Abstract
Das Piriformis-Syndrom ist eine unterdiagnostizierte extraspinale Assoziation von Ischias. Die Patienten klagen in der Regel über tief sitzende Schmerzen im Gesäßbereich. In schweren Fällen sind die klinischen Merkmale des Piriformis-Syndroms in erster Linie auf einen Spasmus des Piriformis-Muskels und eine Reizung des darunter liegenden Ischiasnervs zurückzuführen, aber dieses mysteriöse klinische Szenario wird auch bei lumbaler Spinalkanalstenose, Beinlängendiskrepanz, myofaszialem Piriformis-Schmerzsyndrom, nach vaginaler Entbindung und anomalem Piriformis-Muskel oder Ischiasnerv beschrieben. In diesem Artikel beschreiben wir das Piriformis- und Fibromyalgiesyndrom bei einer 30-jährigen jungen Frau, eine häufig übersehene Diagnose. Wir konzentrieren uns auch auf die Behandlung des Piriformis-Syndroms.
1. Einleitung
Der Piriformis, ein „birnenförmiger“ (lateinisch piriformis bedeutet birnenförmig) Skelettmuskel unterhalb der Gesäßmuskeln, hat seinen Ursprung in der Beckenhöhle (anterior des Kreuzbeins, der Iliosakralgelenkskapsel, des oberen Randes der großen Ischiaskerbe und des Ligamentum sacrotuberosum), verläuft durch die große Ischiaskerbe und setzt außerhalb der Beckenhöhle an (oben am Trochanter major des Oberschenkels). Während seines Verlaufs teilt er die große Ischiaskerbe in zwei Kompartimente: ein superiores und ein inferiores. Der Muskel dreht den entsprechenden Oberschenkelknochen in der Hüftstreckung nach außen und abduziert den Oberschenkelknochen in der Hüftbeugung. Das Piriformis-Syndrom (PS) ist eine klinische Entität, die mit dem Piriformis-Muskel zusammenhängt und bei der die Patienten in der Regel mit lokalisierten Schmerzen im Gesäß und ausstrahlenden Schmerzen im Oberschenkel oder im Bein auftreten. Zu den typischen Befunden bei der körperlichen Untersuchung gehören Schmerzempfindlichkeit am Gesäß vom Kreuzbein bis zum Trochanter major, Schmerzempfindlichkeit des Piriformis bei der Becken-/Rektaluntersuchung oder Schmerzprovokation durch den FAIR-Test (Flexion, Adduktion und Innenrotation), das Pace-Zeichen, den Freiberg-Test und so weiter. Fibromyalgie (FMS) ist ein idiopathisches, chronisches, nicht artikuläres Schmerzsyndrom, das durch weit verbreitete muskuloskelettale Schmerzen definiert ist, bei dem aber auch genetische, psychologische und umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen können. Die Patienten klagen in der Regel über weit verbreitete Körperschmerzen, die mit Müdigkeit, Angstzuständen, Schlafstörungen, Morgensteifigkeit, Kopfschmerzen, Kribbeln/Taubheit, kognitiven Störungen usw. einhergehen. Neben diesen klinischen Merkmalen sollten bei der Palpation generalisierte Tenderpoints vorhanden sein, um die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1990 für Fibromyalgie zu erfüllen. FMS und PS treten überwiegend bei Frauen auf. Wir konnten keine Literatur finden, in der diese beiden Erkrankungen bei ein und demselben Patienten beschrieben werden. In diesem Artikel beschreiben wir das Auftreten des Piriformis- und des Fibromyalgie-Syndroms bei einer Patientin mit der Absicht, Ärzte für diese Kombination zu sensibilisieren. Außerdem wird die Behandlung des Piriformis-Syndroms hervorgehoben.
2. Fallbericht
Eine 30-jährige Asiatin, Hausfrau, stellte sich mit Beschwerden über Schmerzen in mehreren Körperregionen vor, die in den letzten Monaten aufgetreten waren, und zwar in der linken und rechten Körperhälfte sowie im Ober- und Unterkörper, die sich mit herkömmlichen NSAIDs (wie Naproxen, Etoricoxib, Diclofenac) und Analgetika (Paracetamol, Tramadol) kaum verbesserten. Sie klagte auch über Schmerzen in mehreren großen und kleinen Gelenken mit Morgensteifigkeit, die mehr als eine halbe Stunde anhielt. Damit verbunden war eine Ermüdbarkeit. Sie hatte keine Gelenkschwellung oder Einschränkung der Gelenkbewegungen. In der Anamnese gab es keinen signifikanten Haarausfall, keine oralen Ulzerationen, keine veränderten Darm-/Blasengewohnheiten, keine Kopfschmerzen usw. Ihre menstruelle und geburtshilfliche Vorgeschichte war unauffällig. Die allgemeine und systemische Untersuchung war unauffällig, außer dass 14 der 18 ACR-Fibromyalgie-Tenderpoints extrem schmerzhaft waren. Die Labortests waren normal, einschließlich vollständigem Blutbild, Hb-12 g/dL, ESR -20 mm 1. Std., TC-4500/cmm; C-reaktives Protein negativ; Anti-CCP und ANA negativ. Die Serumlipide, die Schilddrüsenwerte und das virale Profil für Hepatitis B und C waren ebenfalls normal. Nach Auswertung der klinischen und der Laborwerte wurde sie als Fibromyalgikerin eingestuft. Die Patientin wurde mit Amitriptylin (10 mg) (in der Nacht) und Fluoxetin (20 mg) (am Morgen) behandelt. Außerdem wurde sie zu aerobem Training in Form von Schwimmen angehalten. Nach dreiwöchiger Nachbeobachtung berichtete sie über eine deutliche Verbesserung der Müdigkeit und der Körperschmerzen mit Ausnahme eines tief sitzenden Schmerzes im rechten Gesäßbereich. Der Schmerz strahlte auch in den rechten Oberschenkel und das rechte Bein aus und verursachte ein Kribbeln in diesem Bereich. Die Schmerzen verschlimmerten sich beim Sitzen, Liegen auf der rechten Seite, Vorwärtsbeugen und Gehen. Manchmal war das Sitzen so unangenehm, dass sie nicht länger als 30 Minuten auf einem Stuhl sitzen konnte. Sie konnte sich nicht an ein Trauma im Gesäßbereich, einen Sturz oder einen Verkehrsunfall erinnern, der sich auf ihren unteren Rücken ausgewirkt hätte. Sie hatte in der jüngeren Vergangenheit keine vaginale Entbindung erlebt.
Bei der körperlichen Untersuchung war die rechte Gesäßregion, vor allem im Bereich der großen Ischiaskerbe, schmerzempfindlich. Der Schmerz wurde durch den FAIR-Test, das Pace-Zeichen und die digital-rektale Untersuchung ausgelöst. Die Untersuchung des Nervensystems der unteren Gliedmaßen ergab keine Anomalien. Die MRT der lumbosakralen Wirbelsäule ergab nur eine Bandscheibenvorwölbung in Höhe von L4-5-S1. Eine Degeneration der Bandscheiben oder eine Kompression der Nervenwurzeln war nicht festzustellen. Die Ultraschalluntersuchung (USG) der Gesäßregion (Siemens Acuson X300 premium edition, Schallkopf: CH 5-2, Deutschland) ergab eine Asymmetrie der Dicke des Musculus piriformis (rechts 12,2 und links 9,4 mm) (Abbildung 1). Zu diesem Zeitpunkt wurden ihre Schmerzen mit 9/10 auf einer visuellen Analogskala (VAS, 0-10 cm) für Schmerzen bewertet. Neben der Einnahme von Medikamenten wurde sie in Dehnübungen für den Piriformis-Muskel unterwiesen. Nach 3 Wochen Nachuntersuchung hatte die Patientin immer noch dieselben Beschwerden, allerdings mit geringerer Intensität, und ihre Schmerzen betrugen 4/10 auf der VAS. Schließlich beschlossen wir, intraläsionales (IL) Methylprednisolon 40 mg in den rechten Piriformis-Muskel zu geben (Abbildung 2), und die Patientin wurde entsprechend beraten. Nach dieser Behandlung besserten sich ihre Gesäßschmerzen und waren nur noch nach längerem Sitzen zu spüren.
Das diagnostische Hochfrequenz-Ultraschallbild beider Gesäßregionen zeigt die Dicke des Musculus piriformis (rechts 12,2 und links 9,4 mm).
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Intralesale Steroidinjektion in den rechten Piriformis-Muskel. (a) x zeigt den Nadeleintrittspunkt 1,5 cm lateral und 1,2 cm kaudal des unteren 3. des rechten Iliosakralgelenks an, und die gestrichelte Linie vom rechten Venushügel zum rechten Trochanter major verläuft parallel zum oberen Rand des rechten Musculus piriformis; (b) nach Infiltration mit 1%igem Lidocain wird die Spinalnadel platziert; (c) eine 10-cm³-Einwegspritze mit injiziertem Methylprednisolon (40 mg/ml), 3 ml 1%igem Lidocain und 2 ml 0.25%iges Bupivacain; (d) lokale Mullbinde nach dem Eingriff.
2.1. Technik der Injektion des Piriformis-Muskels (Abbildungen 2(a)-2(d))
Nach Einholung der informierten Zustimmung wird der Patient mit PS in die Bauchlage gebracht. Der Gesäßbereich auf der rechten Seite wird mit Povidon-Jod USP (10%) sterilisiert und steril abgedeckt. Anhand der Oberflächenanatomie wird das untere Drittel des rechten Iliosakralgelenks identifiziert: Auf Höhe des Grübchens befindet sich die Mitte des Iliosakralgelenks und knapp unterhalb des Grübchens, in der Nähe der großen Ischiaskerbe, der untere Teil des Iliosakralgelenks. Die Haut über der Gesäßregion 1,5 cm lateral und 1,2 cm inferior des unteren Iliosakralgelenks wird als Einstichstelle für die Nadel markiert. Nach einer Hautinfiltration mit 1 ml 1%igem Lidocain wird eine isolierte 22-Gauge-Nadel mit einer Länge von 10 cm senkrecht zum rechten Musculus piriformis eingeführt, bis sie das Darmbein berührt, und dann 1-2 mm zurückgezogen, um sie im Musculus piriformis zu verlagern. Zu diesem Zeitpunkt wird die Patientin gefragt, ob sie Schmerzen im Gesäß verspürt und ob diese mit ihren üblichen Schmerzen übereinstimmen. Eine 10-mL-Einmalspritze wird mit Methylprednisolon (40 mg/ml), 1%igem Lidocain (4 ml) und 0,25%igem Bupivacain (3 ml) vorbereitet und an der gewünschten Stelle injiziert (Abbildungen 2(a)-2(d)). Nach dem Eingriff wird der Patient für eine Stunde oder bis zum Abklingen eines etwaigen Taubheitsgefühls in den Beinen oder, falls erforderlich, für einen längeren Zeitraum in den Aufwachraum gebracht.
3. Diskussion
Das Piriformis-Syndrom ist eine schwer fassbare Erkrankung, eine der häufigsten extraspinalen Ursachen für Ischias. Die gemeldeten Inzidenzraten für das PS bei Patienten mit Kreuzschmerzen variieren stark von 5 % bis 36 %. Es tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Die Symptome und klinischen Anzeichen hängen entweder direkt oder indirekt mit einem Muskelspasmus und der daraus resultierenden Kompression des Ischiasnervs zusammen. Schmerzen, die vom Trochanterschleimbeutel, dem Iliosakralgelenk oder dem Facettengelenk ausgehen, können ebenfalls mit diesem klinischen Szenario verwechselt werden. Die Patienten stellen sich in der Regel mit Schmerzen im unteren Rückenbereich vor, vor allem im Gesäßbereich, die sich verschlimmern, wenn sie länger als 20-30 Minuten sitzen. Einige Patienten stellen sich mit plötzlichen starken Kreuzschmerzen vor, die Schwierigkeiten bei der Bewegung verursachen, andere berichten von tief sitzenden Gesäßschmerzen über einen längeren Zeitraum, die sie bei ihren täglichen Aktivitäten behindern. Es kann ein Kribbeln in der unteren Extremität oder ein subjektives Schweregefühl in derselben Extremität auftreten. Die Patienten klagen auch über Schwierigkeiten beim Gehen, beim Aufstehen aus einer sitzenden Position, beim Sitzen im Schneidersitz oder beim Umhergehen. Obwohl es keinen einzigen Test gibt, der spezifisch für PS ist, werden die folgenden Tests im Allgemeinen zur Diagnose von PS verwendet: der Freiberg-Test, der FAIR-Test, das Pace-Zeichen, der Beatty-Test und das Anheben des geraden Beins (SLR). Beim Abtasten des Musculus piriformis ist häufig eine Druckempfindlichkeit festzustellen. Die Patienten können auch Druckempfindlichkeit in den Iliosakralgelenken und der großen Ischiaskerbe verspüren. Bei einigen Patienten ist eine wurstförmige Masse in der Pobacke tastbar, die durch einen kontrahierten Piriformis-Muskel verursacht wird. Die Befunde beim Heben des geraden Beins sind bei PS variabel.
Die folgenden medizinischen Bedingungen sind häufig mit Beschwerden des Piriformis-Syndroms verbunden: (1) vorangegangener Sturz, (2) direktes Gesäßtrauma, (3) Überbeanspruchung des Musculus piriformis, (4) LLD (Beinlängendiskrepanz), (5) lumbale Spinalkanalstenose, (6) myofasziales Schmerzsyndrom (MPS), (7) Infektion des Musculus piriformis und (8) lokale Invasion des Musculus piriformis durch Gebärmutterhalskrebs . Nach einem Sturz oder einem direkten Schlag auf das Gesäß kann es zu einem lokalen Hämatom kommen, gefolgt von einer Vernarbung zwischen dem Ischiasnerv und den kleinen Hüftstreckern. Manchmal kann ein Spasmus des Musculus piriformis den darunter liegenden Ischiasnerv reizen. Die LLD kann in zwei ätiologische Gruppen unterteilt werden: eine strukturelle LLD, definiert als solche, die mit einer Verkürzung knöcherner Strukturen einhergeht, und eine funktionelle LLD, definiert als solche, die auf eine veränderte Mechanik der unteren Extremitäten oder der Wirbelsäule zurückzuführen ist. Die umstrittenste muskuloskelettale Störung im Zusammenhang mit der Beinlängendiskrepanz sind Schmerzen im unteren Rückenbereich. Das Gangbild kann bei Beinlängendiskrepanz verändert sein oder unverändert bleiben. Eine anhaltende Belastung des Musculus piriformis, die sich sowohl auf die Stand- als auch auf die Schwungphase auswirkt, kann bei LLD zu einem veränderten Gangbild führen. Eine Überbeanspruchung des Musculus piriformis kann durch ungewohntes Gehen über lange Strecken, Laufen, wiederholtes Hocken, Knien, Radfahren usw. auftreten. Die Piriformis-Pyomyositis ist eine infektiöse Erkrankung des Piriformis-Muskels, die nach einer vaginalen Entbindung auftreten kann und in der Regel mit Fieber und erhöhten biochemischen Entzündungsmarkern einhergeht. Die Assoziation von Piriformis-Syndrom und Lendenwirbelkanalstenose lässt sich durch die Double-Crush-Hypothese erklären.
Gelegentlich ist das PS auf ein myofasziales Schmerzsyndrom zurückzuführen, an dem der Piriformis-Muskel mit Spannband und Triggerpunkten (TrPs) beteiligt ist. Bei primären MPS handelt es sich oft um das typische Überlastungssyndrom, das nach den beteiligten Strukturen oder den häufigen Bedingungen, die es hervorrufen, benannt ist. Das PS ist ein Beispiel für ein primäres MPS aufgrund bestehender TrPs im kontrahierten Musculus piriformis. Obwohl das myofasziale Schmerzsyndrom ein lokalisierter schmerzhafter Muskelzustand ist, kann es sich manchmal als weit verbreiteter Körperschmerz aufgrund der Ausbreitung von TrPs präsentieren: (i) über die axiale kinetische Kette; (ii) durch die Aktivierung von TrPs in einem überlasteten oder mechanisch beanspruchten Muskel, der die Funktionsstörung anderer Muskeln in den funktionellen Muskelgruppen kompensiert. Manchmal kann das klinische Bild eines weit verbreiteten MPS mit FMS verwechselt werden. MPS und FMS können auch bei ein und demselben Patienten gleichzeitig auftreten und eine gemeinsame Pathophysiologie aufweisen. Die zentrale Sensibilisierung spielt sowohl bei der Entstehung von FMS als auch von MPS eine wichtige Rolle. Sie könnte sowohl die körperlichen Befunde als auch die biomechanischen Veränderungen erklären, die bei Fibromyalgie dokumentiert wurden. Laut Gerwin können 75 % der FMS-Patienten zu einem oder mehreren Zeitpunkten im Verlauf ihrer Krankheit ein signifikantes MPS aufweisen. Bei MPS könnte eine vermehrte Freisetzung von Ach durch TrPs zu einer anhaltenden Depolarisation der postfunktionellen Membran der Muskelfaser führen und eine anhaltende Sarkomerverkürzung und -kontraktion mit erhöhtem lokalem Energieverbrauch und einer Verringerung der lokalen Durchblutung bewirken, was zu lokaler Ischämie und Hypoxie führt. Die lokale Muskelischämie stimuliert die Freisetzung von Prostaglandinen, Substanz P, Bradykinin, Capsaicin, Serotonin und Histamin, die die afferenten Nervenfasern im Muskel sensibilisieren. Unter pathologischen Bedingungen werden konvergente Verbindungen von tiefen afferenten Nozizeptoren zu Dorsalhornneuronen erleichtert und im Rückenmark verstärkt, wobei der Schmerz aufgrund der Ausbreitung der zentralen Sensibilisierung auf benachbarte Wirbelsäulensegmente über die ursprüngliche nozizeptive Region hinaus übertragen wird. Auf der Ebene des zentralen Nervensystems führen neuroplastische Veränderungen im spinalen Neuronenpool zweiter Ordnung zu einer lang anhaltenden Erhöhung der Erregbarkeit der Nozizeptorenbahnen. Zu den Neurotransmittern, die am Prozess der zentralen Sensibilisierung beteiligt sind, gehören Substanz P, N-Methyl-D-Aspartat, Glutamat und Stickstoffmonoxid. Darüber hinaus kann es zu Beeinträchtigungen der supraspinalen hemmenden absteigenden Schmerzkontrollbahnen kommen. Wie beim MPS gibt es auch beim FMS keine signifikante periphere Pathologie. Die zentrale Sensibilisierung ist die wichtigste ZNS-Anomalie bei FMS mit veränderten Neurotransmittern im Serum (Abnahme von Serotonin) und im Liquor (Zunahme von Substanz P).
Da unser Patient keinen der genannten Risikofaktoren für PS aufwies, könnte eine andere Möglichkeit gesucht werden. Obwohl beide Erkrankungen bei einer einzigen Person auftreten können, scheint in unserem Fall ein unerkanntes und schlecht behandeltes MPS des Piriformis-Muskels die Ursache für das FMS zu sein. Lang anhaltende nozizeptive Reize im Piriformis-Muskel könnten eine Sensibilisierung im zentralen Nervensystem verursachen, die eine Manifestation der Neuroplastizität ist, oder der Umbau zentraler Prozesse, der bei unserem Patienten zu generalisierten Körperschmerzen führte. Neben weit verbreiteten Körperschmerzen und generalisierten schmerzempfindlichen Bereichen wies der Patient auch Fibromyalgiesymptome auf: Morgensteifigkeit und Müdigkeit. Die Schmerzen wurden mit dem FAIR-Test, dem Pace-Zeichen und einer lokalisierten Zärtlichkeit im rechten Gesäßbereich zugunsten des Piriformis-Syndroms provoziert. Bei der digitalen rektalen Untersuchung wurde beim Gleiten des Fingers über die rechte seitliche Beckenwand ebenfalls eine Empfindlichkeit des Piriformis festgestellt. Bei der Hochfrequenz-Ultraschalluntersuchung der Gesäßregion wurde festgestellt, dass der rechte Piriformis-Muskel dicker war als der linke, was auf eine Art Muskelspasmus hinwies.
NSAIDs, Analgetika und Muskelrelaxantien werden zur Behandlung von PS eingesetzt. Auch nicht-pharmakologische Ansätze wie therapeutische Tiefenwärme, Dehnung des Piriformis-Muskels und therapeutische Manipulation können bei der Behandlung dieses schmerzhaften Zustands wirksam sein. Laut Fishman et al. konnten bei 79 % der Patienten mit PS die Symptome mit konservativen Methoden gelindert werden. Wenn all diese Ansätze versagt haben, kann die intraläsionale Injektion (IL) von Lidocain und Kortikosteroid oder Botulinumtoxin (A/B) unter hochauflösendem USG oder Fluoroskop eine Alternative zur Behandlung dieser Erkrankung sein. Wenn kein hochauflösendes Ultraschallgerät/Fluoroskop zur Verfügung steht, kann eine motorstimulationsgeführte Injektion des Musculus piriformis unter Verwendung der Oberflächenanatomie eine weitere Option sein. In einer Kadaverstudie von Gonzalez et al. wurde beschrieben, dass die Positionierung der Nadel in einem Abstand von etwa 1,5 cm lateral und 1,2 cm kaudal zum unteren Rand des Iliosakralgelenks erfolgreich für die Injektion des Musculus piriformis verwendet werden kann. Um die Schmerzlinderung zu beschleunigen, wurde unsere Patientin neben oralen Medikamenten erfolgreich mit intraläsionalem Steroid unter Verwendung der Oberflächenanatomie behandelt, gefolgt von graduell abgestuften Dehnungsübungen für den Musculus piriformis.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass PS mit Fibromyalgie assoziiert sein kann, und dieser Fallbericht sollte Ärzte auf neurologische Aspekte der Fibromyalgie aufmerksam machen, bei denen der Musculus piriformis beteiligt ist. Die Koexistenz von FMS und MPS ist nicht ungewöhnlich, aber unseres Wissens nach ist dies der erste klinische Bericht, in dem MPS als Piriformis-Syndrom bei einem Patienten mit Fibromyalgie beschrieben wird. Wir sind der festen Überzeugung, dass eine Fallstudie nicht ausreicht, um einen ätiologischen Zusammenhang zwischen PS und FMS herzustellen. Daher empfehlen wir weitere prospektive multizentrische Studien, um die Prävalenz und Assoziation des Piriformis-Syndroms bei Fibromyalgie zu messen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Danksagungen
Die Autoren danken Akbar Ali, dem Leiter der Abteilung für Computer- und Informationstechnologie des Feni Diabetes Hospital, Feni, Bangladesch, für seine harte Arbeit und seinen Enthusiasmus bei der Erstellung dieses Berichts. Sie danken auch allen Gutachtern, die am Überprüfungsprozess dieser Arbeit beteiligt waren.