Eine Arbeitsgruppe der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) untersuchte Daten zur Sicherheit der Langzeitanwendung von Glukokortikoiden (GC) und kam zu dem Schluss, dass Dosen von 5 mg Prednisonäquivalent pro Tag für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen im Allgemeinen sicher sind, während Dosen von mehr als 10 mg/Tag potenziell schädlich sind. Die Sicherheit von Dosen zwischen 5 und 10 mg/Tag hängt von patientenspezifischen Merkmalen ab.
Die Arbeitsgruppe unter der Leitung von Dr. med. Cindy Strehl von der Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité, Berlin, Deutschland, bemühte sich um einen Konsens über die Bedingungen, bei denen eine Langzeit-GC-Behandlung „ein akzeptabel geringes Schadensrisiko hat“. Dies wurde als ein Schritt zur Erhöhung der Akzeptanz von niedrig dosierten Langzeit-GCs bei der Behandlung chronisch-entzündlicher rheumatischer Erkrankungen gesehen. Der Bericht der Arbeitsgruppe wurde am 1. März online in den Annals of the Rheumatic Diseases veröffentlicht.
Nach Angaben der Autoren waren die wichtigsten Problembereiche GC-assoziierte Osteoporose, Hyperglykämie/Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Infektionen. Die Überlegungen der Task Force basierten auf einer systematischen Literaturrecherche, einer kritischen Durchsicht und Diskussionen mit Experten, die ergaben, dass die Belege für das mit einer Langzeit-GC-Therapie verbundene Schadensrisiko häufig durch fehlende Studienergebnisse, widersprüchliche Daten oder ein hohes Risiko für Verzerrungen beeinträchtigt waren. Die Arbeitsgruppe definierte eine Langzeit-GC-Therapie als eine Anwendung von mindestens 3 bis 6 Monaten.
„Als allgemeine Regel gilt, dass eine frühzeitige Diagnose, eine geringe Krankheitsaktivität, eine niedrige kumulative Glukokortikoiddosis sowie die Überwachung und Behandlung zusätzlicher Risikofaktoren und Komorbiditäten das mit Glukokortikoiden verbundene Schadensrisiko verringern“, schreiben die Autoren.
Die Arbeitsgruppe stellt fest, dass ältere Patienten ein überdurchschnittlich hohes Risiko für GC-assoziierte Osteoporose haben, ebenso wie Frauen und Patienten mit geringem Körpergewicht, niedriger Knochenmineraldichte, häufigen Knochenbrüchen und Osteoporose in der Familiengeschichte. Zu den empfohlenen Maßnahmen zur Risikominderung gehören Bewegung, eine ausreichende Vitamin-/Kalziumzufuhr und die Behandlung mit Bisphosphonaten, osteoanabolen Medikamenten oder selektiven Östrogenrezeptormodulatoren.
Ein erhöhtes Infektionsrisiko im Zusammenhang mit GC besteht wahrscheinlich bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, bei Männern und bei Patienten mit Begleiterkrankungen wie chronischen Lungen- oder Herzerkrankungen, peripheren Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus, Hepatitis C oder Leukopenie sowie bei Patienten mit früheren schweren Infektionen, so die Task Force. Zu den empfohlenen Präventivmaßnahmen gehören Screening und Impfung gegen Infektionskrankheiten wie Influenza, Lungenentzündung und Herpes zoster vor Beginn der GC-Behandlung.
GCs stellen einen zusätzlichen Risikofaktor für die Entwicklung von Hyperglykämie/Diabetes mellitus dar, der zu dem Risiko hinzukommt, das durch genetische Veranlagung, Alter und Fettleibigkeit entsteht, so die Autoren. Um das Risiko zu verringern, raten sie zu Gewichtsabnahme, gesunder Ernährung, Bewegung und Hydroxychloroquin.
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind ein höheres Risiko für Patienten, die älter, männlich, fettleibig, hypertensiv, diabetisch und/oder dyslipidämisch sind, und GCs können dieses Risiko weiter erhöhen, so die Task Force.
Der offensichtliche Zusammenhang zwischen GCs und kardiovaskulären Erkrankungen könnte jedoch zum Teil auf eine Störung durch die Indikation zurückzuführen sein. „Patienten mit aktiver Erkrankung, extra-artikulären Manifestationen und positiven Rheumafaktoren und/oder Antikörpern gegen citrullinierte Proteine haben unabhängig von der Therapie ein erhöhtes Risiko. Patienten mit hoher Krankheitsaktivität oder funktioneller Beeinträchtigung haben beide eine erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit und werden eher mit behandelt“, schreiben die Autoren.
Die empfohlenen präventiven Maßnahmen zum Schutz vor GC-induzierten kardiovaskulären Erkrankungen umfassen gesunde Ernährung, Bewegung, Natriumrestriktion und Raucherentwöhnung sowie Statine, Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer oder andere blutdrucksenkende Medikamente, wenn dies angezeigt ist.
Kenneth G. Saag, MD, der nicht an der EULAR-Taskforce beteiligt war, sagte gegenüber Medscape Medical News: „Die Schlussfolgerungen der Autoren in diesem Konsenspapier sind im Allgemeinen logisch und vernünftig: dass GC-Dosen unter 5 im Allgemeinen sicher sind, dass GC-Dosen über 10 im Allgemeinen schädlich sind und dass andere individuelle Patientenfaktoren bei GC-Dosen zwischen 5 und 10 mg/Tag berücksichtigt werden sollten.“
Dr. Saag sagte, die Schlussfolgerungen stünden im Einklang mit der Praxis der meisten US-Rheumatologen sowie mit den jüngsten Empfehlungen des American College of Rheumatology. Dr. Saag ist Jane Knight Lowe Professorin, Abteilung für klinische Immunologie und Rheumatologie, stellvertretende Vorsitzende der Medizinischen Fakultät und Direktorin des Zentrums für Ausbildung und Forschung auf dem Gebiet der Therapeutika an der Universität von Alabama in Birmingham.
„Es gibt eine Rolle für GCs, von denen wir wissen, dass sie bei rheumatoider Arthritis das Fortschreiten der Krankheit beeinflussen können. Die Autoren haben die häufigsten unerwünschten Wirkungen sorgfältig beschrieben“, so Dr. Saag.
Er weist auch darauf hin, dass die bevorstehende Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), die von einem der Autoren der EULAR Task Force, Maarten Boers, MD, geleitet wird, einige Antworten liefern sollte. Die randomisierte, placebokontrollierte Studie wird die Wirksamkeit und Sicherheit von Prednisolon in einer Dosierung von 5 mg/Tag bei 800 Patienten mit rheumatoider Arthritis, die älter als 65 Jahre sind, untersuchen.
„Die Grenzen früherer klinischer Studien mit Steroiden liegen darin, dass sie im Allgemeinen klein waren und im Allgemeinen nicht lange genug fortgesetzt wurden, um endgültig zu dem Schluss zu kommen, dass diese Medikamente entweder sicher oder nicht sicher sind“, sagte Dr. Saag. „
Doyt L. Conn MD, der nicht an der EULAR-Arbeitsgruppe beteiligt war, sagte zu Medscape Medical News: „Ich denke, es ist vernünftig, dass niedrig dosiertes Prednison bei früher rheumatoider Arthritis eingesetzt werden sollte, mit einer angemessenen .“ Dr. Conn ist Professor für Medizin, Abteilung für Rheumatologie, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Dr. Conn und die EULAR-Task-Force befürworten beide den verstärkten Einsatz von niedrig dosierten GCs bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Dr. Conn argumentiert in einem Brief, der am 11. Februar online in Arthritis & Rheumatism veröffentlicht wurde, dass die Verzögerung von niedrig dosierten GCs, bis sich eine krankheitsmodifizierende antirheumatische oder biologische Monotherapie als unzureichend erwiesen hat, wie in der Leitlinie des American College of Rheumatology von 2015 empfohlen, wahrscheinlich weniger wirksam ist als der Beginn eines krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikaments und niedrig dosiertem Prednison zusammen.
Die Studie wurde von der EULAR finanziell unterstützt. Verschiedene Studienautoren gaben persönliche Honorare, Beratungshonorare, Honorare, Reisekosten oder Zuschüsse von Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma und Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis und Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer und Actelion. Dr. Saag und Dr. Conn haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Rheum Dis. Published online March 1, 2016. Abstract