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Pflegediagnose: Überschüssiges Flüssigkeitsvolumen
NANDA Definition: Erhöhte isotonische Flüssigkeitsretention
Bestimmende Merkmale: Jugularvenendistention; vermindertes Hämoglobin und Hämatokrit; Gewichtszunahme über einen kurzen Zeitraum; Veränderungen im Atemmuster, Dyspnoe oder Kurzatmigkeit; Orthopnoe; abnorme Atemgeräusche (Rasselgeräusche oder Knistern); Lungenstauung; Pleuraerguss; Einnahme übersteigt die Ausgabe; S3-Herztöne; Veränderung des mentalen Status; Unruhe; Angst; Blutdruckveränderungen; Druckveränderungen in der Lungenarterie; erhöhter zentraler Venendruck; Oligurie; Azotämie; Veränderungen des spezifischen Gewichts; veränderte Elektrolyte; Ödeme, die sich zu Anascara entwickeln können; positiver hepatojugulärer Reflex
Bezogene Faktoren: Beeinträchtigter Regulationsmechanismus; übermäßige Flüssigkeitsaufnahme; übermäßige Natriumaufnahme
NOC Outcomes (Nursing Outcomes Classification)
Vorgeschlagene NOC-Etiketten
– Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt
– Flüssigkeitshaushalt
– Hydratation
Klientenergebnisse
– Bleibt frei von Ödemen, Ergüssen, Anascara; Gewicht angemessen für den Klienten
– Behält klare Lungengeräusche;
– Keine Anzeichen von Dyspnoe oder Orthopnoe
– Bleibt frei von Jugularvenendistention, positivem hepatojugulärem Reflex und galoppierendem Herzrhythmus
– Behält normalen zentralvenösen Druck, pulmonalen kapillaren Keildruck, Herzleistung und Vitalzeichen bei
– Behält Urinausscheidung innerhalb von 500 ml der Aufnahme und normale Urinosmolalität und spezifisches Gewicht bei
– Bleibt frei von Unruhe, Angst oder Verwirrung
– Erklärt Maßnahmen, die ergriffen werden können, um einen Flüssigkeitsüberschuss zu behandeln oder zu verhindern, insbesondere Flüssigkeits- und Diätbeschränkungen und Medikamente
– Beschreibt Symptome, die darauf hinweisen, dass ein Arzt konsultiert werden muss
NIC-Interventionen (Klassifikation der Pflegeinterventionen)
Vorgeschlagene NIC-Etiketten
– Flüssigkeitsmanagement
– Flüssigkeitsüberwachung
Pflegeinterventionen und Begründungen
– Überwachen Sie Ort und Ausmaß des Ödems; Verwenden Sie zur Messung des Ödems in den Extremitäten jeden Tag zur gleichen Zeit an der gleichen Stelle ein Millimeterband. Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz sind aufgrund des erhöhten hydrostatischen Drucks in der Regel mit abhängigen Ödemen verbunden; abhängige Ödeme verursachen Schwellungen in den Beinen und Füßen von ambulanten Patienten und in der präsakralen Region von Patienten mit Bettruhe. Es wurde festgestellt, dass abhängige Ödeme die größte Empfindlichkeit als Definitionsmerkmal für überschüssiges Flüssigkeitsvolumen aufweisen (Rios et al., 1991). Ein generalisiertes Ödem (z. B. in den oberen Extremitäten und an den Augenlidern) wird mit einem verminderten onkotischen Druck als Folge des nephrotischen Syndroms in Verbindung gebracht. Die Messung der Extremitäten mit einem Millimeterband ist genauer als die Verwendung der Skala 1 bis 4 (Metheny, 2000).
– Überwachen Sie das tägliche Gewicht auf plötzliche Zunahmen; verwenden Sie dieselbe Waage und dieselbe Art von Kleidung jeden Tag zur selben Zeit, vorzugsweise vor dem Frühstück. Änderungen des Körpergewichts spiegeln Änderungen des Körperflüssigkeitsvolumens wider. Klinisch ist es äußerst wichtig, das genaue Körpergewicht eines Patienten mit Flüssigkeitsungleichgewicht zu ermitteln (Metheny, 2000).
– Überwachen Sie die Lungengeräusche auf Knistern, überwachen Sie die Atmung auf Anstrengung und bestimmen Sie das Vorhandensein und den Schweregrad von Orthopnoe. Ein Lungenödem entsteht durch eine übermäßige Verlagerung von Flüssigkeit aus dem Gefäßraum in den pulmonalen Zwischenraum und die Alveolen. Ein Lungenödem kann den Sauerstoff-Kohlendioxid-Austausch an der Alveolar-Kapillarmembran beeinträchtigen (Metheny, 2000), was zu Dyspnoe und Orthopnoe führt.
– Bei 30 bis 45 Grad erhöhtem Kopfteil die Jugularvenen auf Dehnung in aufrechter Position überwachen; auf positiven hepatojugulären Reflex achten. Ein erhöhtes intravaskuläres Volumen führt zu einer Dehnung der Jugularvenen, selbst bei einem Patienten in aufrechter Position, und auch zu einem positiven hepatojugulären Reflex.
– Überwachen Sie den zentralvenösen Druck, den mittleren arteriellen Druck, den Druck in der Lungenarterie, den Lungenkapillarkeildruck und das Herzzeitvolumen; notieren Sie Trends, die auf steigende Drücke im Laufe der Zeit hinweisen, und berichten Sie darüber. Ein erhöhtes Gefäßvolumen bei verminderter kardialer Kontraktilität erhöht den intravaskulären Druck, was sich in den hämodynamischen Parametern widerspiegelt. Mit der Zeit kann dieser erhöhte Druck zu einer unkompensierten Herzinsuffizienz führen.
– Überwachen Sie die Vitalparameter; achten Sie auf sinkenden Blutdruck, Tachykardie und Tachypnoe. Auf Galopprhythmen achten. Wenn Anzeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen, siehe Pflegeplan für vermindertes Herzzeitvolumen. Eine Herzinsuffizienz führt zu einem verminderten Herzzeitvolumen und einem verminderten Blutdruck. Gewebehypoxie stimuliert eine erhöhte Herz- und Atemfrequenz.
– Überwachen Sie die Serumosmolalität, das Serumnatrium, das Verhältnis von Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN)/Kreatinin und den Hämatokrit auf Abnahmen. Dies sind alles Konzentrationswerte, die (außer bei Nierenversagen) mit zunehmendem intravaskulärem Volumen abnehmen. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz steigt der BUN-Wert aufgrund einer verminderten Nierenausscheidung.
– Überwachen Sie die Aufnahme und die Ausscheidung; beachten Sie Trends, die eine abnehmende Urinausscheidung im Verhältnis zur Flüssigkeitsaufnahme widerspiegeln. Die genaue Messung von Aufnahme und Ausscheidung ist bei Patienten mit Flüssigkeitsüberladung sehr wichtig.
– Überwachen Sie das Verhalten des Patienten auf Unruhe, Angst oder Verwirrung; treffen Sie Sicherheitsvorkehrungen, wenn diese Symptome vorhanden sind. Wenn das überschüssige Flüssigkeitsvolumen die Herzleistung beeinträchtigt, kommt es beim Patienten zu einer Gewebehypoxie. Das Hirngewebe reagiert äußerst empfindlich auf Hypoxie, und der Patient kann Unruhe und Angstzustände zeigen, bevor physiologische Veränderungen auftreten. Wenn das überschüssige Flüssigkeitsvolumen zu einer Hyponatriämie führt, wird auch die Hirnfunktion aufgrund eines Hirnödems beeinträchtigt (Fauci et al., 1998).
– Achten Sie auf die Entwicklung von Zuständen, die das Risiko eines Flüssigkeitsüberschusses beim Patienten erhöhen. Häufige Ursachen sind Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz, die alle zu einer verringerten glomerulären Filtrationsrate und Flüssigkeitsretention führen. Andere Ursachen sind eine erhöhte orale oder intravenöse Flüssigkeitsaufnahme, die die kardialen und renalen Reserven des Patienten übersteigt, ein erhöhter Spiegel des antidiuretischen Hormons oder die Verlagerung von Flüssigkeit aus dem interstitiellen Raum in den intravasalen Raum (Fauci et al., 1998). Eine frühzeitige Erkennung ermöglicht die Einleitung spezifischer Behandlungsmaßnahmen, bevor der Patient ein Lungenödem entwickelt.
– Gegebenenfalls ist eine natriumreduzierte Diät zu verabreichen. Die Einschränkung des Natriumgehalts in der Ernährung fördert die Ausscheidung überschüssiger Flüssigkeit über die Nieren. Achten Sie darauf, eine Hyponatriämie zu vermeiden. Die Senkung des Natriumspiegels kann wichtiger sein als die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr (Fauci et al., 1998).
– Überwachen Sie den Serumalbuminspiegel und sorgen Sie für eine angemessene Proteinzufuhr. Serumalbumin ist der Hauptfaktor für den onkotischen Druck im Serum, der die Bewegung von Flüssigkeit aus dem interstitiellen Raum in den intravaskulären Raum begünstigt. Wenn das Serumalbumin niedrig ist, kann es zu schweren peripheren Ödemen kommen.
– Gegebenenfalls Schleifen-, Thiazid- und/oder kaliumsparende Diuretika verabreichen; diese können intravenös oder oral gegeben werden. Zu den therapeutischen Reaktionen auf eine Diuretikatherapie gehören Natriurese, Diurese, Beseitigung von Ödemen, Vasodilatation, Verringerung des kardialen Füllungsdrucks, verringerter Widerstand des Nierengefäßsystems und erhöhter renaler Blutfluss (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Auf Nebenwirkungen der Diuretika-Therapie achten: orthostatische Hypotonie (insbesondere wenn der Patient auch Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer erhält) und Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (Hyponatriämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hyperurikämie und metabolische Alkalose). Bei Patienten, die Schleifen- oder Thiaziddiuretika erhalten, ist auf Hypokaliämie zu achten. Bei Patienten, die ein kaliumsparendes Diuretikum erhalten, ist auf eine Hyperkaliämie zu achten, insbesondere bei gleichzeitiger Verabreichung eines ACE-Hemmers. Die Blutdrucksenkung als Reaktion auf ACE-Hemmer ist bei Natriumverarmung und Diuretikatherapie stärker. Die Inzidenz von Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen liegt zwischen 14 % und 60 %; die häufigste ist Hypokaliämie (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Führen Sie die verordnete Flüssigkeitsrestriktion durch, insbesondere wenn das Serumnatrium niedrig ist; beziehen Sie alle Aufnahmewege mit ein. Planen Sie die Flüssigkeitszufuhr rund um die Uhr und berücksichtigen Sie die vom Patienten bevorzugte Flüssigkeitsart. Eine Flüssigkeitsrestriktion kann das intravaskuläre Volumen und die myokardiale Arbeitslast verringern. Eine übermäßige Flüssigkeitsbeschränkung sollte nicht angewendet werden, da eine Hypovolämie die Herzinsuffizienz verschlimmern kann. In einer Studie wiesen die Einführung einer Flüssigkeitsrestriktion, die Verteilung von Flüssigkeit über einen Zeitraum von 24 Stunden und die Anwendung einer Flüssigkeitsrestriktion bei Hyponatriämie des Klienten allesamt hohe Werte für die Inhaltsvalidität des Interventionslabels für Flüssigkeitsmanagement auf (Cullen, 1992). Die Einbeziehung des Klienten in die Planung wird die Beteiligung an der notwendigen Flüssigkeitsrestriktion verbessern.
– Halten Sie die Rate aller Infusionen sorgfältig ein. Dies geschieht, um eine ungewollte Verschlimmerung des überschüssigen Flüssigkeitsvolumens zu verhindern.
– Wenden Sie Patienten mit abhängigen Ödemen häufig (d. h. mindestens alle 2 Stunden). Ödematöses Gewebe ist anfällig für Ischämie und Druckgeschwüre (Cullen, 1992).
– Planmäßige Ruhezeiten vorsehen. Bettruhe kann zu einer Diurese führen, die mit einem verminderten peripheren Venenpooling zusammenhängt, was zu einem erhöhten intravaskulären Volumen und einer erhöhten glomerulären Filtrationsrate führt (Metheny, 2000).
– Fördern Sie ein positives Körperbild und ein gutes Selbstwertgefühl. Sichtbare Ödeme können das Körperbild des Patienten verändern (Cullen, 1992). Siehe den Pflegeplan für ein gestörtes Körperbild.
– Wenden Sie sich an einen Arzt, wenn die Anzeichen und Symptome des Flüssigkeitsüberschusses anhalten oder sich verschlimmern. Da überschüssiges Flüssigkeitsvolumen zu einem Lungenödem führen kann, muss es umgehend und aggressiv behandelt werden (Fauci et al, 1998).
Geriatrisch
– Es ist zu beachten, dass das Vorhandensein von Risikofaktoren für Flüssigkeitsüberschüsse bei älteren Menschen besonders schwerwiegend ist. Verringertes Herzzeitvolumen und Schlagvolumen sind normale Altersveränderungen, die das Risiko eines Flüssigkeitsüberschusses erhöhen (Metheny, 2000).
Interventionen für die häusliche Pflege
– Beurteilen Sie das Wissen des Patienten und seiner Familie über den Krankheitsprozess, der zu einem Flüssigkeitsüberschuss führt. Aufklärung über den Krankheitsverlauf und die Komplikationen des Flüssigkeitsüberschusses, einschließlich der Frage, wann ein Arzt aufzusuchen ist. Die Kenntnis der Krankheit und der Komplikationen fördert die frühzeitige Erkennung von und das Eingreifen bei anstehenden Problemen.
– Beurteilen Sie die Kenntnisse des Klienten und seiner Familie und die Einhaltung der medizinischen Maßnahmen, einschließlich Medikamente, Ernährung, Ruhe und Bewegung. Unterstützung der Familie bei der Integration von Einschränkungen in das tägliche Leben. Wissen fördert die Compliance. Unterstützung bei der Integration kultureller Werte, insbesondere in Bezug auf Lebensmittel, in die medizinische Versorgung fördert die Compliance und verringert das Risiko von Komplikationen.
– Wenn der Klient bettlägerig ist oder Schwierigkeiten hat, sich hinzulegen, befolgen Sie die oben genannten Empfehlungen zur Lagerung.
– Die Kenntnis der Medikamente vermitteln und vertiefen. Weisen Sie den Klienten an, keine rezeptfreien Medikamente (z. B. Diätmedikamente) zu verwenden, ohne vorher den Arzt zu konsultieren. Weisen Sie den Klienten an, den Hausarzt über die von anderen Ärzten verordneten Medikamente zu informieren. Es besteht die Möglichkeit einer unerwünschten Wechselwirkung zwischen mehreren Medikamenten, insbesondere wenn die Einnahme von rezeptfreien und anderen verschriebenen Medikamenten nicht überwacht wird.
– Geben Sie einen Notfallplan für sich schnell entwickelnde oder kritische Flüssigkeitsüberschüsse an, wenn eine Diurese zu Hause nicht sicher ist. Wenn ein Flüssigkeitsüberschuss außer Kontrolle gerät, kann er lebensbedrohlich sein.
– Über die Anzeichen und Symptome von Flüssigkeitsüberschuss und -mangel aufklären und darüber, wann ein Arzt gerufen werden muss. Der Flüssigkeitshaushalt kann sich bei aggressiver Behandlung schnell ändern.
Belehrung von Patienten/Familien
– Beschreiben Sie die Anzeichen und Symptome eines Flüssigkeitsüberschusses und die zu ergreifenden Maßnahmen, wenn diese auftreten. Klären Sie den Patienten über die Bedeutung von Flüssigkeits- und Natriumrestriktionen auf. Helfen Sie dem Patienten und seiner Familie, einen Zeitplan für die Flüssigkeitszufuhr über den ganzen Tag zu erstellen. Bezüglich der Durchführung einer natriumarmen Diät an einen Diätassistenten verweisen.
– Lehren Sie die korrekte Einnahme von Diuretika: Nehmen Sie eine Dosis am Morgen und die zweite Dosis (falls eingenommen) nicht später als 16 Uhr. Passen Sie die Kaliumzufuhr entsprechend den kaliumsparenden oder kaliumverlierenden Diuretika an. Achten Sie auf das Auftreten von Nebenwirkungen wie Schwäche, Schwindel, Muskelkrämpfe, Taubheit und Kribbeln, Verwirrtheit, Hörstörungen, Herzklopfen oder unregelmäßiger Herzschlag und posturale Hypotonie. Betonen Sie die Notwendigkeit, vor der Einnahme von frei verkäuflichen Medikamenten den Arzt zu konsultieren (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).