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Die Katarakt-Operation gilt für die meisten Patienten als schmerzfrei, aber für die wenigen, die während der Operation über Unbehagen berichten, können Augenärzte Vorkehrungen treffen, um die Schmerzen zu begrenzen.
Die meisten Chirurgen gehen davon aus, dass nur 10 % der Patienten während der Kataraktoperation über Schmerzen klagen. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Rate deutlich höher ist, da die Mehrheit der Patienten, wenn sie gefragt wird, während des Eingriffs ein gewisses Maß an Schmerzen empfindet, so eine kürzlich durchgeführte Studie mit 30 Patienten, die von John A. Hovanesian, MD, FACS.
In einer 2015 im Journal of Ophthalmology veröffentlichten Studie fanden Forscher heraus, dass 35 % der Patienten in einer Kohorte von 106 Patienten, die sich einer Kataraktoperation am ersten Auge unterzogen, über intraoperative Schmerzen berichteten. In einer 2014 in Pain Research and Treatment veröffentlichten Studie schrieben Apil und Kollegen, dass die Art des Grauen Stars die Schmerzwahrnehmung der Patienten beeinflussen kann. Selbst mit topischen betäubenden Augentropfen ist die Kataraktoperation kein völlig schmerzfreier Eingriff. In der Studie wird berichtet, dass die meisten Patienten mit dichtem Grauen Star während der Operation eher starke oder unerträgliche Schmerzen empfinden.
Quelle: Preeya K. Gupta, MD
„Schmerz ist eine wahrnehmbare Sache und sehr individuell“, sagte Hovanesian. „Wir werden ihn wahrscheinlich nie ganz beseitigen können, aber wir sollten alle Maßnahmen ergreifen, um ihn zu minimieren. In den Köpfen der Patienten, und hier möchte ich Dr. Eric Donnenfeld zitieren, werden Schmerzen von den Patienten als Komplikation der Operation angesehen. Wir Chirurgen sehen das nicht so; wir betrachten ihn als ein manchmal notwendiges Nebenprodukt einer Operation. In einer von MDbackline durchgeführten Studie aus dem Jahr 2015 haben wir Patienten gefragt, was sie vor einer Operation am meisten fürchten, und sie gaben an, dass sie Schmerzen mehr fürchten als das Erblinden.“
Präoperative Vorsichtsmaßnahmen
Patienten haben eine übergroße Angst, wenn es um ihre Augen geht, daher ist es für Chirurgen wichtig, Schmerzen während aller Facetten der Kataraktoperation so weit wie möglich zu begrenzen. Chirurgen müssen sich über jeden Schritt des Eingriffs und über das, was dem Patienten angetan wird, im Klaren sein, sagte Hovanesian.
Die Dilatationstropfen können schmerzen, daher kann die Verwendung von Proparacain zunächst den Schmerz verringern und dazu beitragen, dass die Tropfen besser und schneller eindringen, sagte er.
„Zu Beginn einer Operation, wenn man einem Patienten, der hellwach ist, Schmerzen zufügt, wird dieser Patient in höchster Alarmbereitschaft für weitere Schmerzen sein“, sagte Hovanesian. „Genau das wollen wir vermeiden. Diesen Tipp habe ich von Dr. Lisa Arbisser gelernt.“
Die Verwendung von Omidria (Phenylephrin 1% und Ketorolac 0,3% Injektion, Omeros) während der Katarakt-Operation kann ebenfalls zur Schmerzreduzierung beitragen.
„Wenn Omidria in die Fusionsflasche gegeben wird, verringert sich wahrscheinlich der Bedarf an intrakameralem Lidocain oder erübrigt sich, und es reduziert die Schmerzen nicht nur während der Operation, sondern auch danach. Das wurde in der FDA-Studie nachgewiesen, weil es Ketorolac enthält, ein nichtsteroidales Mittel. Omidria ist ein gutes Mittel“, sagte er.
Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN Section Editor, sagte, dass er den Patienten vor der Operation mehrere Tage lang NSAIDs verabreicht und dann am Tag der Operation und bis in die postoperative Zeit hinein weiter NSAIDs gibt.
„Während der Operation geben wir eine Kombination aus topischem Tetracain und intraokularem konservierungsmittelfreiem Lidocain. Die IV-Sedierung ist ein wichtiger Teil des Prozesses, und die Bedeutung eines hervorragenden Anästhesisten darf nicht unterschätzt werden. Die Wahl der Mittel sowie ihre Dosierung und das Timing tragen zu einem angenehmen Erlebnis bei“, sagte Devgan.
Patientenerwartungen
Die Erwartungen der Patienten in Bezug auf Schmerzen sind ein wichtiger Teil des chirurgischen Prozesses, der oft übersehen wird, sagte Steve H. Chang, MD, von Nevada Eye Consultants.
„Neun von zehn Ihrer Patienten sagen vielleicht, dass sie während der Operation keinerlei Schmerzen haben, aber der eine Patient, der Schmerzen hat, wird oft vernachlässigt“, sagte er.
In seiner früheren Laufbahn sagte Chang, dass er seinen Patienten in der Regel erzählte, dass die Kataraktoperation ein schmerzloser Eingriff sei.
„Aber je mehr man tut, desto mehr merkt man, dass manche Leute tatsächlich Schmerzen haben“, sagte er. Jetzt sagt er den Patienten, dass die Kataraktoperation „im Allgemeinen schmerzlos“ ist, und weist sie darauf hin, dass Medikamente helfen, Schmerzen zu vermeiden, und legt diese Erwartung zu Beginn des Gesprächs über die Kataraktoperation fest.
Changs Protokoll beginnt damit, dass die Patienten mit einem NSAID beginnen, typischerweise BromSite (Bromfenac ophthalmic solution 0.075%, Sun Ophthalmics), am Morgen der Operation, gefolgt von zusätzlichen präoperativen Tropfen, wenn die Patienten im Operationszentrum ankommen.
„Während der Operation verwenden wir topisches Proparacain oder Tetracain zusammen mit intrakameralem Lidocain. Außerdem gibt ein Anästhesist oder eine Anästhesieschwester Medikamente über eine Infusion, in der Regel Beruhigungsmittel und Schmerzmittel, nicht um sie vollständig zu betäuben, sondern um sie zu entspannen“, sagte Chang.
Postoperativ verschreibt Chang BromSite für 2 bis 4 Wochen, je nachdem, ob eine Netzhautpathologie vorliegt.
Intraoperative Tipps
Neben der Verwendung von schmerzlindernden NSAIDs und Anästhetika können Chirurgen laut Hovanesian intraoperativ verschiedene Techniken anwenden, um die Schmerzen der Patienten zu reduzieren.
Ein häufig übersehenes Problem bei jungen Patienten, solchen mit hoher Myopie oder solchen, die sich einer früheren Vitrektomie unterzogen haben, ist der Flüssigkeitsdruck im Auge, sagte er. Wenn die Phakoemulsifikationssonde zum ersten Mal in das Auge eingeführt wird, kann die Flüssigkeit im Auge Druck und Schmerzen verursachen. Die vordere Augenkammer vertieft sich, was zu einem umgekehrten Pupillarblock führt. Die Pupille wird in die Linsenkapsel zurückgedrückt und fällt schnell und fest nach hinten, sagte Hovanesian.
„Das ist ein erheblicher Schmerz“, sagte er. „
Um die Auswirkungen zu mildern, empfahl Hovanesian, die Iris bei diesen Patienten vor der Infusion von Flüssigkeit zu spannen.
„Wir können ein Instrument unter die Iris schieben, während sich Viskoelastikum im Auge befindet, den Rand der Iris spannen, damit sie nicht so weit nach hinten fällt, und dann die Infusionsflüssigkeit einschalten. Dann schalten wir die Infusionsflüssigkeit ein. Dadurch kann die Flüssigkeit durch die Öffnung fließen und sich vor und hinter der Iris ausgleichen, so dass der Patient keine Schmerzen hat“, sagte er.
Die während des Eingriffs verwendeten Abdeckungen können auch Schmerzen verursachen, wenn sie entfernt werden. Um die Schmerzen zu verringern, schlug Hovanesian vor, einen dünnen Film aus Povidon-Jod oder K-Y-Gel auf Wangen und Stirn aufzutragen, um die Klebrigkeit der Abdeckungen zu verringern und sie leichter entfernen zu können.
Schließlich sei bei der Entwicklung eines limbalen Entspannungsschnitts das Schmieren der Hornhaut, damit die Diamantklinge keine Epitheldefekte verursache, eine weitere Möglichkeit, die Schmerzen in der postoperativen Phase zu verringern, sagte er.
Faktor Angst
OSN Cornea/External Disease Board Member Preeya K. Gupta, MD, sagte, dass Patienten mit starken Angstzuständen oder solche, die angstlösende Medikamente einnehmen, besondere Aufmerksamkeit benötigen, um die Schmerzen während der Katarakt-Operation in den Griff zu bekommen.
Im Allgemeinen nehmen Patienten mit vorbestehenden Angstzuständen oft ein orales Medikament ein, das ihre Rezeptoren verändern kann, sagte Gupta. Diese Patienten benötigen möglicherweise höhere Dosen von Fentanyl oder Midazolam, um die Schmerzen zu behandeln und die Angst zu verringern.
„Das sind Patienten, die möglicherweise höhere Dosen benötigen, um den gleichen therapeutischen Effekt zu erzielen wie Patienten ohne Angstzustände“, sagte sie.
Die orale Sedierung mit MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) ist eine weitere Möglichkeit, die Angst vor der Kataraktoperation zu lindern, entweder allein oder in Verbindung mit einer intravenösen Sedierung, so William F. Wiley, MD, von der Cleveland Eye Clinic. Die zusammengesetzte Troche aus Midazolam, Ketamin und Ondansetron wird sublingual verabreicht.
„Wir verwenden ein MKO Melt und/oder, je nach Patient, eine IV-Sedierung mit Versed (Midazolam, Roche) und Ketamin“, so Wiley. „
Für Patienten, die auch einen IV-Zugang benötigen, kann die Troche „eine gute Möglichkeit sein, den Prozess zu beginnen“, weil sie sich wohler fühlen, wenn sie in den Operationssaal gebracht werden, weniger Angst haben und nicht den Schmerzpunkt eines IV-Nadelstichs erleben, sagte er.
Zweite Augenoperation
Schmerzmanagementstrategien müssen sich ändern, wenn ein Patient am zweiten Auge operiert wird. In einer 2016 in der Fachzeitschrift International Ophthalmology veröffentlichten Studie berichteten Akkaya und Kollegen, dass Patienten, die sich einer Phakoemulsifikation zur Behandlung des Grauen Stars am zweiten Auge unterzogen, mehr Schmerzen hatten und während der Operation schlechter kooperierten als beim ersten Auge.
„Es ist ein faszinierendes Phänomen“, sagte Chang. „Ich erlebe das oft, wenn ich ein zweites Auge operiere. Die Patienten sagen: ‚Oh, an diesen Teil erinnere ich mich nicht mehr. Das war diesmal etwas unangenehmer.'“
Chang führte das Phänomen zum Teil auf die amnestische Wirkung der Beruhigungsmittel zurück.
„Ein großer Teil davon ist auch psychologisch bedingt. Sie wissen nicht, was sie bei ihrer ersten Operation erwartet“, sagte Chang. „Beim zweiten Mal ist der Körper auf die Augenoperation vorbereitet und erwartet bestimmte Dinge.“
Trotz der Tatsache, dass die beiden Eingriffe gleich sind, berichten die Patienten von unterschiedlichen Erfahrungen.
„Wenn sie nicht genau so ablaufen oder nicht so, wie sie es in Erinnerung haben, denkt der Patient, dass etwas seltsam oder anders ist, obwohl alles genau gleich ist“, so Chang. „Meine Strategie ist nicht perfekt, aber wenn ich mit den Patienten vor der Operation spreche, wenn ich sie vorbereite, sage ich ihnen, dass dies vielleicht anders aussieht als beim ersten Auge. Man vergisst Dinge aus dem ersten Auge. Mein Anästhesist weiß, wie es geht.
Devgan wies auch auf die amnestische Wirkung von Beruhigungsmitteln hin und sagte, es sei wichtig, die erforderliche Menge für einen zweiten Katarakt-Eingriff sorgfältig abzumessen und zu berechnen.
„Viele der systemischen Wirkstoffe wie Benzodiazepine lösen zum Zeitpunkt der Verabreichung eine Amnesie aus. Dies kann dazu führen, dass der Patient die Operation nicht mehr wahrnimmt, und wenn bei der zweiten Augenoperation eine geringere Dosis verabreicht wird, kann der Patient mehr wahrnehmen. Wenn wir uns die Aufzeichnungen der ersten Operation ansehen, können wir für beide Augen ein gleichmäßiges Anästhesieniveau und ein großartiges Patientenerlebnis gewährleisten“, sagte er.
Mehr Schmerz vs. mehr Bewusstsein mehr Bewusstsein
Patienten können auch „toleranter“ gegenüber einigen der gängigen Sedativa werden, die in der Kataraktchirurgie verwendet werden, so Hovanesian, was dazu führen kann, dass sie bei der zweiten Operation mehr Schmerzen haben, obwohl sie die gleiche Menge an Sedativum erhalten.
„Bei der zweiten Operation … sind die Patienten nicht naiv gegenüber dem Sedativum. Wir hören das so unglaublich oft. Die Patienten sagen: ‚Ich habe beim ersten Eingriff viel mehr geschlafen‘, obwohl sie beim zweiten Eingriff die gleiche oder sogar eine höhere Dosis des Beruhigungsmittels bekommen haben. Vor allem bei Versed (Midazolam), einem der gängigsten Beruhigungsmittel, entwickeln die Patienten eine gewisse „Toleranz“. Sie sind beim zweiten Mal, wenn sie es etwa einen Monat oder ein paar Wochen später erhalten, stärker bei Bewusstsein. Ich glaube, dass dies der Grund dafür ist, dass sie bei der zweiten Behandlung mehr Schmerzen empfinden. Es kann auch andere Faktoren geben“, sagte er.
Dass Patienten bei der zweiten Augenoperation mehr Schmerzen empfinden, ist ein „universelles Phänomen“, sagte Gupta. Es ist umstritten, ob die Patienten während des zweiten Eingriffs mehr Schmerzen empfinden oder ob sie sich der Vorgänge beim zweiten Mal bewusster und ängstlicher sind.
„Ich glaube, wenn Sie die meisten Kataraktchirurgen fragen, ist es nicht so, dass die Patienten beim zweiten Auge mehr Schmerzen empfinden; es ist nur so, dass sie trotz der gleichen Medikamentendosierung bewusster sind. Es fällt ihnen schwerer, sich zu entspannen und das Gefühl zu haben, dass alles in Ordnung ist, weil es so anders ist als die erste Erfahrung. Ich habe den Patienten immer gesagt, dass sie beim zweiten Mal wahrscheinlich nicht mehr so nervös sind, weil sie es schon erlebt haben und wissen, wie es ist, aber sie werden aufmerksamer sein, und wenn sie aufmerksamer sind, werden sie vielleicht nervöser, während sie da drin sind“, sagte sie.
Die Chirurgen sollten den Patienten sagen, dass ihre zweite Operation eine andere Erfahrung sein kann als die erste, merkte sie an.
„Es ist sehr wichtig, dass ein Patient von seinem Arzt erfährt, dass es in Ordnung ist, wenn er beim zweiten Mal wacher ist, und dass es in Ordnung ist, wenn er wacher ist. Damit wird anerkannt, dass wir wissen, dass das passieren wird und dass es nicht unnormal ist. Wenn wir wissen, dass es passieren wird und dass es nicht unnormal ist, wenn ein Patient weiß, dass es nicht unnormal ist, wird er sich eher wohl fühlen und nicht beunruhigt sein“, sagte Gupta.
Schmerzen müssen von Chirurgen ernst genommen werden. Chirurgen sollten sich darüber im Klaren sein, wann sie während eines Katarakt-Eingriffs immer wieder Schmerzen verursachen, und mit ihren Kollegen Strategien besprechen, um die schmerzhafte Erfahrung für ihre Patienten zu verringern, sagte Hovanesian.
„Schmerz ist real. Die Welt hat schon genug Schmerzen, und wir als Chirurgen sollten uns genauso wie unser Handwerk dafür einsetzen, die Schmerzen für unsere Patienten zu minimieren“, sagte er. – von Robert Linnehan
- Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
- Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
- Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
- Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Use of MKO Melt in ophthalmic surgery. Presented at: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
- Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.
- Für weitere Informationen:
- Steve H. Chang, MD, ist zu erreichen unter Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; email: [email protected].
- Uday Devgan, MD, ist zu erreichen unter Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; E-Mail: [email protected].
- Preeya K. Gupta, MD, ist zu erreichen unter Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; E-Mail: [email protected].
- John A. Hovanesian, MD, FACS, ist zu erreichen unter Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; E-Mail: [email protected].
- William F. Wiley, MD, ist zu erreichen unter Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; E-Mail: [email protected].
Enthüllungen: Chang berichtet, dass er ein Sprecher für Sun Pharmaceuticals ist. Devgan und Gupta geben keine relevanten finanziellen Angaben an. Hovanesian berichtet, dass er Berater für Omeros und Gründer von MDbackline ist. Wiley berichtet, dass er als Berater für Imprimis Pharmaceuticals tätig ist.
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zu lesen: „Welche Unterschiede gibt es zwischen Schmerzbehandlungsprotokollen für Kataraktoperationen am ersten und zweiten Auge?“
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