Das Parkinsonismus-Hyperpyrexie-Syndrom (PHS), auch bekannt als neuroleptisches malignes Syndrom, akinetische Krise oder dopaminerges malignes Syndrom, ist eine seltene, potenziell tödliche Komplikation der Parkinsonschen Krankheit. Es ist klinisch gekennzeichnet durch Hyperthermie, autonome Funktionsstörungen, verändertes Bewusstsein, Muskelsteifheit und erhöhte Serum-Kreatinphosphokinase (CPK)-Werte. Das Syndrom wird am häufigsten durch das Absetzen oder eine plötzliche Dosisreduzierung von Antiparkinsonmitteln ausgelöst. Eine rechtzeitige Diagnose und eine angemessene Behandlung (mit Levodopa und Dopamin-Agonisten) sind die Voraussetzung für einen günstigen Verlauf.
Klinischer Fall
Der Patient war ein 60-jähriger Mann mit einer 8-jährigen Vorgeschichte der Parkinson-Krankheit und einer damit verbundenen Dyslipidämie; er erhielt Pramipexol in einer Dosierung von 2,1 mg/Tag, Levodopa in einer Dosierung von 800 mg/Tag, Rasagilin in einer Dosierung von 1 mg/Tag und Simvastatin in einer Dosierung von 20 mg/Tag. Familienangehörige brachten den Patienten in die Notaufnahme, weil er seit sechs Tagen Fieber (bis 39 °C), Schläfrigkeit, zeitliche und räumliche Desorientierung, visuelle Halluzinationen, zunehmende Steifheit der Gliedmaßen sowie zunehmenden Tremor und Bradykinesie zeigte, was zu Gangunsicherheit und häufigen Stürzen führte. Aufgrund dieser Symptome war der Patient in vielen Aktivitäten des täglichen Lebens erheblich eingeschränkt. Eine Woche vor der Aufnahme beschloss der Patient, aufgrund von Depressionssymptomen alle Medikamente abzusetzen, einschließlich der Antiparkinsonmittel. Die körperliche Untersuchung ergab Fieber von 38,5 °C, ausgeprägte Rigidität in allen vier Gliedmaßen mit einem Wert von 3/4 auf der Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), Ruhe- und Haltetremor in beiden Händen und generalisierte Bradykinesie (Fingertippen, Fußtippen, Pronation-Supination, Beweglichkeit der Beine) mit einem Wert von 3/4 auf der UPDRS. Die Untersuchung des Abdomens und des Thorax ergab einen normalen Befund. Der Patient wurde in die Notaufnahme eingeliefert, wo Untersuchungen zur Analyse des Fiebers unbekannter Herkunft durchgeführt und eine empirische Behandlung eingeleitet wurde. Ein komplettes Blutbild ergab eine leichte Leukozytose (11 300 Leukozyten/mm3) und hohe CPK-Werte (5000 IE/L); die Urinanalyse, das Thoraxröntgen und die Urin- und Blutkulturen ergaben alle normale Ergebnisse. Wegen des Verdachts auf eine Endokarditis wurde eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt, die keinen Befund ergab. Trotz der Behandlung blieben alle anfänglichen Symptome bestehen. Zu diesem Zeitpunkt wurde die neurologische Abteilung gebeten, den Patienten zu beurteilen. Nachdem eine Infektion ausgeschlossen worden war und der Verdacht auf PHS bestand, beschlossen die Neurologen, die dopaminerge Medikation in der ursprünglichen, vor der Einlieferung gegebenen Dosis wieder aufzunehmen. Zwei Tage später besserten sich Rigidität, Bradykinesie und Bewusstseinszustand des Patienten deutlich, und das Fieber ging zurück. Der diagnostische Verdacht auf PHS bestätigte sich durch das positive Ansprechen auf die Behandlung; der Patient wurde einige Tage später entlassen.
Diskussion
PHS tritt bei Patienten mit Morbus Parkinson auf, die plötzlich ihre Antiparkinson-Medikamente, insbesondere Levodopa, absetzen oder deren Dosis reduzieren. Der Zustand wurde erstmals 1981 beschrieben.1 Das Syndrom wurde auch bei Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz nach Absetzen von Cholinesterase-Hemmern,2 Amantadin,3 und subthalamischer Tiefenhirnstimulation berichtet.4 Weitere auslösende Faktoren sind die gleichzeitige Verschreibung von Neuroleptika, Dehydrierung, sehr heißes Klima5 und das Abnutzungsphänomen.
Das Syndrom äußert sich typischerweise durch Steifheit, Fieber, veränderte Bewusstseinslage und autonome Dysfunktion, wobei der Beginn in der Regel zwischen 18 Stunden und 7 Tagen nach dem Absetzen von dopaminergen Medikamenten liegt. Nach 72 bis 96 Stunden entwickeln die Patienten in der Regel Fieber (das häufigste Symptom), das auf eine gestörte dopaminerge Übertragung im lateralen Hypothalamus zurückzuführen ist, der für die Steuerung der Wärmeabgabe von wesentlicher Bedeutung ist. Die Rhabdomyolyse erhöht den CPK-Spiegel, der aufgrund der Freisetzung von Pyrogenen aus der Skelettmuskulatur ebenfalls zum Fieber beiträgt; diese Substanzen stimulieren die für die Wärmeregulierung verantwortliche Region des Hypothalamus.6
Rigidität, die Hauptursache für Behinderungen, wird durch eine zentrale dopaminerge Unterfunktion in der nigrostriatalen Bahn verursacht, die auf die erhöhte Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskulatur zurückzuführen ist. Bei den Patienten können auch Bewusstseinsstörungen auftreten, die auf eine dopaminerge Unterfunktion im mesokortikalen Signalweg zurückzuführen sind.6
Autonomische Funktionsstörungen können sich in Form von Tachykardie, labilen Blutdruckwerten und Diaphorese äußern. Diese Symptome resultieren aus einer unterdrückten zentralen dopaminergen Aktivität, Veränderungen in der zentralen/peripheren sympathischen Entladung und Veränderungen im zentralen Serotonin-Stoffwechsel.7
Bei der Blutanalyse können eine leichte Leukozytose, hohe CPK-Werte (obwohl dies keine notwendige Bedingung für die Diagnose ist) und abnorme Leberenzymwerte festgestellt werden. In der Literatur finden sich auch Berichte über verringerte Werte von Homovanillinsäure (einem Dopamin-Metaboliten) in der Liquorflüssigkeit von Patienten, die sich einem plötzlichen Entzug von dopaminergen Medikamenten unterziehen.8
Die wichtigste Erkrankung, die bei der Differentialdiagnose des PHS in Betracht gezogen werden muss, ist das neuroleptische maligne Syndrom; der Hauptunterschied besteht darin, dass letzteres durch die Einnahme von Dopaminrezeptorblockern ausgelöst wird. Weitere in Betracht zu ziehende Erkrankungen sind das Serotonin-Syndrom,9 die maligne Hyperthermie,10 die maligne Katatonie11 und das Dyskinesie-Hyperpyrexie-Syndrom.12
Die häufigsten Komplikationen des PHS sind Ateminsuffizienz, Krampfanfälle, Krampfanfälle, disseminierte intravasale Gerinnung und Niereninsuffizienz; die beiden letztgenannten Komplikationen weisen auf eine schlechte Prognose hin. Die Krankheit hat eine Sterblichkeitsrate von 10-30 %, wobei zu den prognostischen Markern ein fortgeschrittenes Alter, ein hoher Wert auf der Hoehn- und Yahr-Skala und das Fehlen des Abnutzungsphänomens vor dem Ausbruch der Krankheit gehören.5
Der wichtigste Ansatz zur Behandlung von PHS ist die sofortige Wiederaufnahme der dopaminergen Medikation, entweder oral oder über eine nasogastrale Sonde; wenn diese Optionen nicht praktikabel sind, kann Apomorphin verabreicht werden.5 Dantrolen ist eine weitere Alternative, wenn der Patient hohe CPK-Werte aufweist und das Risiko einer Niereninsuffizienz besteht oder wenn die Rigidität zu Atemversagen führt. Einige Autoren haben über eine Behandlung mit Elektrokrampftherapie13 und Steroid-Impulstherapie berichtet.14
Diese Patienten benötigen häufig eine Intensivbehandlung mit Atemunterstützung und zentraler Venendrucküberwachung; fiebersenkende Mittel, Wasserersatz und physikalische Maßnahmen werden bei Patienten mit Hyperthermie ebenfalls empfohlen.
Finanzierung
Die Autoren haben für diesen Fallbericht keine privaten oder öffentlichen Mittel erhalten.