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Pathophysiologie und klinische Darstellung

Vulvitis ist definiert als Entzündung der großen Schamlippen, der kleinen Schamlippen, der Klitoris und des Introitus; Vaginitis ist eine Entzündung der Vaginalschleimhaut. Die pädiatrische Vulvovaginitis, die das Vulva- und Vaginalgewebe betrifft, ist eine sehr häufige Diagnose, die vom Hausarzt gestellt wird, der die Patientin oft an einen Spezialisten überweist, wenn die Erstbehandlung erfolglos bleibt. Daher ist es wichtig, die Pathophysiologie zu verstehen, die verschiedenen Ätiologien im Zusammenhang mit der klinischen Präsentation zu kennen und einen methodischen Ansatz für die Bewertung der Vulvovaginitis zu entwickeln.

Aufgrund anatomischer und verhaltensbedingter Faktoren besteht bei präpubertären Mädchen ein erhöhtes Risiko für Vulvovaginitis. Erstens sind der Scheidenvorhof und die Vulva durch das Fehlen von Schamhaaren und Fettpolstern an den Schamlippen weniger gut vor äußeren Reizen geschützt, vor allem in der Hocke oder im Sitzen. Zweitens ist die Haut der Vulva und der Vaginalschleimhaut dünner, empfindlicher und daher leichter durch Traumata sowie chemische, umweltbedingte und allergische Einflüsse zu reizen. Drittens hat die Vaginalhöhle einen neutralen pH-Wert (6,5-7,5),18 ist warm und feucht und hat ein nicht östrogenisiertes Epithel, dem sowohl Laktobazillen als auch Glykogen fehlen. All diese Faktoren begünstigen das Bakterienwachstum. Schließlich neigen präpubertäre Kinder zu mangelnder Hygiene bei der Dammreinigung und beim Händewaschen; dies kann zu einer Autoinokulation mit Fäkalbakterien oder seltener mit Organismen führen, die mit einem infizierten Harn- oder Atemtrakt in Verbindung stehen.19, 20, 21

Die pädiatrische Vulvovaginitis äußert sich typischerweise durch vaginalen Juckreiz mit damit verbundener Exkoriation, vaginalen Ausfluss, der übelriechend sein kann, allgemeines vulväres, vaginales oder perianales Unbehagen oder Schmerzen oder Dysurie.22, 23 Die Eltern können auch über Flecken, Geruch oder Farbe auf der Unterwäsche des Kindes berichten. Die Anamnese ist sehr wichtig, um die Ätiologie einzugrenzen und die Behandlung festzulegen. Die Eltern sollten nach dem Auftreten, dem Zeitpunkt und der Dauer der Symptome, früheren häuslichen Therapien und verwendeten Medikamenten (einschließlich verschreibungspflichtiger und rezeptfreier oraler und topischer Therapien) sowie früheren Labortests oder Untersuchungsverfahren gefragt werden. Die Möglichkeit eines sexuellen Missbrauchs sollte zusammen mit einer detaillierten Überprüfung der Entwicklungs-, Verhaltens- und psychosozialen Vorgeschichte geprüft werden. Die medizinische oder chirurgische Vorgeschichte des Kindes sollte auf andere Hautinfektionen, Dermatosen oder Allergien untersucht werden. Auch die Familiengeschichte mit chronischen Krankheiten, Allergien und Kontaktsensibilitäten sollte untersucht werden. Eine Liste möglicher akuter oder chronischer Reizexpositionen wie Schaumbäder, Reinigungsmittel und -techniken (z. B. Verwendung von Waschlappen), Lotionen, Puder, Weichspüler und Haarprodukte, die möglicherweise in das Badewasser gelangt sind, sollte untersucht werden.24

Das Kind sollte einer vollständigen körperlichen Untersuchung unterzogen werden, bei der das Pubertätsstadium sowie Anzeichen für chronische Krankheiten oder andere Hautanomalien dokumentiert werden. In der Froschschenkel- oder Knie-Brust-Lage können Damm und Vulva auf Rötungen, Ausfluss, Geruch und Ödeme untersucht werden. Ein Otoskop oder Kolposkop kann den Untersucher durch fokussiertes Licht und Vergrößerung unterstützen. Vaginaler Ausfluss kann von reichlich bis hin zu minimal getrocknetem Sekret reichen.

Es ist oft hilfreich, den vaginalen Ausfluss zu untersuchen, aber es kann schwierig sein, die Probe von einem Kind zu erhalten. In die Vagina eingebrachte Kochsalzlösung kann „aufgefangen“ werden, da sie sich in der unteren Vagina und im Vestibulum ansammelt. In der Regel kann der Ausfluss auch direkt mit einem dünnen trockenen oder mit Kochsalzlösung befeuchteten bakteriostatischen Tupfer entnommen werden, wobei darauf zu achten ist, dass das empfindliche Hymenalgewebe nicht berührt wird.25, 26 Es kann hilfreich sein, das Kind ein Valsalva-Manöver durchführen zu lassen (z. B. Husten). Topische Anästhetika sollten wegen des anfänglichen Brennens mit Vorsicht verwendet werden; dies kann das Kind aufregen und eine weitere Untersuchung verhindern. Eine Ausnahme bildet die EMLA-Creme. Sie wird in der Regel ohne Beschwerden verwendet, muss aber 30-60 Minuten vor der Untersuchung, der Probenentnahme oder sogar der Biopsie bei älteren kooperativen Kindern aufgetragen werden. Sobald die Probe entnommen ist, sollte sie mit Kochsalzlösung nass montiert Inspektion, Kaliumhydroxid (KOH), Gram-Färbung, vaginalen pH-Wert, und Kulturen untersucht werden.

Auf der Grundlage der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Laboruntersuchung lassen sich die Ursachen der pädiatrischen Vulvovaginitis am einfachsten in nichtinfektiöse (oder unspezifische) und infektiöse (oder spezifische) Gruppen einteilen, wobei letztere in nicht sexuell und sexuell übertragbare Infektionen unterteilt werden19, 20 (Tabelle 3).

Tabelle 3. Präpubertäre Vulvovaginitis

Nicht infektiös

Chemische Reizstoffe (z.B., Schaumbäder, Parfüms, Seifen und Haarprodukte im Badewasser)
Allergischer Kontakt
Mangelhafte Hygiene
Mangelhafte perineale Belüftung
Fremdkörper
Urologische anatomische Anomalien

Infektiös

Nicht sexuell übertragen

Bakterien: Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
Viral: Adenovirus, Varizella Zoster, Echovirus, nicht sexuell erworbenes humanes Immundefizienz-Virus
Pilz: Candida albicans
Helminthen: Enterobius vermicularis

Sexuell übertragen

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Herpesvirus (1 und 2), Humanes Papillomavirus, Humanes Immundefizienzvirus, Molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Nichtinfektiöse Vulvovaginitis

Eine der häufigsten Ursachen für eine nichtinfektiöse Vulvovaginitis, die gewöhnlich als unspezifische Vulvovaginitis bezeichnet wird, ist mangelnde Dammhygiene. Bei der Untersuchung weisen die Patientinnen in der Regel eine leichte, unspezifische Vulvavaginitis auf und haben möglicherweise Stuhl oder Toilettenpapierreste auf dem Dammgewebe sowie verschmutzte Unterwäsche. Die Behandlung besteht hauptsächlich aus Hygieneerziehung und unterstützender Pflege. Der Arzt sollte dem Kind empfehlen, ausreichend Gelegenheit zum Urinieren zu haben, sich mit weichem, weißem, unparfümiertem Toilettenpapier von vorne nach hinten abzuwischen und sich regelmäßig die Hände zu waschen, insbesondere nach dem Toilettengang. Unterwäsche sollte zu 100 % aus Baumwolle bestehen, locker sitzen und gründlich mit mildem, hypoallergenem, unparfümiertem Waschmittel ohne Weichspüler gereinigt oder gespült werden. Milde, hypoallergene, parfüm- und farbstofffreie Reinigungsmittel, die zum Waschen des Dammbereichs verwendet werden, versorgen die Haut sanft mit mehr Feuchtigkeit als herkömmliche Seife. Reinigungsmittel sollten niemals mit einem Waschlappen aufgetragen werden, da dies die gereizten Stellen verschlimmern oder Infektionserreger in diesen Bereich übertragen kann. Nach dem Baden sollte der Dammbereich an der Luft getrocknet oder mit einem Handtuch trocken getupft werden, wobei Reiben zu vermeiden ist.

Bei den meisten Patientinnen kann eine akute unspezifische Vulvovaginitis jeglicher Ursache symptomatisch mit häufigen Sitzbädern, die Backpulver oder kolloidale Haferflocken enthalten, oder mit feuchten Kompressen mit Burrow’s Lösung behandelt werden. In extrem schweren Fällen, in denen andere Ursachen ausgeschlossen wurden, kann eine 1%ige Hydrocortisoncreme ein- oder zweimal täglich bis zu zwei Wochen lang gegen den Juckreiz verwendet werden, oder eine 1-2-wöchige Behandlung mit einer Östrogencreme, um die Heilung der Exkoriation zu erleichtern.

Eine weitere häufige Ursache der Vulvovaginitis ist eine übermäßige oder verlängerte Exposition gegenüber Feuchtigkeit in Verbindung mit einer schlechten Belüftung des perinealen Gewebes. Zu den prädisponierenden Faktoren für diese Form der Vulvovaginitis gehören Übergewicht, das Tragen von enger oder synthetischer Unterwäsche und lange Zeiträume mit nasser Unterwäsche (z. B. Einnässen, Badeanzüge). Die körperliche Untersuchung kann unspezifische Entzündungen bis hin zu schweren Exkoriationen zeigen, die mit sekundären bakteriellen Infektionen, meist durch Staphylococcus aureus, verbunden sein können. Sitzbäder und die richtige Technik der Dammreinigung und -trocknung sollten besprochen werden. Die Patientinnen sollten locker sitzende Baumwollunterwäsche tragen und finden es möglicherweise angenehmer, ohne Unterwäsche zu schlafen.

Allergische Vulvovaginitis oder Kontaktdermatitis kann mit Juckreiz als wichtigstem Symptom auftreten. Akute oder chronische Auslöser sind in der Regel topische Cremes, Lotionen, parfümierte Seifen, Toilettenpapier und Giftefeu. Bei chronischer Exposition kann die Vulva Risse oder Spalten und schließlich ein lichenartiges Aussehen entwickeln. In Fällen, die auf allergische Reaktionen zurückzuführen sind, können Eosinophile in der Vaginalflüssigkeit gefunden werden.27 Chemische Reizstoffe aus Schaumbädern, Waschmitteln, Seifen und Weichspülern erzeugen ein ähnliches klinisches Bild. Die Behandlung besteht in der Entfernung des verursachenden Mittels, Hygieneerziehung, Sitzbädern und einer kurzen (bis zu maximal 2 Wochen) Behandlung mit einer 1%igen Hydrocortisoncreme.20

Fremdkörper in der Scheide können sich beim präpubertären Kind auch als unspezifische Vulvovaginitis zeigen. Zu den möglichen Symptomen gehört profuser, anhaltender, übel riechender Ausfluss, der blutig sein kann (Tabelle 4).

Tabelle 4. Blutiger Genitalausfluss

Infektiöse Vulvovaginitis: Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Fremdkörper
Sexueller Missbrauch
Trauma
Urethralprolaps
Exogene Hormonexposition
Lichen sclerosus
Tumor

Da Superinfektionen häufig sind, können Antibiotika eine vorübergehende Linderung bewirken, woraufhin die Symptome erneut auftreten. Bei wiederkehrenden Symptomen, die wiederholte Versuche mit Medikamenten erfordern, und bei der oben genannten Anamnese kann eine Vaginoskopie zum Ausschluss eines Fremdkörpers gerechtfertigt sein. Obwohl Fremdkörper aus festem Material bei der rektalen Untersuchung ertastet werden können, kann es sein, dass ein Kind diesen Eingriff nicht zulässt. Da Fremdkörper zudem mehrfach vorhanden oder zersplittert sein können, ist in der Regel eine Spülung erforderlich, um alle Trümmer zu lösen und zu entfernen. Fremdkörper können auch eingebettet und von Granulationsgewebe umhüllt werden, was zu Erosionen oder Perforationen im Blasen- oder Darmgewebe führen kann. Um ein Kind vollständig auf das Vorhandensein eines vaginalen Fremdkörpers zu untersuchen, kann daher eine Untersuchung unter Narkose erforderlich sein. Wie immer bei der Diagnose einer Vulvovaginitis, aber insbesondere bei Fremdkörpern, ist es wichtig, einen hohen Verdacht auf sexuellen Missbrauch zu haben. Die Entfernung des Fremdkörpers, in den meisten Fällen Toilettenpapier, ist heilend. Aus entwicklungs- oder verhaltensbedingten Gründen können manche Patientinnen feststellen, dass die Verwendung sperrigerer Gegenstände (z. B. Einwegtücher) zur Selbstreinigung hilfreich ist, um Rückfälle zu verhindern.

Anatomische Störungen wie ektopischer Harnleiter, Harnröhrenvorfall und Fisteln sind seltene Ursachen, die sich als Vulvovaginitis darstellen können. Ein ektopischer Harnleiter mündet nicht in das Trigon der Blase, sondern an anderer Stelle, meist entlang der Harnröhre. Er kann auch in die Vagina oder in den Bereich des Vestibulums münden, wo eine zusätzliche Öffnung um den Meatus urethralis zu sehen ist. Sie ist in hohem Maße mit anderen angeborenen Anomalien wie Dilatation und duplizierten Systemen verbunden. Die Patienten stellen sich typischerweise mit einer Vorgeschichte von Inkontinenz und einem ständig feuchten Perineum vor. Da der kontralaterale Ureter normal ist, können diese Kinder Urin in der Blase ansammeln und haben somit normale Entleerungsgewohnheiten. Obwohl die Diagnose pränatal gestellt werden kann, werden diese Patienten möglicherweise erst im Erwachsenenalter diagnostiziert, da sie leicht als primäre Enuresis oder Stressinkontinenz fehldiagnostiziert werden können. Ein Blasenentleerungszystourethrogramm bestätigt die Diagnose, eine Ultraschalluntersuchung kann alle damit verbundenen strukturellen Anomalien des Müllerschen Organs aufzeigen, und eine Nierenuntersuchung kann die Funktionsfähigkeit feststellen. Bei dieser Erkrankung ist eine chirurgische Korrektur erforderlich.20, 28

Patientinnen mit vesikovaginalen Fisteln haben in der Regel auch eine Anamnese eines ständig feuchten Perineums und zeigen bei der körperlichen Untersuchung eine unspezifische Vulvovaginitis und Exkoriation als Folge der ständigen Präsenz von Urin. Das Vorhandensein von fäkalem Scheidenausfluss deutet auf eine rektovaginale Fistel hin. Patientinnen mit einem Harnröhrenvorfall weisen in der Regel Blutflecken auf ihrer Unterwäsche auf. Andere Symptome sind offene vaginale Blutungen mit begleitenden vulvären Schmerzen oder Dysurie. Dieses Problem wird häufig durch Aktivitäten ausgelöst, die den intra-abdominalen Druck erhöhen (z. B. Husten, Anspannung beim Stuhlgang, Weinen). Bei der Untersuchung zeigt sich typischerweise eine umgedrehte, rote, kreisförmige Masse am äußeren Harnröhrenausgang (Abb. 10). Er tritt am häufigsten bei afroamerikanischen Kindern auf, die jünger als 10 Jahre sind.19, 20, 28 Zu den vermuteten Faktoren, die junge Kinder einem erhöhten Risiko aussetzen, gehören die Kombination aus schwachen Befestigungen der verschiedenen Schichten des Harnröhrenmuskels und Episoden erhöhten intraabdominalen Drucks.29 Die medizinische Behandlung des Harnröhrenprolapses umfasst Sitzbäder oder Östrogencreme zwei- bis dreimal täglich für 2-4 Wochen. Eine chirurgische Entfernung wird in Erwägung gezogen, wenn der Vorfall nicht verschwindet oder immer wieder auftritt.

Infektiöse Vulvovaginitis, nicht sexuell übertragen

Scheidenausfluss ist ein auffälligerer Befund bei infektiösen Ursachen der Vulvovaginitis als bei nicht-infektiösen Ursachen. Es ist am besten, die Diagnose einer Infektion auf der Grundlage einer Kultur zu stellen und nicht empirisch zu behandeln, damit geeignete Antibiotika verschrieben und eine endgültige Diagnose gestellt werden kann. Außerdem kann der Nachweis bestimmter Organismen Anlass für eine Untersuchung auf sexuellen Missbrauch sein, die sonst vielleicht nicht durchgeführt worden wäre. Es gibt nur wenige Daten über die normale Vaginalflora bei präpubertären Kindern. Zu den Organismen, die von asymptomatischen „Kontrollpersonen“ aus der Vorpubertät kultiviert wurden, gehören Bacteroides-Arten, Laktobazillen, Staphylococcus epidermidis und andere enterische Organismen.30, 31 Obwohl nicht gut untersucht, kann eine Antibiotikabehandlung gerechtfertigt sein, wenn diese Organismen in Kulturen von Patienten mit Symptomen gefunden werden, die mit unterstützender Behandlung nicht abklingen.

Die schlechten Hygienegewohnheiten des jungen Kindes begünstigen häufig die Autoinokulation von Erregern der Atemwege, des Magen-Darm-Trakts oder der Harnwege, während das ungeschützte, nicht östrogenisierte vorpubertäre Vaginalgewebe ihr Wachstum unterstützt. Bakterielle Atemwegserreger wie beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS), Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae können einen eitrigen Vaginalausfluss mit einer damit verbundenen Vulvovaginitis mit oder ohne andere Symptome verursachen.32 Insbesondere GAS kann ein dramatisches Erscheinungsbild mit schwerem vulvovaginalem Erythem, Ödem und Ausfluss haben; es kann mit gleichzeitigem Scharlach und einer positiven Rachenkultur einhergehen oder nicht. Sie geht auch mit einer Abschuppung einher, die einige Wochen später auftreten kann. Bakterienkulturen des Dammes können die Diagnose bestätigen.25, 32, 33 Die GAS-Vulvovaginitis kann mit Amoxicillin 40 mg/kg, dreimal täglich über 10 Tage verteilt, behandelt werden. Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) ist ein zunehmend häufiger, in der Gemeinschaft erworbener Krankheitserreger, und die Wahl des Antibiotikums sollte von der Möglichkeit einer Infektion mit diesem Organismus beeinflusst werden. Eine Infektion mit MRSA in der Familienanamnese kann bei der Auswahl der empirischen Therapie hilfreich sein. MRSA ist in der Regel empfindlich gegenüber Clindamycin. Kulturergebnisse und bakterielle Empfindlichkeiten sollten die Wahl des Antibiotikums leiten.

Virale Erreger treten in der Regel als ulzerative Läsionen im Vaginalbereich auf (Abb. 11). Zu den angreifenden viralen Erregern gehören Adenovirus, Varizellen, Echovirus, Epstein-Barr-Virus und Herpesvirus 1 und 2. Für eine endgültige Diagnose ist eine Viruskultur erforderlich. Eine direkte Untersuchung eines Abstrichs der Läsion mit fluoreszierenden Antikörpern kann einen sofortigen Hinweis darauf geben, ob ein HSV vorliegt oder nicht, während man auf die Ergebnisse der Kultur wartet. Bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse sollte eine präsumtive Behandlung mit Aciclovir erwogen werden. Gastrointestinale Erreger wie Shigella können einen akuten oder chronischen Vaginalausfluss verursachen, der blutig, eitrig und übel riechend ist und mit einem Vulvovaginalerythem einhergeht. Manchmal ist er mit Durchfall bei der Patientin oder ihren Familienmitgliedern verbunden. Eine Kultur des Vaginalausflusses ist diagnostisch, und es sollten Empfindlichkeiten ermittelt werden, damit geeignete systemische Antibiotika verabreicht werden können.34, 35

Obwohl ein Darmbefall mit Enterobius vermicularis (Madenwürmern) in der Regel perianalen Juckreiz verursacht, wurde auch von Vulvovaginitis berichtet. Aufgrund der räumlichen Nähe können die Madenwürmer in die Vagina kriechen (oder durch Kratzen übertragen werden) und Eier und anhaftende Darmorganismen mitbringen. Bei der körperlichen Untersuchung können Scheidenausfluss, unspezifische Entzündungen und Exkoriation durch Kratzen festgestellt werden. Die Diagnose wird durch die Beobachtung von Madenwurmeiern und/oder adulten Madenwürmern mit einer Kochsalzlösung oder mit einem Klebebandtest bestätigt, der am besten durchgeführt wird, wenn die Patientin nachts schläft, wenn die Würmer zur Nahrungsaufnahme herauskommen. Die Patientinnen werden mit Mebendazol behandelt; die gesamte Familie wird empirisch behandelt, um eine Reinfektion zu vermeiden.

Kandidale Vulvovaginitis ist zwar nach der Pubertät sehr häufig, bei gesunden präpubertären Kindern jedoch extrem selten und wird häufig überdiagnostiziert und überbehandelt.23 Zu den prädisponierenden Faktoren gehören die kürzliche Einnahme von Antibiotika, schlechte perineale Belüftung, entzündliche Hauterkrankungen wie seborrhoische Dermatitis und chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Immunschwächesyndrome. Pruritus und Dysurie sind die häufigsten Beschwerden, zusammen mit dem Vorhandensein eines diffusen vulvären Erythems, dickem, käsigem Vaginalausfluss, Exkoriation durch Kratzen und dem Vorhandensein von weißen Plaques auf der Vaginalschleimhaut. „Satellitenläsionen“ und erythematöse Vorwölbungen in den Falten sind charakteristisch für Candida-Ausschläge, insbesondere bei Windelträgerinnen. Eine Patientin mit einer Candida-Infektion hat einen niedrigen vaginalen pH-Wert, und mit einer Kochsalzlösung und einem KOH-Präparat lassen sich knospende Hefepilze und Pseudohymphen erkennen. Die Behandlung besteht aus topischen oder oralen Antimykotika wie Fluconazol; der Bereich sollte so trocken wie möglich gehalten werden. Anhaltende Candidainfektionen, vor allem bei präpubertären Kindern, sollten auf das Vorhandensein von Diabetes, HIV oder anderen Immunschwächesyndromen untersucht werden.19, 20

Infektiöse Vulvovaginitis, sexuell übertragbar

Organismen, die mit sexueller Übertragung assoziiert sind und bei präpubertären Mädchen gefunden werden, erfordern eine Untersuchung auf sexuellen Missbrauch. Ärzte sollten immer einen hohen Verdachtsindex haben und Fragen zum sexuellen Missbrauch in die Routineanamnese einbeziehen. Sie sollten auch die örtlichen Meldegesetze kennen und eine gründliche körperliche Untersuchung sowie eine umfassende psychosoziale Anamnese durchführen. Wenn sexueller Missbrauch entdeckt wird, sollte eine Überweisung an einen Spezialisten für Kindesmissbrauch in der Gemeinde erfolgen, um eine angemessene und vollständige Versorgung sicherzustellen, insbesondere weil die Sammlung von Beweisen von den Richtlinien der Praxis abweichen kann. Akute Verletzungen und Infektionen erfordern eine sofortige Behandlung und möglicherweise eine Überweisung in eine Notaufnahme. Vor der Behandlung sollten stets Kulturen für Gonorrhoe und Chlamydien angelegt werden. Die Auswahl und Dosierung von Antibiotika hängt von Alter, Gewicht und Schwangerschaft ab und ist im „American Academy of Pediatrics Red Book“ beschrieben.36

Das Fehlen eines östrogenisierten Epithels in dieser Altersgruppe kann verhindern, dass sich sexuell übertragbare Organismen nach oben in das Becken ausbreiten. Daher umfassen die Symptome typischerweise Symptome des „unteren Trakts“ wie Pruritus, Dysurie, Scheidenausfluss und Geruch. Der körperliche Befund besteht aus einer Vulvovaginitis, äußeren Läsionen und Vaginalausfluss. Eine Genitalinfektion mit Neisseria gonorrhoeae ist im Wesentlichen pathognomonisch für sexuellen Missbrauch. Sie geht in der Regel mit einem eitrigen, dickflüssigen, gelben Ausfluss, einem vulvären Erythem, Ödemen und Exkoriationen sowie einer inguinalen Lymphadenopathie einher. Die Diagnose wird durch eine zervikale oder vaginale Kultur oder durch einen Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) einer zervikalen, vaginalen oder Urinprobe bestätigt. Die Patientin wird mit Ceftriaxon, Cefixim oder Azithromycin bei Penicillinallergikern behandelt. Chlamydia trachomatis kann auch die atrophischen vaginalen Plattenepithelzellen eines präpubertären Kindes infizieren und eine ähnliche Vulvovaginitis mit Juckreiz und Scheidenausfluss verursachen. Das Vorhandensein von C. trachomatis ist auch ein Indiz für sexuellen Missbrauch. Die Krankheit kann auch perinatal erworben werden; bei Säuglingen von Müttern mit Chlamydien wurde nachgewiesen, dass sie bis zu 18 Monate lang asymptomatisch sind.37 Wie bei der Gonorrhoe wird die Diagnose durch eine Zervix- oder Vaginalkultur oder einen NAAT-Test einer Zervix-, Vaginal- oder Urinprobe bestätigt. Die Patientin sollte mit Azithromycin oder Doxycyclin behandelt werden.

Trichomonas vaginalis wird entweder durch eine Kultur oder einfacher durch die Beobachtung der Organismen mit einem Salzwasser-Nasspräparat diagnostiziert. Bei Zugabe von Kaliumhydroxid zu einer Probe des Vaginalausflusses tritt ein fischiger Geruch auf (positiver „whiff“). Sie wird mit Metronidazol behandelt. Sexueller Missbrauch sollte vermutet werden.

Bakterielle Vaginose kann mit sexuellem Missbrauch in Verbindung gebracht werden, wurde aber auch bei „Kontrollpersonen“ festgestellt.38 Sie wird durch das Vorhandensein eines positiven „Geruchs“ bei Zugabe von KOH zu einer Probe, einen überdurchschnittlich hohen vaginalen pH-Wert und das Vorhandensein von „Clue Cells“, d. h. mit Bakterien bedeckten vaginalen Epithelzellen, die mit einer Kochsalzlösung feucht abgetupft werden, diagnostiziert. Die Behandlung besteht aus Metronidazol.

Das Herpes-simplex-Virus (HSV) verursacht vesikuläre Läsionen mit einer daraus resultierenden ulzerativen Vulvovaginitis, die in der Regel mit inguinaler Lymphadenopathie und systemischen Symptomen einhergeht. Beide Serotypen können genitale Läsionen hervorrufen, und beide sollten den Arzt auf die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung aufmerksam machen. HSV kann mit Aciclovir behandelt werden.

Das humane Papillomavirus (HPV) verursacht Condyloma acuminata oder schmerzlose, weiche, feuchte, körnige und brüchige Läsionen, die vorwiegend im Scheidenvorhof und im perianalen Bereich auftreten. Die Läsionen können sich sekundär infizieren und Juckreiz, Schmerzen und Ausfluss verursachen. Die Therapie besteht aus Kryotherapie, seriellen Anwendungen von TCA, Podophyllin oder Imiquimod-Creme. Älteren Kindern (ab 11 Jahren) kann eine Impfung gegen Hochrisiko-HPV-Typen angeboten werden, die mit Gebärmutterhalsdysplasie sowie mit Genitalwarzen assoziiert sind.

Molluscum contagiosum sind wachsartige, zentral nabelartige Läsionen mit einem Durchmesser von 2-5 mm. Die Behandlung kann Imiquimod-Creme oder Kürettage umfassen.

Syphilisbedingte Vulvovaginitis ist in der Regel auf die Manifestation einer sekundären Syphilis zurückzuführen, die einen Ausschlag am Damm und an den Innenseiten der Oberschenkel sowie die Entwicklung von Condyloma lata an Vulva und Anus umfasst. Serologische und Liquoruntersuchungen bestätigen die Diagnose und legen die Therapie fest.20, 39