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Krankheit

Durchdringende und perforierende Verletzungen des Auges (gemeinhin als Verletzungen des offenen Augapfels bezeichnet) können zu einem schweren Sehverlust oder zum Verlust des Auges führen. Penetrierende Verletzungen dringen per Definition in das Auge ein, aber nicht durch und durch – es gibt keine Austrittswunde. Perforierende Verletzungen weisen sowohl Eintritts- als auch Austrittswunden auf. Typischerweise muss eine dieser Verletzungen eine Ruptur der Hornhaut und/oder der Sklera in ihrer gesamten Dicke aufweisen, um als eine dieser Verletzungen zu gelten. Bei einer offenen Globusruptur handelt es sich dagegen um eine stumpfe Verletzung des Auges, die zum Kollaps des Globus führt. Dies geschieht typischerweise am Limbus und in der Nähe des Äquators hinter den Ansätzen der Musculi recti, wo die Sklera am dünnsten ist. Die Verletzung wird in drei Zonen eingeteilt: I, II und III. Zone I umfasst die Hornhaut und den Limbus, Zone II umfasst die ~5 mm vor der Ora serrata, die nicht in die Netzhaut eindringen, und Zone III bezieht sich auf jede Verletzung hinter der Ora serrata, die die Netzhaut betrifft.

Etiologie

Durchdringende oder perforierende Augenverletzungen können auf Verletzungen durch scharfe oder schnelle Gegenstände zurückzuführen sein. Die meisten Menschen mit Augenverletzungen sind männlich, wobei das relative Risiko schätzungsweise 5,5-mal höher ist als bei Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt in der Regel bei 30 Jahren. Verletzungen treten am häufigsten zu Hause und am Arbeitsplatz auf, und die häufigsten Situationen waren häusliche Übergriffe, tätliche Angriffe und Arbeitsunfälle. Die häufigsten stumpfen Gegenstände, die von May et al. aus dem United States Eye injury Registry gemeldet wurden, waren Steine, Fäuste, Baseballs, Holz und Angelgewichte. Auch Paintball- und Luftdruckwaffen sind bei Jugendlichen weit verbreitet. Bei älteren Menschen ist die Ruptur des Augapfels häufiger, typischerweise aufgrund von Stürzen und einer strukturellen Schwächung des Auges im Alter. Die häufigsten scharfen Gegenstände waren Stöcke, Messer, Scheren, Schraubenzieher und Nägel. Wenn einer dieser Gegenstände im Auge stecken bleibt, spricht man von einem intraokularen Fremdkörper (IOFB), der bei bis zu 40 % der penetrierenden oder perforierenden Verletzungen des Auges auftritt.

Risikofaktoren

Wie aus den oben genannten epidemiologischen Studien hervorgeht, ist das männliche Geschlecht ein großer Risikofaktor für Augentraumata. Das Nichttragen eines angemessenen Augenschutzes bei risikoreichen Aktivitäten wie Baseball, Basketball und der Gebrauch von Elektrowerkzeugen im häuslichen Umfeld sind ebenfalls Risikofaktoren für Augenverletzungen.

Primärprävention

Angemessener und angemessener Augenschutz bei visuell bedrohlichen Aktivitäten ist die wirksamste Methode zur Vermeidung von Augentraumata. Die American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot ist eine jährliche Umfrage, die Daten erheben und die Öffentlichkeit über die Ursachen und die Prävention von Augenverletzungen aufklären soll. Durch Aufklärungsprogramme wie dieses können mögliche Augenverletzungen verhindert werden.

Diagnose

Es ist wichtig, eine gründliche Anamnese des Patienten zu erheben, um den Zeitpunkt der Verletzung und den Mechanismus zu ermitteln. Alle Verletzungen, die nicht das Auge betreffen, sollten ermittelt werden. Fragen wie die, was der Patient während der Verletzung getan hat und welche möglichen Gegenstände die Verletzung verursacht haben könnten, sind vor der körperlichen Untersuchung wichtig. Es ist wichtig festzustellen, ob der Patient zum Zeitpunkt der Verletzung eine Schutzbrille oder eine Korrektionsbrille getragen hat. Fragen Sie den Patienten auch, ob in seiner Vorgeschichte das Sehvermögen auf einem der beiden Augen eingeschränkt war (Amblyopie oder eine andere frühere Ursache für den Sehverlust).

Eine einschlägige Anamnese, einschließlich aktueller Medikamente, Allergien, Tetanusstatus, Zeitpunkt der letzten Mahlzeit und jeglicher Augenanamnese, kann bei der Diagnose und Behandlung helfen.

Symptome

Patienten mit penetrierenden oder perforierenden Verletzungen klagen meist über Schmerzen oder Doppeltsehen. Bei subtileren Verletzungen kann es zu leichten Symptomen wie Fremdkörpergefühl oder verschwommenem Sehen kommen. Starke Rötung, Lichtempfindlichkeit und Fremdkörpergefühl sind auch Symptome von Verletzungen des offenen Augapfels.

Anzeichen

Subkonjunktivale Blutungen, flache oder flache Vorderkammer, spitze Pupille, Hyphema, Irisdeformitäten, Linsenbruch oder Befunde des hinteren Segments wie Glaskörperblutungen, Netzhautrisse, Netzhautblutungen sind besorgniserregend, wenn sie bei einem Patienten mit Verdacht auf ein Trauma auftreten.

Physische Untersuchung

Die augenärztliche Untersuchung nach einem schweren Trauma kann schwierig sein. Die Feststellung der Sehschärfe und die Untersuchung der Pupillen können die wichtigsten Elemente sein, wobei die tonometrische Messung des Augeninnendrucks vermieden werden sollte, da sie Druck auf den Augapfel ausübt. Ein offensichtliches Trauma erfordert eine sorgfältige Behandlung des Auges, wobei darauf zu achten ist, dass kein Druck auf den Augapfel ausgeübt wird, wenn der Verdacht auf einen offenen Augapfel besteht; die üblicherweise durchgeführten Untersuchungsmanöver, die einen solchen Druck ausüben, sind kontraindiziert, z. B. erzwungene Duktionen, Goniskopie und Skleraldepression. Außerdem sollten Augentropfen bei offensichtlichen penetrierenden oder perforierenden Verletzungen vermieden werden. Die Adnexe sollte sorgfältig untersucht werden, wobei der Orbitarand vorsichtig abgetastet werden sollte.

Nach der Untersuchung der extraokularen Muskeln und der äußeren Augenumgebung muss bei Verdacht auf eine penetrierende oder perforierende Verletzung eine gründliche Untersuchung der Bindehaut und des vorderen Augenabschnitts durchgeführt werden. Eine Untersuchung des hinteren Augenabschnitts sollte durchgeführt werden, um nach intraokularen Schäden zu suchen, solange ein Blick durch die Pupille möglich ist und die Iris intakt ist.

Diagnostische Verfahren

Wenn eine direkte Visualisierung nicht möglich ist, sollten sanfter Ultraschall und Computertomographie zur Beurteilung des Augapfels eingesetzt werden. Die Ultraschalluntersuchung ist hilfreich, wenn das Auge nicht weiter geschädigt werden kann, wenn die Medien eine Untersuchung von hinten nicht zulassen, und hat nachweislich einen positiven Vorhersagewert von 100 % für die Diagnose von Netzhautablösung und IOFB. Es ist wichtig, 1 mm dünne CT-Schnitte in der axialen, koronalen und sagittalen Ebene anzufertigen, um eine IOFB auszuschließen, die bei bis zu 40 % der penetrierenden Augenverletzungen vorhanden sein kann. Besteht der Verdacht auf einen IOFB, ist eine Magnetresonanztomographie kontraindiziert. Eine MRT ist auch kontraindiziert, wenn ein Metallgegenstand vermutet wird.

Allgemeine Behandlung

Durchdringende oder perforierende Verletzungen sollten sofort untersucht und behandelt werden. Je nach dem Material, das die Verletzung verursacht hat, und dem Ort des Eindringens kann es zu einem schweren Sehverlust kommen. Der Ocular Trauma Score (OTS) wurde 2002 auf der Grundlage einer Kohorte von 2500 Augenverletzungen und der Wiederherstellung des Sehvermögens entwickelt, um die Prognose für die Wiederherstellung des Sehvermögens nach einer Verletzung zu bewerten. Auf der Grundlage des anfänglichen Visus nach der Verletzung, der Ruptur des Augapfels, der Endophthalmitis, der Penetration des Augapfels, des Vorhandenseins einer Netzhautablösung und des Vorhandenseins eines afferenten Pupillendefekts wird ein Rohwert von 0 bis 100 berechnet, um dann einen Endwert von 1 bis 5 zu ermitteln. Anhand dieses Wertes kann die Chance auf eine Wiederherstellung des Sehvermögens bestimmt werden. In einer Studie mit 93 Patienten mit kampfbedingten Penetrations- und Perforationsverletzungen sagte das OTS-Modell das visuelle Überleben (LP oder besser) mit einer Sensitivität von 94,80 % und das Nichtsehen (NLP) mit einer Spezifität von 100 % voraus. Das Risiko einer Endophthalmitis sollte abgeschätzt werden (höheres Risiko in ländlichen Gebieten, IOFB), und es sollte eine Prophylaxe mit systemischen, topischen und/oder intravitrealen Breitspektrum-Antibiotika erfolgen, die sowohl Gram-positive als auch negative Organismen abdecken. In der Regel werden Vancomycin und ein Cephalosporin der dritten Generation wie Ceftazidim verwendet. Es hat sich gezeigt, dass prophylaktische intravitreale Antibiotika nach einer chirurgischen Reparatur das Risiko einer Endophthalmitis verringern.

Wenn eine chirurgische Exploration geplant ist, sollten ein Fuchsschutz, Antiemetika, Analgetika, intravenöse Antibiotika und eine Aktualisierung des Tetanusstatus durchgeführt werden. Der Patient sollte in Vorbereitung auf einen Notfalleingriff sofort nüchtern gemacht werden. Für die Anästhesie ist es wichtig, darauf zu achten, dass kein hochdosiertes Ketamin zur Sedierung und kein Succinylcholin zur Lähmung verwendet wird, da diese Medikamente den Augeninnendruck erhöhen und

Operation

Die Exploration des Augapfels sollte bei Verdacht auf ein penetrierendes Trauma mit möglicher Vitrektomie durchgeführt werden, wenn eine Glaskörperblutung mit einem intraokularen Fremdkörper oder eine Netzhautablösung vorliegt. Andernfalls erfolgt der Verschluss des offenen Augapfels in erster Linie mit Blick auf die Strukturen des vorderen Augenabschnitts, wobei alle Versuche unternommen werden, das Auge in den Zustand vor dem Trauma zurückzubringen. Alle weiteren Verfahren, die zur Wiederherstellung des vorderen Segments erforderlich sind (z. B. perforierende Keratoplastik), werden zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt, wenn das Auge stabil ist. Jedes Lidtrauma sollte nach der Reparatur der Globusverletzung behoben werden, da durch den Druck, der während der Reparatur auf die Augenlider ausgeübt wird, Globusinhalt austreten kann, und ein Lidtrauma manchmal die Freilegung der Globusverletzung verbessern kann. und dann das Auge sorgfältig mit Untersuchungen und Ultraschall überwacht, bis die Glaskörperblutung abklingt oder Indikationen für eine Pars-plana-Vitrektomie auftreten (Traktion, Netzhautablösung). Bei Augen, bei denen der Glaskörperraum bei der Vorstellung verletzt wurde, wird häufig eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt, um eine traktive Netzhautablösung zu vermeiden, wenn eine Glaskörperorganisation festgestellt wird.

Komplikationen

Eine wichtige Überlegung ist das Risiko einer Netzhautablösung, sowohl in der unmittelbaren Zeitspanne als auch nach der Vorstellung. In einer retrospektiven Untersuchung traten Netzhautablösungen bei 29 % der Verletzungen des offenen Augapfels auf. Von diesen 29 % lösten sich 27 % innerhalb von 24 Stunden nach der primären Reparatur des offenen Augapfels ab, 47 % lösten sich innerhalb einer Woche und 72 % innerhalb eines Monats. Zu den Risikofaktoren für eine Ablösung nach einer offenen Globusreparatur gehörten das Vorhandensein einer Glaskörperblutung, eine größere Verletzungszone und eine schlechtere Sehschärfe. Anhand derselben Patientenkohorte wurde ein Scoring-System für ein geringes, mittleres und hohes Risiko zur Vorhersage dieses Risikos entwickelt, das Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

Augen müssen postoperativ auch auf Wundleckagen untersucht werden. In einer Untersuchung entwickelten 16 % der Augen postoperativ ein Wundleck. Faktoren, die mit einem höheren Risiko einer Wundundichtigkeit nach der Operation verbunden waren, waren eine verzögerte Präsentation sowie eine sternförmige Wunde. Wie bereits erwähnt, ist dies eine weitere wichtige postoperative Komplikation, die durch den Einsatz prophylaktischer Antibiotika und eine Reparatur innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung minimiert werden kann.

Prognose

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren bei der Erstvorstellung, die zur Vorhersage der endgültigen Sehprognose nach einer penetrierenden oder perforierenden Verletzung des Auges herangezogen werden können. Der bei weitem aussagekräftigste prognostische Faktor ist die anfängliche Sehschärfe bei der Vorstellung sowie die Verletzung der Zone III, die Vorgeschichte einer Hornhauttransplantation, das Vorhandensein von RAPD, die Zeit nach der Verletzung und das Vorhandensein einer Netzhautablösung und/oder Glaskörperblutung sowie einer Linsenluxation. Der OTS ist auch ein nützliches Hilfsmittel, um eine Vorstellung vom Potenzial der visuellen Erholung zu bekommen.

Es ist wichtig, den Patienten über den Grad der Seherholung und die zukünftigen Optionen je nach Art der Verletzung aufzuklären. Eine Hornhauttransplantation, eine traumatische Kataraktextraktion mit Einsetzen eines Intraokularlinsenimplantats oder weitere Eingriffe im hinteren Augenabschnitt können nach der ersten Operation erforderlich sein. Sympathische Ophthalmie, eine bilaterale diffuse granulomatöse Uveitis, die häufig auf ein Augentrauma folgt, weil das Immunprivileg des Auges verletzt wurde, ist eine wichtige Folge, die berücksichtigt werden muss. Bei Augen mit Schmerzen, bei denen eine Seherholung unwahrscheinlich ist, sollte eine Enukleation oder Eviszeration erwogen werden, um eine Verletzung des nicht verletzten Auges zu verhindern.

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