achse zu untersuchen und den Weg der Nadel zu bestimmen.

Intraartikuläre interventionelle Injektionen unter Verwendung von US können für Gelenkaspirationen verwendet werden (z. B., Nachweis einer Kristallarthropathie oder septischen Arthritis; siehe Abbildung 3) oder für therapeutische intraartikuläre Injektionen mit Kortikosteroiden oder Viskosupplementierung (z. B. Behandlung von Gelenkarthrose; siehe Abbildung 4). Durch diagnostische Injektionen mit kurz- und langwirksamen Anästhetika kann festgestellt werden, ob sich die Symptome des Patienten mit langwirksamen Mitteln bessern. In die meisten Hüft- und Schultergelenke können bis zu 10 ml injiziert werden, in die kleinen Gelenke der Hände und Füße jedoch nur 1-2 ml.

Mögliche ultraschallgeführte Zugangswege

Hier werden einige der möglichen Zugangswege zu den am häufigsten unter Ultraschallkontrolle injizierten Gelenken vorgestellt.12

Schultergelenk

Der Patient wird am besten in einer sitzenden oder seitlichen Dekubitusposition gelagert. Die Hand des Patienten ruht auf der gegenüberliegenden Schulter, und die wichtigsten Orientierungspunkte des dreieckigen hinteren Labrums, des Oberarmkopfes und der Gelenkkapsel werden identifiziert. Der Zugang zum Glenohumeralgelenk erfolgt am besten über den hinteren und nicht über den vorderen Zugang. Die Nadel wird seitlich in der axialen Ebene eingeführt und nach medial vorgeschoben, wobei das Nadelziel zwischen dem hinteren Aspekt des Oberarmkopfes und dem hinteren Labrum liegt.

Ellenbogengelenk

Der Patient wird am besten in sitzender oder liegender Position mit gebeugtem Ellenbogen und quer über der Brust liegendem Arm gelagert. Die Sonde wird entlang des hinteren Ellenbogens positioniert und sagittal ausgerichtet, wobei die Trizepssehne in Längsrichtung liegt. Die Nadel wird nach oben eingeführt, wobei sie neben der Trizepssehne und durch das hintere Fettpolster in den Gelenkspalt eingeführt wird. Wichtige Orientierungspunkte sind die Fossa olecrani des Oberarmknochens, das hintere Fettpolster und das Olekranon.

Hüftgelenk

Der Patient liegt in Rückenlage und der Zugang zum Gelenk erfolgt von anterior. Bei Gelenkergüssen oder größeren Patienten ist der optimalste Zugang der, bei dem die Sonde entlang des langen Zugangs zum Oberschenkelhals ausgerichtet ist. Die Nadel wird über den inferioren Zugang eingeführt, wobei sie die Gelenkkapsel durchquert und auf dem subkapitalen Oberschenkelknochen aufliegt. Bei dünneren Patienten ist ein leichterer Zugang mit axial ausgerichteter US-Sonde vorzuziehen. Bei Sicht auf den Femurkopf und den Acetabulumrand wird die Nadel über einen anterolateralen Zugang eingeführt.

Kniegelenk

Bei vergrößerten Kniegelenken mit Ergüssen, dem suprapatellaren Schleimbeutel, ist der beste Zugang in der Regel die Rückenlage des Patienten mit leicht gebeugtem Knie. Die Sonde wird parallel zur Quadrizepssehne gehalten und nach medial oder lateral geschoben, bis die Quadrizepsfasern verschwinden und die Nadel in den Schleimbeutel geführt wird. Bei Kniegelenken ohne Erguss ist die mediale patellofemorale Facette das beste Ziel, wobei die Sonde in der axialen Ebene der Patella und des medialen Femurkondylus sichtbar ist. Die Sonde wird um neunzig Grad gedreht und entlang der Gelenklinie ausgerichtet, und die Nadel wird dann entweder inferior oder superior in das Gelenk eingeführt.

Knöchelgelenk

Bei dem in Rückenlage befindlichen Patienten wird das vordere Tibiotalargelenk in einer Sagittalebene untersucht. Der Untersucher kann Plantarflexions- oder Dorsalflexionsmanöver durchführen, um die Bewegungen des Talus gegenüber dem Schienbein zu erkennen. Die Arteria dorsalis pedis und die Strecksehnen sind zu meiden. Der Nadeleinstich in das Gelenk erfolgt in der Sagittalebene über einen inferioren Zugang.

Schlussfolgerungen und Zusammenfassung

Die Integration von diagnostischem und interventionellem muskuloskelettalem Ultraschall in die klinische Praxis ist eine willkommene Alternative zu Verfahren, die sonst unter fluoroskopischer oder computertomographischer Führung in den Bereichen Radiologie, Physiotherapie und Anästhesie durchgeführt werden. Bei der Durchführung diagnostischer Ultraschalluntersuchungen des Bewegungsapparats muss der Arzt die folgenden wichtigen Schritte befolgen, um die besten Ergebnisse zu erzielen11,13:

1. Bestimmen Sie eine spezifische klinisch relevante Frage, die durch die Ultraschalluntersuchung beantwortet werden kann.
2. Positionieren Sie den Arzt, den Patienten und das Gerät für den besten Zugang.
3. Die volle Kontrolle über die Schallkopfsonde mit dem „Hands-on“-Ansatz behalten.
4. Die betroffene Region vollständig auswerten, um unnötige Fehler zu vermeiden, indem mehrere Bilder betrachtet werden, um eine dreidimensionale Ansicht zu rekonstruieren.
5. Die Zielstrukturen sowohl in der longitudinalen (lange Achse) als auch in der transversalen (kurze Achse) Ebene auswerten, um die diagnostische Sensitivität zu erhöhen und artefaktische Anisotropie zu reduzieren.

Bei der Ultraschallführung für interventionelle Verfahren sollten mehrere Grundsätze beachtet werden12,13.

1. Bestimmen Sie das spezifische Verfahren oder Ziel nach diagnostischem oder therapeutischem Wert.
2. Überprüfen Sie die gesamte regionale Anatomie angemessen, einschließlich der Verwendung von Doppler-US.
3. Verwenden Sie sterile Techniken wie empfohlen.
4. Wählen Sie den langachsigen („in-plane“) Zugang, so dass die Nadelspitze und der Schaft linear mit der Längsachse des Schallkopfs ausgerichtet sind und somit eine ultraschalltechnische Visualisierung der Nadel an ihrem Zielort ermöglichen.
5. Die Position der Nadelspitze während des gesamten Eingriffs beibehalten.
6. Bei der „Freihandtechnik“ die inhärenten Grenzen des Arztes, der Technik und der Ausrüstung erkennen.

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