Einführung
Mycoplasma pneumoniae-Infektionen betreffen in bis zu 25 % der Fälle die Haut und Schleimhäute1 und können Erythema multiforme (EM)2 und Stevens-Johnson-Syndrom/toxische epidermale Nekrolyse (SJS/TEN) verursachen.3 Die klinische Überschneidung zwischen diesen Erkrankungen, die in der Literatur seit langem diskutiert wird,4-9 macht die Diagnose in einigen Fällen schwierig.10,11 Kürzlich wurde eine umfassende Übersichtsarbeit über 202 Fälle von durch M. pneumoniae induzierter EM, SJS und Mukositis ohne Hautausschlag veröffentlicht.12 In ihren Schlussfolgerungen schlugen die Autoren eine neue Entität vor, die sie als Mykoplasma-induzierten Hautausschlag und Mukositis bezeichneten. Wir stellen einen Fall vor, der unserer Meinung nach schwer zu klassifizieren ist und der mit der beschriebenen neuen Entität übereinstimmt. Wie von den Autoren vorgeschlagen, glauben wir, dass diese Entität bei der Diagnose und Behandlung dieser Fälle in der täglichen Praxis hilfreich sein könnte.
Fallbeschreibung
Die Patientin, ein zuvor gesundes 16-jähriges Mädchen, stellte sich mit einer 7-tägigen Anamnese mit Fieber von 38,5°C, Odynophagie, Husten und Keuchen vor. Bei ihr wurde eine akute Bronchitis diagnostiziert, die mit inhalativem Budesonid und Ibuprofen behandelt wurde. Anschließend wurde sie wegen schnell auftretender Haut- und Schleimhautläsionen untersucht. Sie hatte keine anderen Medikamente eingenommen und berichtete nicht über eine Herpesinfektion in der Vorgeschichte.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine intensive Stomatitis mit konfluierenden Geschwüren und Schorf, die alle Lippen sowie die Mund-, Gaumen- und Rachenschleimhäute betrafen und mit einer beidseitigen Hyperämie der Bindehaut mit Ausfluss einhergingen. Auf der Haut des Gesichts, des Rumpfes, der Gliedmaßen, des Dammes und der Genitalschleimhaut wurden zahlreiche unregelmäßige, ödematöse erythematöse Plaques mit zentralen Bläschen und einem erythematösen Halo beobachtet, die wie atypische Zielläsionen aussahen (Abb. 1). Die Handflächen und Fußsohlen waren nicht betroffen. Es wurde kein Tonsillenexsudat beobachtet und es gab keine tastbaren Lymphknoten an Kopf und Hals. Die Auskultation des Brustkorbs ergab ein Krepitieren. Die Untersuchung des Abdomens war normal.
A, bilaterale konjunktivale Hyperämie mit Ausfluss. B, unregelmäßige, ödematöse, erythematöse Papeln mit zentralen Bläschen und einem erythematösen Halo, die tastbare atypische Zielläsionen bilden, die sich über Gesicht, Rumpf, Gliedmaßen sowie perineale und genitale Schleimhäute verteilen, ohne die Handflächen und Fußsohlen zu befallen. C, Erosionen, konfluierende Geschwüre und Schorf an den Lippen und Schleimhäuten. D, Veränderungen der Hautläsionen 2 Tage nach Auftreten des Ausschlags. E, Detail der atypischen Zielläsionen (entspricht dem Bereich des Sterns in Bild B).
Der Patient wurde mit dem klinischen Verdacht auf Erythema multiforme major als Folge einer M. pneumoniae-Infektion aufgenommen. Die Laborwerte waren wie folgt: C-reaktives Protein, 21mg/dL; Antistreptolysin O-Titer, 222U/mL; Anzahl der weißen Blutkörperchen, 22850Zellen/μL (82,3% Neutrophile, keine atypischen Lymphozyten); M pneumoniae IgM-Antikörper, 292U; Herpes Simplex Virus, Epstein-Barr Virus und Cytomegalovirus Serologie, negativ. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte ein Lungeninfiltrat im rechten Oberlappen (Abb. 2). Die Hautbiopsie ergab eine intensive vakuoläre Interface-Läsion, isolierte nekrotische Keratinozyten und eine ausgedehnte dermoepidermale Separation, jedoch keine epitheliale Nekrose (Abb. 3).
Pneumonie-Infiltrat im rechten Oberlappen (Pfeil).
Histopathologie: Ausgedehnte vakuoläre Interface-Läsion, isolierte nekrotische Keratinozyten und ausgedehnte dermoepidermale Separation ohne epitheliale Nekrose. Hämatoxylin-Eosin, Originalvergrößerungx10.
Die Behandlung wurde mit intravenösem Methylprednisolon, 1mg/kg/d, Clarithromycin und Aciclovir begonnen. Das Acyclovir wurde nach Erhalt der serologischen Ergebnisse abgesetzt. Topische Kortikosteroide und Antibiotika wurden auf die Bindehaut und die Mundschleimhäute aufgetragen, und es wurden Flüssigkeitszufuhr und Analgetika verabreicht, bis sich der Zustand des Patienten besserte.
Die Hautläsionen vergrößerten sich weitere drei Tage lang und betrafen bis zu 20 % der Körperoberfläche und nahmen ein verkrustetes, purpurrotes Aussehen an, wobei die Läsionen gleichzeitig in verschiedenen Stadien beobachtet wurden. Einige Läsionen entwickelten schlaffe Blasen, die nicht zusammenwuchsen oder aufbrachen. Das Nikolski-Zeichen war negativ, und es kam zu keiner Exfoliation. Nach 10 Tagen hatte sich der Zustand der Patientin so weit gebessert, dass sie mit einer verbleibenden Hyperpigmentierung entlassen werden konnte.
Diskussion
M pneumoniae ist für bis zu 40 % der atypischen Pneumonien verantwortlich, insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen.1 Bei bis zu einem Viertel der Patienten kommt es zu Hautveränderungen, wobei unspezifischer Hautausschlag am häufigsten auftritt, aber auch Stomatitis, Vaginalulzera, Pityriasis rosea, Kawasaki-Krankheit, leukozytoklastische Vaskulitis, subkorneale pustulöse Dermatose, Sweet-Syndrom, thrombotische thrombozytopenische Purpura, Raynaud-Krankheit, Henoch-Schonlein-Purpura und andere Erkrankungen werden beobachtet.10 Die genaue Häufigkeit von EM bei Kindern und jungen Erwachsenen, die eine Infektion mit M. pneumoniae und anderen Mycoplasma-Spezies13 entwickeln, ist nicht bekannt, während die Häufigkeit von SJS auf etwa 5 % geschätzt wird, obwohl diese Daten durch die verwirrende Nomenklatur beeinflusst werden können.10,11 Aufgrund der klinischen Überschneidungen zwischen diesen Syndromen wurden EM, SJS und TEN jahrzehntelang als Teil eines Spektrums betrachtet. Die Studie Severe Cutaneous Adverse Reactions (Schwere kutane unerwünschte Reaktionen) kam jedoch zu dem Schluss, dass EM und SJS/TEN aufgrund ihrer klinischen Merkmale in zwei verschiedene Gruppen eingeteilt werden können.5 Eine spätere Multicenterstudie bestätigte die Gültigkeit dieser Klassifizierung und ihre Korrelation mit ätiologischen und prognostischen Faktoren8 , und die beiden Erkrankungen werden nun als separate Entitäten betrachtet.9 Es war schwierig, unseren Patienten sicher einer dieser Gruppen zuzuordnen, da der infektiöse Ursprung, der akute Beginn, die Zielmorphologie der Läsionen und der günstige klinische Verlauf für die Diagnose EM sprachen, während die allgemeinen Symptome, die zentrale Verteilung mit zentripetaler Ausbreitung und die große Fläche, die von den Läsionen betroffen war, zusammen mit der intensiven Beteiligung von drei Schleimhäuten, mit SJS übereinstimmten. Die Unterschiede zwischen diesen Erkrankungen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Unterschiede zwischen Mykoplasmen-induziertem Ausschlag und Mukositis, Erythema Multiforme und Stevens-Johnson-Syndrom/Toxische Epidermale Nekrolyse-Spektrum.
| Epidemiologie | Etiologie | Grundläsion | Verbreitung | Ausbreitung | Prognose | Behandlung | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M. pneumoniae-induzierter Ausschlag und Schleimhautentzündung | Mittelalter=12 Jahre Prodrom der Atemwegsinfektion |
M pneumoniae | Bläschen, Bläschen, Schleimhautentzündung (≥2 Schleimhäute) | Variable Vorwiegend akral |
Variable | Vorteilhaft 8% Rezidivrate |
Makrolide |
| EM | Mittleres Alter=25 Jahre8 Vorgeschichte der HSV-Infektion |
46% HSV8 (5% medikamentös-bezogen) | Erhöhte typische/atypische Zielläsionen | Akral | 10% | Günstig, 30% Rezidivrate | Symptomatisch HSV-Suppression in Betracht ziehen |
| SJS-Spektrum | Mittelalter=45 Jahre8 Medikamentenbelastung |
45% medikamentenbedingt8 Andere Erkrankungen (Kollagenerkrankungen, HIV, Tumore, 15% HSV) |
Flache atypische Zielläsionen Blasen, die auf Makeln und Flecken entstehen |
Rumpf | 10% | 4%a | Absetzen der verursachenden Medikamente Unterstützende Maßnahmen |
| SJS/TEN | 10-30% | 7%a | |||||
| TEN | >30% | 40%a |
Abkürzungen: EM, Erythema multiforme; HSV, Herpes-simplex-Virus; SJS, Stevens-Johnson-Syndrom; TEN, toxische epidermale Nekrolyse.
Mortalität.
In einer kürzlich von Canavan et al. veröffentlichten Studie,12 haben die Autoren die epidemiologischen und klinischen Merkmale der 202 veröffentlichten Fälle von mukokutanem Ausschlag im Zusammenhang mit M. pneumoniae untersucht. Ihre Ergebnisse, die wir hier zusammenfassen, veranlassten sie, die Schaffung einer neuen, vom EM-Spektrum getrennten Entität vorzuschlagen. Ihre Patienten waren jung (Durchschnittsalter 11,9 Jahre) und hatten Prodromalsymptome wie Husten, Unwohlsein und Fieber in der Woche vor dem Hautausschlag. Die Verteilung der Läsionen war in 46 % akral, in 31 % ausgedehnt und in 23 % am Rumpf; die Morphologie der Läsionen war variabel, die häufigsten Formen waren Bläschen und Blasen (77 %) und Zielläsionen (48 %). Die Schleimhäute waren stark betroffen, was für die Diagnose entscheidend war. Am häufigsten war die orale Mukositis, die in 94 % der Fälle auftrat, gefolgt von der bilateralen eitrigen Konjunktivitis (82 %) und der Beteiligung der urogenitalen Schleimhaut (63 %). Die durchschnittliche Anzahl der betroffenen Schleimhäute betrug 2,5. Bei der Mehrzahl der Patienten verlief die Krankheit gutartig, 81 % erholten sich vollständig. Nur 4 % der Patienten mussten laut diesem Übersichtsartikel auf einer Intensivstation behandelt werden, und die geschätzte Sterblichkeit lag bei 3 %. Die Patienten wurden hauptsächlich mit Antibiotika (80 %) und systemischen Kortikosteroiden (35 %) behandelt; eine Minderheit (8 %) erhielt intravenöses Immunglobulin. Die Rezidivrate war nicht besonders hoch (8 %). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Ätiologie, die Morphologie der Läsion und der klinische Verlauf sowie die potenziell unterschiedliche Behandlung dieser Patienten die Bezeichnung einer klinischen Entität rechtfertigen, die sich von der klassischen Herpes-simplex-Virus-assoziierten EM und von der medikamenteninduzierten SJS/TEN unterscheidet. Sie schlugen den Begriff Mykoplasma-induzierter Hautausschlag und Mukositis (MIRM) vor. Diese neue Klassifizierung ist besonders nützlich in Fällen von ausgedehnter Mukositis aufgrund von M. pneumoniae ohne Hautausschlag (MIRM sine rash für diese Autoren), die sich nicht an die früheren Klassifizierungen anpassten und die auf bestimmte Stämme von M. pneumoniae zurückzuführen sein könnten.
Die ätiologische und pathogene Hypothese ist, dass MIRM durch die Produktion von Immunglobulinen durch proliferierende Klone von B-Zellen verursacht wird und dass dies zu Immunkomplexablagerungen in der Haut und zur Aktivierung von Komplement führt. Dies unterscheidet die Erkrankung auch von EM und von SJS/TEN, die durch eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV und durch Fas-Ligand-vermittelte Zytotoxizität verursacht werden.
Schlussfolgerung
Unser Fall ist mit den von Canavan et al. beschriebenen Fällen vereinbar, und seine Einordnung in diese neue Entität würde die diagnostischen Zweifel ausräumen, die nach Anwendung der Kriterien der Studie über schwere kutane unerwünschte Reaktionen fortbestanden. Wir plädieren daher dafür, den Vorschlag dieser Autoren anzunehmen.
Die Klassifizierung der schweren Schleimhauterkrankungen, die auf Infektionen und Arzneimittel zurückzuführen sind, ist aufgrund der klinischen Überschneidungen zwischen ihnen komplex. Nach jahrzehntelangen Kontroversen wurde EM im Jahr 2002 von SJS/TEN abgegrenzt.8 Ebenso wurde 2013 die Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) vom SJS-Spektrum abgegrenzt.14 Die Anerkennung von MIRM als eigenständige Entität könnte eine korrekte Diagnose und eine angemessenere Behandlung unserer Patienten erleichtern.
Ethische AngabenSchutz von Menschen und Tieren
Die Autoren erklären, dass für diese Forschung keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Vertraulichkeit der Daten
Die Autoren erklären, dass sie die Vorschriften ihres Krankenhauses bezüglich der Veröffentlichung von Patienteninformationen befolgt haben.
Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine privaten Patientendaten offengelegt werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.