Ärzte, Krankenschwestern, Patienten und Aktivisten hören zu, als Senatsminderheitenführer Chuck Schumer letzte Woche im Bellevue Hospital in New York spricht, kurz nachdem die Republikaner im Senat ihren Gesetzentwurf für das Gesundheitswesen der Öffentlichkeit vorgestellt hatten. Spencer Platt/Getty Images hide caption
toggle caption
Spencer Platt/Getty Images
Ärzte, Krankenschwestern, Patienten und Aktivisten hören zu, als der Führer der Minderheit im Senat, Chuck Schumer, letzte Woche im Bellevue Hospital in New York spricht, kurz nachdem die Republikaner im Senat ihren Gesetzentwurf für das Gesundheitswesen der Öffentlichkeit vorgestellt hatten.
Spencer Platt/Getty Images
Das Affordable Care Act ist nicht perfekt. Selbst Befürworter des Gesetzes würden dem zustimmen.
In vielen Teilen des Landes gibt es nur einen Versicherer auf den einzelnen Märkten – und in einigen wenigen gibt es gar keinen. Die Prämien sind in die Höhe geschnellt, so dass sich einige Menschen auf den Versicherungsmärkten nach neuen Tarifen umsehen müssen.
Wer die Nachrichten verfolgt, weiß das alles. Vor allem im letzten Jahr standen diese Beschwerden im Mittelpunkt des Vorstoßes der Republikaner zur Aufhebung des Affordable Care Act, auch bekannt als Obamacare. Und während die Senatoren versuchen, genügend Stimmen zusammenzukratzen, um ihre eigene Gesundheitsreform zu verabschieden, stehen diese Beschwerden im Mittelpunkt ihrer Argumentation gegenüber dem amerikanischen Volk.
NPR hat mehrere Gesundheitsexperten gebeten, uns zu sagen, was ihrer Meinung nach die größten Probleme mit dem derzeitigen Gesundheitssystem sind. Then we asked: Kann der Gesetzentwurf des Senats diese Probleme lösen? Die meisten der von uns befragten Experten (unterstützt durch eine Einschätzung des Congressional Budget Office) sagten, dass die Senatsvorlage die Probleme des Gesundheitssystems größtenteils nicht lösen wird und dass sie einige dieser Probleme sogar noch verschlimmern könnte.
Problem 1: Gesundheitskosten
Das größte Problem der Gesundheitsversorgung in den USA gab es schon lange vor Obamacare, sagten mehrere Experten, die mit NPR sprachen.
„Das Grundproblem des Gesundheitssystems ist, dass die Gesundheitsversorgung zu teuer ist“, sagte Sara Rosenbaum, Professorin für Gesundheitsrecht und -politik an der George Washington University.
Die USA geben pro Person und Jahr rund 9.450 Dollar für die Gesundheitsversorgung aus – das ist das Geld, das Anbieter und Versicherer für Dienstleistungen berechnen, so die Daten der Kaiser Family Foundation. Das ist etwa doppelt so viel wie in anderen reichen Ländern.
„Wir geben so viel mehr aus als andere Länder“, sagte Larry Levitt, Senior Vice President für besondere Initiativen bei der Kaiser Family Foundation. „Und obwohl die Gesundheitskosten in letzter Zeit relativ bescheiden gestiegen sind, wachsen sie immer noch schneller als die Wirtschaft insgesamt.“
„Diese Gesetzesentwürfe versuchen nicht einmal wirklich, dieses Problem zu lösen“, sagte er. „
„Im Wesentlichen verschieben sie die Liegestühle auf der Titanic“, stimmt Sabrina Corlette, Forschungsprofessorin am Center on Health Insurance Reforms an der Georgetown University, zu. „
Dieser Gesetzesentwurf unternimmt nichts zur Kostendämpfung, nichts zur Reform der Leistungserbringung und nichts zu den Gründen, warum die Gesundheitsversorgung in diesem Land so teuer ist.“
Die Experten waren sich einig, dass das Affordable Care Act keinen großen Erfolg bei der Kostendämpfung hatte, auch wenn sie sich nicht einig waren, warum.
„Die Ausgaben für das Gesundheitswesen sind während der Umsetzung des ACA stark zurückgegangen, aber ich glaube nicht, dass wir das zum größten Teil dem ACA zuschreiben können“, sagte Caroline Pearson, Senior Vice President für Politik und Strategie bei Avalere Health. „
Problem 2: instabile Einzelmärkte
Einer der häufigsten Kritikpunkte an Obamacare ist derzeit, dass die Versicherer aus den durch das Gesundheitsgesetz geschaffenen Einzelmärkten aussteigen. Dadurch haben die Menschen in vielen Teilen des Landes nur noch eine Option, und im Jahr 2018 könnte es in 47 Bezirken keinen einzigen Versicherer mehr geben, so das Center for Medicare and Medicaid Services.
Die Meinungen darüber, wie dringlich das Problem mit nur einem Versicherer ist, gehen auseinander: „Es ist nicht ideal, aber es ist auch nicht katastrophal, nur einen Versicherer zu haben“, sagte Levitt. Pearson warnte noch eindringlicher: „Das muss auf jeden Fall in Ordnung gebracht werden.
So oder so, es ist nicht klar, dass die Gesundheitsvorlage des Senats die Stabilität der einzelnen Märkte erhöhen würde.
Unter dem derzeitigen Gesetz, so das Congressional Budget Office, werden die Märkte im Allgemeinen in den kommenden zehn Jahren stabil bleiben: „Es wird erwartet, dass die Subventionen für den Erwerb von Versicherungsschutz in Verbindung mit den Auswirkungen des individuellen Mandats – das die meisten Einzelpersonen verpflichtet, eine Versicherung abzuschließen oder eine Strafe zu zahlen – eine ausreichende Nachfrage nach Versicherungen durch genügend Menschen, einschließlich Menschen mit geringen Gesundheitsausgaben, hervorrufen werden, so dass der Markt in den meisten Gebieten stabil sein wird.“
Eine „kleine Anzahl von Menschen“ lebt jedoch an Orten mit „begrenzter Beteiligung“ der Versicherer. Das liegt zum Teil an den niedrigen Gewinnen der Versicherungsunternehmen, aber auch an der „Unsicherheit“ darüber, wie die Gesundheitsgesetze in Zukunft durchgesetzt werden könnten – was durch die ständigen Drohungen, das Gesetz abzuschaffen, hervorgerufen wird.
Der Gesetzentwurf des Senats würde nicht unbedingt mehr Gebiete stabiler machen. Der jüngste CBO-Bericht bezieht sich auf die Stabilität in den „meisten“ Bereichen, genauso wie er es tut, um den individuellen Marker unter dem aktuellen Gesundheitsgesetz zu beschreiben: „
Aber ländliche Gebiete könnten nach dem republikanischen Plan besonders instabile Märkte haben, so das CBO. Das liegt daran, dass eine niedrige Bevölkerungszahl in Verbindung mit geringeren Subventionen dazu führen könnte, dass es nur wenige Kunden gibt. Das würde die Börsen in diesen Gebieten weniger profitabel machen.
Der Unterschied zwischen dem einen und dem anderen Gesetz ist also in dieser Hinsicht nicht sehr deutlich.
Außerdem ist absehbar, dass die Märkte wackeliger werden, wenn Mittel wie die Kostenbeteiligungsreduzierungen von Obamacare wegfallen, sagt ein Experte.
„Zwischen jetzt und 2021 würden die beträchtlichen Stabilisierungsmittel im Gesetzentwurf ausreichen, um die Märkte auch ohne ein individuelles Mandat zu beruhigen“, so Levitt. „Danach verschwindet das Geld und es gibt einige Zuschüsse für die Bundesstaaten, aber auch die werden mit der Zeit weniger. Nach 2021 ist es sehr wahrscheinlich, dass die Versicherungsmärkte unter diesem Gesetzentwurf viel schlechter aussehen würden als unter dem ACA.“
Problem 3: steigende Prämien
Die Prämien sind auf den Obamacare-Märkten aus einer Vielzahl von Gründen stark angestiegen. Der Gesetzentwurf des Senats würde diese Steigerungen laut CBO beheben, allerdings zu einem gewissen Preis. Bis 2020 würde die durchschnittliche Prämie für einen Referenzplan 30 Prozent niedriger sein als unter Obamacare.
Das klingt gut, aber diese niedrigeren Prämien würden nicht ausreichen, um ärmere Amerikaner zum Abschluss einer Versicherung zu bewegen. „Nur wenige Menschen mit niedrigem Einkommen würden nach diesem Gesetzentwurf eine Versicherung abschließen, schreibt das CBO.
Und das liegt daran, dass sich die Kosten einfach woanders hin verlagern würden. Der Gesundheitsplan des Senats könnte die Prämien für einige Menschen senken, aber er würde auch die Selbstbeteiligung in die Höhe treiben, so das CBO: „
Das war die Meinung von Christine Eibner, einer leitenden Ökonomin und stellvertretenden Direktorin des Health Services Delivery Systems-Programms bei der RAND Corporation.
„Für Menschen mit einem Einkommen zwischen 138 und 400 Prozent der bundesstaatlichen Armutsgrenze werden die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung im Vergleich zum ACA immer noch höher sein“, sagte sie. Diese Menschen haben derzeit Anspruch auf Subventionen an den individuellen Börsen.
Nicholas Bagley, der an der Universität von Michigan über Gesundheitsrecht lehrt, führte dies weiter aus.
„Durch die Verknüpfung von Subventionen mit diesen weniger großzügigen Plänen sagt der GOP-Gesundheitsplan: ‚Ja, wir werden dafür sorgen, dass Sie einen Plan kaufen können, aber die Pläne, die wir dafür sorgen werden, dass Sie einen Plan kaufen können, werden Pläne mit sehr hoher Selbstbeteiligung sein'“, sagte er.
Nicht jeder stimmt dieser Einschätzung jedoch zu. Avik Roy, Präsident der Foundation for Research on Equal Opportunity, ist einer der lautesten Befürworter des Better Care Reconciliation Act des Senats. Er räumt ein, dass ihm an Obamacare gefällt, „dass es versucht, den Kreis derer zu erweitern, die versuchen, sich selbst um eine Versicherung zu bemühen.“
Der Gesetzentwurf des Senats fördert dieses „wirtschaftlich kohärente Ziel“, so Roy, „dass mehr Menschen auf einem florierenden, robusten und stabilen Versicherungsmarkt selbst eine Versicherung abschließen.“
Er glaubt, dass die individuellen Märkte am Ende die Gesundheitsausgaben der Menschen nach unten ziehen werden, weil neue Regeln für die Alterseinstufung (die die Versicherung für jüngere Menschen im Vergleich zu älteren Menschen billiger machen) und eine Änderung, die die Marktplatzpläne im Durchschnitt weniger abdecken würde, jüngere und gesündere Menschen in die Märkte treiben wird, was die Prämien weiter nach unten zieht und die Gesundheitsausgaben der Menschen insgesamt senkt.
Problem 4: Deckungsgrad
Im Großen und Ganzen scheint es, dass der Deckungsgrad nach dem Gesetzentwurf des Senats sinken würde, so das CBO. Nach dem Gesetzesentwurf wären im Jahr 2026 22 Millionen Menschen mehr unversichert als nach dem derzeitigen Gesetz, so das CBO. Nahezu 70 Prozent davon – 15 Millionen – sind auf Änderungen bei Medicaid zurückzuführen. Sieben Millionen weniger Menschen würden in diesem Zeitraum an den Börsen eingeschrieben sein.
„Es wird eine Menge Menschen mit niedrigem Einkommen geben, die keinen Zugang zu einer Versicherung haben werden, und dann wird es einige geben, die nicht in der Lage sein werden, einen Plan über die Börsen zu kaufen“, sagte Pearson. „Selbst wenn sie sich die Prämien leisten können, wenn der Selbstbehalt 6.000 Dollar beträgt, können Menschen mit niedrigem Einkommen ihre Versicherung nicht wirklich nutzen.“
Das ist ein massiver Schlag für die Deckung, und es ist eine der Schlagzeilen, die den Republikanern seit der Veröffentlichung des CBO-Berichts am meisten Kopfzerbrechen bereitet.
Wieder einmal glaubt Roy jedoch, dass das CBO falsch liegt. Seiner Meinung nach wird die Abschaffung des individuellen Mandats nicht annähernd so viele Menschen aus dem Markt drängen, wie das Büro behauptet.
„Es gibt eine einfache Möglichkeit für die Republikaner, den Mandatswahn des CBO zu verdeutlichen: Lassen Sie das CBO eine Version des Gesetzentwurfs mit einem individuellen Mandat und eine Version ohne bewerten“, schrieb er.
Andere, weniger offensichtliche Probleme
Abhängig davon, wen man fragt, löst der republikanische Plan auch andere Probleme – von denen einige nicht unbedingt mit dem Gesundheitswesen zu tun haben.
„Das Problem, das er zu lösen versucht, ist, dass die Republikaner die Steuern des Affordable Care Act nicht mochten“, sagte Bagley. Der Gesetzentwurf des Senats sieht „eine massive Steuersenkung vor, vor allem für die reichsten Amerikaner, und finanziert diese Steuersenkung größtenteils durch die Kürzung von Medicaid, dem Programm für einkommensschwache Amerikaner“, fügte er hinzu.
Nahezu 70 Prozent der Steuersenkungen, die nach dem Gesetzentwurf des Senats eintreten würden, würden nach Angaben des Tax Policy Center an die obersten 20 Prozent der Einkommensbezieher gehen, und fast 45 Prozent würden an das oberste 1-Prozent-Splitter der Einkommensbezieher gehen.
In der Zwischenzeit ist ein weiteres Problem für viele auf der Rechten die Existenz des Affordable Care Act selbst. Seit acht Jahren ist „Obamacare abschaffen“ die Parole der republikanischen Kandidaten im ganzen Land. Der Gesetzesentwurf des Senats ist vordergründig eine Lösung für dieses politische Problem, da er als „Aufhebungs“-Vorschlag bezeichnet wird.
Aber Konservative von David Brooks bis Ann Coulter haben ihn als „Obamacare lite“ verunglimpft. Sie argumentieren aus zwei Richtungen – Brooks, dass der Gesetzentwurf nicht genug Menschen helfen würde, Coulter, dass sie ein „Ein-Satz-Gesetz will, das besagt, dass es einen freien Markt für Krankenversicherungen geben soll“ – aber sie sagen beide, dass zu viele der ursprünglichen Obamacare-Strukturen (Subventionen, Versicherungsbörsen) noch vorhanden sind.
Die Senatsvorlage versucht nicht, die wirklichen Gesundheitsprobleme mit konservativen Lösungen anzugehen, so Brooks, sondern sucht vielmehr nach einer politisch schmackhaften, halb-aufgehobenen Lösung, die irgendwie genügend republikanische Stimmen auf sich vereinigen kann, um verabschiedet zu werden.
Mit anderen Worten, selbst wenn der Mehrheitsführer im Senat, Mitch McConnell, diese Stimmen zusammenbekommt, wird er sich immer noch mit denen in seiner Partei auseinandersetzen müssen, die sagen, dass die Senatsvorlage Obamacare immer noch nicht vollständig aufhebt.