Alai

Seit der Zeit von Kraepelin gilt ein durchdringendes und ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber anderen als Hauptmerkmal der paranoiden Persönlichkeitsstörung. Weitere Merkmale, die in der Literatur häufig beschrieben werden, sind Kritikempfindlichkeit, Aggressivität, Rigidität, Hypervigilanz und ein übermäßiges Autonomiebedürfnis. Wir stellen den Fall eines Patienten vor, der die meisten dieser klassischen Merkmale aufweist, die die Hauptbestandteile der diagnostischen Kriterien für eine paranoide Persönlichkeitsstörung im DSM-5 darstellen (Tabelle 1).

Fall

„Herr J“ ist ein 65-jähriger kaukasischer Mann ohne psychiatrische Vorgeschichte, mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung und einer gutartigen Stimmbandläsion. Er wurde von der Polizei in die Notaufnahme gebracht, weil er eine Psychose und Wahnvorstellungen hatte. In den Aufzeichnungen heißt es, dass der „Patient Wahnvorstellungen hat, sich in einem Zustand akuter Psychose befindet und leicht erregbar ist“

Beim ersten Kontakt mit dem Psychiater der Notaufnahme berichtete der Patient, dass er das Gefühl hatte, das Krankenhauspersonal sei gegen ihn. Er gab an, noch nie einen Psychiater aufgesucht zu haben, obwohl er berichtete, in der Vergangenheit einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eingenommen zu haben, um seinen „Serotoninspiegel“ auszugleichen. Er kooperierte bei der Befragung nicht in vollem Umfang, war zurückhaltend und ausweichend und sagte oft: „Das brauchen Sie nicht zu wissen“. Bei der Untersuchung des psychischen Zustands fielen seine desorganisierten Prozesse und paranoiden Inhalte auf. Während des letzten Teils der Untersuchung wurde der Patient laut, aufdringlich und unruhig. Er schlug mit seinem Stock auf den Boden und warf ihn bedrohlich zu Boden.

Er bat um Entlassung, wollte aber weder einen sicheren Entlassungsplan aufstellen noch erlauben, dass seine Familie kontaktiert wird. Er lehnte eine freiwillige stationäre Einweisung ab und drohte damit, den Psychiater der Notaufnahme zu verklagen, falls er nicht freiwillig eingewiesen würde.

Der Patient wurde aufgrund seines aggressiven Verhaltens und der Gefahr, anderen Schaden zuzufügen, nicht freiwillig in die stationäre Abteilung eingewiesen. Er blieb 15 Tage lang in der Klinik. In der ersten Zeit seines Aufenthalts war er leicht erregbar, zeigte verbale Aggressionen, war paranoid und verweigerte die Behandlung. Mit den meisten Teammitgliedern ließ er sich nicht auf ein Gespräch ein, mit Ausnahme eines Medizinstudenten im Team, dem er von paranoiden Vorstellungen über verschiedene Familienmitglieder und Freunde berichtete. Er war misstrauisch und misstrauisch gegenüber den Behandlern und konzentrierte sich in seinen Gesprächen meist auf rechtliche Fragen. Er behauptete, dass er unrechtmäßig in der Klinik festgehalten wurde, und drohte damit, die Betreuer zu verklagen, weil sie ihn gegen seinen Willen festhielten.

Er berichtete, dass er sich seit dem Tod seiner Frau von den meisten seiner Familienmitglieder entfremdet habe. Er gab an, dass seine Töchter „ihn nicht verstehen“. Nur sehr widerwillig gab er die Erlaubnis, dass eine seiner Töchter kontaktiert werden durfte. Seine Tochter beschrieb ihn als einen „exzentrischen und misstrauischen Menschen“. Sie beschrieb Vorfälle in der Vergangenheit, bei denen er glaubte, dass andere gegen ihn seien, was zu einer Isolierung von Freunden und Familie führte. Sie beschrieb ihn als jemanden, der „oft und lange Zeit einen Groll hegte“. Sie berichtete von chronischen Verhaltensproblemen, Aggressionen, angespannten Beziehungen und misstrauischem Denken. Sie beschrieb auch, dass sich sein Verhalten in letzter Zeit verschlimmert hat. Darüber hinaus gab der Patient an, in den letzten Jahren zunehmend Cannabis und synthetische Cannabinoide konsumiert zu haben. Die offenkundig desorganisierten Gedankengänge, die er bei der Untersuchung in der Notaufnahme und zu Beginn seines Krankenhausaufenthalts an den Tag legte, stimmten insofern am ehesten mit einer Intoxikation überein, als sie sich schon früh ohne Medikamente auflösten, seine Paranoia jedoch anhielt.

Herr J. weigerte sich weiterhin, eine Behandlung in Anspruch zu nehmen, und so wurde eine medikamentöse Einweisung angestrebt. Nach gerichtlicher Genehmigung wurde er mit Olanzapin (10 mg pro Stunde) begonnen und schrittweise auf 20 mg pro Stunde erhöht. In der Folgezeit blieb er medikamentenabhängig und vertrug die Medikamente gut, während sich sein desorganisierter Denkprozess allmählich verbesserte. Anfänglich zeigte er Wutausbrüche, die sinnvolle Gespräche über die Entlassungsplanung verhinderten. Schließlich wurde er jedoch ruhig genug, um einen sicheren Entlassungsplan zu entwickeln. Zum Zeitpunkt der Entlassung war er ruhig und kooperativ und leugnete alle psychiatrischen Symptome. Dennoch misstraute er den Leistungserbringern weiterhin und berichtete von paranoiden Vorstellungen über Familienmitglieder. Die endgültige Diagnose des Patienten lautete Cannabis-induzierte Psychose mit Intoxikation, der eine paranoide Persönlichkeitsstörung zugrunde lag.

Diskussion

Die paranoide Persönlichkeitsstörung ist zwar ein chronischer Zustand, wird aber im klinischen Umfeld nicht häufig angetroffen. Die Prävalenz der paranoiden Persönlichkeitsstörung deutet darauf hin, dass sie zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen gehört, wobei neuere Schätzungen von 2,4 % (1) bis 4,41 % (2) reichen. Im Jahr 1921 schlug Kraepelin erstmals drei verschiedene Erscheinungsformen der Paranoia vor, die den Diagnosen Schizophrenie, wahnhafte Störung und paranoide Persönlichkeitsstörung entsprechen (3). Kraepelin betrachtete die paranoide Persönlichkeitsstörung jedoch als Teil des schizophrenen Spektrums, da diese Patienten später oft in eine offene Psychose dekompensierten (4). Die paranoide Persönlichkeitsstörung wurde 1980 erstmals in das DSM-III aufgenommen.

Die paranoide Persönlichkeitsstörung ist ein statistisch signifikanter Prädiktor für Behinderung (2) und wird auch mit Gewalt und kriminellem Verhalten in Verbindung gebracht (5). Die Berichte über Komorbiditäten sind sehr unterschiedlich, wobei die Panikstörung mit Agoraphobie als eine häufige komorbide psychiatrische Störung anerkannt ist (6). Was die Pathologie der Persönlichkeitsstörung betrifft, so sind schizotypische, narzisstische, Borderline- und vermeidende Persönlichkeitsstörungen häufig mit der paranoiden Persönlichkeitsstörung komorbid, und in der Tat überschneiden sich die diagnostischen Kriterien dieser Störungen und der paranoiden Persönlichkeitsstörung in gewissem Maße (6).

Paranoia bei der paranoiden Persönlichkeitsstörung stellt keine wahnhafte Psychose dar, sondern vielmehr einen „ausgeprägt paranoiden kognitiven Stil“ (7). Personen mit paranoider Persönlichkeitsstörung suchen selten von sich aus eine Behandlung auf, sondern oft auf Drängen von Familienangehörigen oder Kollegen (8). Die Art ihrer Störung ist der Wahrnehmung ihrer eigenen Pathologie nicht förderlich, und ihre Behandlung kann letztlich durch ihr Misstrauen gegenüber Ärzten belastet werden.

Da es unwahrscheinlich ist, dass Patienten mit paranoider Persönlichkeitsstörung eine psychiatrische Behandlung in Anspruch nehmen oder dort verbleiben, wurden einschlägige Behandlungen für diese Störung im Vergleich zu denen für ähnlich verbreitete Persönlichkeitsstörungen weniger erforscht. Es gibt keine von der Food and Drug Administration zugelassenen Medikamente für paranoide Persönlichkeitsstörungen. Ein Cochrane Review über pharmakologische Interventionen bei paranoider Persönlichkeitsstörung ist derzeit in Arbeit (4). Ein Großteil der veröffentlichten Literatur hat die Form von Fallstudien oder Fallserien. In einem dieser Fallberichte erwies sich die kognitiv-analytische Therapie als wirksame Intervention (8), während ein anderer Bericht darauf hinwies, dass der kurzfristige Einsatz von Antipsychotika bei Patienten mit paranoider Persönlichkeitsstörung mit einer Verbesserung der Clinical Global Impression Scores verbunden war (9). Die kognitive Therapie wurde als nützliches Verfahren für den Allgemeinpsychiater befürwortet (10). Zu den empfohlenen Ansätzen einer psychodynamischen Psychotherapie für diese Patienten gehört es, darauf hinzuwirken, dass die Patienten „ihre Wahrnehmung des Ursprungs ihrer Probleme von einem externen zu einem internen Ort verlagern“ (8), wobei besonderes Augenmerk auf den Umgang mit Grenzen, die Aufrechterhaltung des therapeutischen Bündnisses, die Sicherheit und das Bewusstsein dafür gelegt wird, wie die Therapie in die paranoide Haltung des Patienten integriert werden kann. Im Falle eines Patienten, der sich dem Therapeuten gegenüber paranoid fühlt, kann es besonders wichtig sein, dem Patienten dabei zu helfen, sein Gesicht zu wahren und das Gefühl der Kontrolle aufrechtzuerhalten, um eine Eskalation bis hin zur Gewalt gegenüber dem Therapeuten zu verhindern (8).

Im obigen Fall präsentierte sich unser Patient als paranoid und uneinsichtig; es waren Sicherheiten erforderlich, um den chronischen Verlauf seiner Paranoia festzustellen. Bis zum Ende seines Lebens war er nicht in psychiatrischer Behandlung gewesen. Interessanterweise suchte er einige Zeit nach der Entlassung eine Untersuchung wegen Gedächtnisproblemen auf (weil er befürchtete, an Demenz zu leiden); die Befunde stimmten nicht mit einer Demenz überein, und er äußerte, dass sein chronischer Cannabiskonsum die Ursache für seine kognitiven Probleme sein könnte.

Schlussfolgerungen

Die Diagnose einer paranoiden Persönlichkeitsstörung erfordert eine gründliche Untersuchung und kann Sicherheiten erfordern. In Anbetracht der Prävalenz der Erkrankung, der Beeinträchtigung der Lebensqualität des Patienten und der Gefahr von Gewalt gegen andere haben evidenzbasierte Behandlungen für eine optimale Behandlung der paranoiden Persönlichkeitsstörung das Potenzial, nicht nur den Betroffenen, sondern auch der Gesellschaft zu nutzen. Zukünftige Forschung ist erforderlich, um mögliche Behandlungen für diese weit verbreitete und schwächende Erkrankung weiter zu erforschen.

Key Points/Clinical Pearls