Sehstörungen
Sehstörungen sind ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit, da sie zu Behinderungen, Leiden und Produktivitätsverlusten führen (15). Sehstörungen treten bei Menschen aller Altersgruppen auf, betreffen die meisten Disziplinen des Gesundheitswesens und haben weitreichende Auswirkungen auf die Gesundheit. Die Prävalenz, die Art und die Auswirkungen der Störungen sind in den verschiedenen Altersgruppen unterschiedlich. Sehstörungen sind die Folge von Entwicklungsproblemen, unkoordiniertem Wachstum der Augenbestandteile, Krankheitsprozessen wie Entzündungen und Degeneration sowie anderen Veränderungen der Anatomie und Physiologie des Auges. Diese Störungen beeinträchtigen die Sehschärfe, das Gesichtsfeld, das Farbensehen oder die Stereopsis des Einzelnen. Glücklicherweise lassen sich die meisten Sehstörungen behandeln, wenn auch nicht heilen. Mindestens 90 % aller Probleme, die Menschen mit ihren Augen haben, sind auf Brechungsfehler, Schielen und Amblyopie zurückzuführen. Weniger als 10 % der Sehstörungen sind auf Krankheiten wie senilen Katarakt, senile Makuladegeneration, diabetische Retinopathie oder Glaukom zurückzuführen. In der Bevölkerung über 45 Jahren hat praktisch jeder eine Sehstörung. (16)
Blindheit ist rechtlich definiert als eine Sehschärfe (VA) von weniger als 20/200 oder schlechter auf dem besseren Auge mit der besten ophthalmologischen Korrektur oder Gesichtsfelder mit einem Durchmesser von weniger als 20 Grad. Blindheit kann auch absolut sein, d. h. ohne Lichtwahrnehmung.
Globale Daten über Blindheit deuten darauf hin, dass Katarakt, Refraktionsfehler und Bindehautentzündung die wichtigsten Ursachen für Blindheit in Entwicklungsländern sind, während altersbedingte Makuladegeneration die Hauptursache in den USA und in etablierten Marktwirtschaften ist (17, 18). Der Zusammenhang zwischen einem niedrigeren sozioökonomischen Status und einer höheren Erblindungsrate ist unzweideutig. Dies zeigt sich deutlich an der höheren Prävalenz von Blindheit in den ärmeren Ländern der Welt im Vergleich zu den entwickelten Ländern. Darüber hinaus deuten die Daten darauf hin, dass je nach Region, d. h. Land, Personen mit niedrigerem sozioökonomischen Status weltweit häufiger an Blindheit leiden (18).
Zahlreiche Studien haben die emotionalen Auswirkungen von Sehkraftverlust untersucht. Aus einer Studie von Apollonio et al. (19) ging hervor, dass in einer Stichprobe von 1000 älteren Menschen mit schwerer Sehbehinderung diejenigen am stärksten depressiv waren, die am wenigsten sozialisiert waren und die höchste Sterblichkeitsrate aufwiesen, bei denen die Sehbehinderung vernachlässigt oder nicht ausreichend korrigiert worden war.
Eine typische Patientenreaktion ist eine Depression von unterschiedlicher Dauer und Schwere, je nach den zugrunde liegenden persönlichen Merkmalen und dem sozioökonomischen Status des Patienten. Eine radikale Änderung des Lebensstils ist bei allen Patienten angezeigt, einschließlich des Verlusts von Beschäftigung, Selbstversorgung und Selbstwertgefühl. In einigen Fällen ist diese Reaktion so kompliziert, dass sie zum Selbstmord führt.
Es gibt drei Arten von Reaktionen auf den Verlust der Sehkraft: Akzeptanz, Verleugnung und Depression/Angst. Die Akzeptanz der Blindheit wird durch eine physiologische depressive Reaktion erreicht, die gefördert werden sollte, weil sie eine kathartische Wirkung hat (20).
Eine starke Diskrepanz zeigte sich zwischen den Patienten mit unterschiedlichen klinischen Prognosen. Das psychopathologische Bild war bei den Patienten mit partiellem Sehverlust schlechter, die eine ausgeprägtere depressive Stimmung, Wut und Feindseligkeit zeigten (21). Die Korrektur der sich allmählich verschlechternden Sehkraft schien größere Probleme zu bereiten als die Anpassung an den vollständigen, endgültigen Verlust.
In einer Stichprobe von Patienten mit erworbener Blindheit berichtete Fitzgerland (22) über das Vorhandensein einer depressiven Stimmung in 90 % der Fälle, begleitet von Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, sozialem Rückzug, Verlust des Selbstwertgefühls, Weinen und Selbstmordgedanken. Die Situation verschlimmert sich, wenn die psychopathologischen Symptome chronisch werden. In einer 4-Jahres-Follow-up-Studie berichtete er über das Fortbestehen eines depressiv-ängstlichen Syndroms in über 50 % der Fälle, was darauf hindeutet, dass die anfängliche Krise nicht überwunden wurde (23). Bei Patienten, die zu Beginn der Erblindung psychotische Symptome aufwiesen, persistierten diese auch nach 4 Jahren ohne jegliche Besserung.
Persönliche Merkmale von Personen scheinen Risikofaktoren für das Auftreten eines depressiv-ängstlichen Syndroms zu sein. Sanftmütige, ängstliche, gehorsame, konforme Personen, die Autoritäten respektieren, scheinen am anfälligsten zu sein. Andererseits stellen abhängige Persönlichkeiten ein Hindernis für die Entwicklung eines alternativen Lebensstils dar (24).
Jung zu sein, einen guten finanziellen Status zu haben und sich auf einem mittleren bis hohen soziokulturellen Niveau zu befinden (25), hat sich als Schutzfaktor gegen das Auftreten von Psychopathologie erwiesen, da diese Personen gute soziale Beziehungen unterhielten und Isolation vermieden, die ein Risikofaktor für Depressionen ist. Außerdem schienen die Probanden mit einer Vorgeschichte chronischer organischer Erkrankungen schlechtere Bewältigungsfähigkeiten in Bezug auf ihre Blindheit zu haben, die als zusätzlicher diskriminierender Faktor und als Angriff auf ihre Person empfunden wurde (25).
Eine andere Studie ergab, dass es keine Unterschiede in der Akzeptanz der Blindheit zwischen Patienten gab, die allmählich erblindeten (über einen Zeitraum von einigen Monaten), und solchen, die eine fortschreitende Beeinträchtigung ihres Sehvermögens über mehrere Jahre hinweg hatten. Dies bedeutet, dass die Reaktion auf den Verlust unabhängig von der Dauer des Prozesses die gleiche war und dass die Behinderung wichtiger ist als der Zeitfaktor (25). Ein weiterer wichtiger Bezugspunkt für Patienten mit einer Beeinträchtigung des Sehvermögens ist die Familie. Es werden vier mögliche Reaktionen der Familienmitglieder beschrieben: Verleugnung, Ablehnung, Akzeptanz und Überbehütung. Die letztgenannte Reaktion ist die häufigste, aber auch die kontraproduktivste, da sie die objektive körperliche und finanzielle Abhängigkeit des Patienten von anderen verstärkt. Es wurde berichtet, dass Abhängigkeit und Autonomieverlust zu einer Selbstentwertung führen (26). De Leo et al. (27) wiesen darauf hin, dass der vorhersehbare Verlust des Augenlichts schwere psychopathologische Probleme hervorrufen kann, die zu Selbstmord führen können. Ein weiterer interessanter Punkt dieser Studie war, dass die Wiederherstellung des Sehvermögens auch direkt mit dem Auftreten eines psychopathologischen Syndroms in Verbindung gebracht wurde, bis hin zum Auslösen eines Selbstmordes. Wenn das Sehvermögen wiederhergestellt ist, müssen sie ein Verständnis für eine neue Umgebung entwickeln, in der die Dinge synchron und nicht sequentiell wahrgenommen werden, was bei den Patienten oft einen Schock auslöst. Den Schlussfolgerungen derselben Studie zufolge sind diese Reaktionen ein Spiegelbild desselben Traumas: eine Veränderung der Lebensweise des Betroffenen. Infolgedessen führte das Auftreten eines schwereren psychopathologischen Syndroms bei einigen Patienten häufig dazu, dass Selbstmord als Lösung für die Notlage in Betracht gezogen wurde.
Vor vielen Jahren dokumentierten Forschungsarbeiten, dass die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) mit erheblichen psychischen Belastungen und Funktionseinschränkungen verbunden ist, die mit denen anderer schwerer chronischer Krankheiten vergleichbar sind. Darüber hinaus berichteten Patienten mit heterogenen Augenkrankheiten bei der Überweisung in eine Klinik für Sehbehinderte über ein hohes Maß an Depressionen, und bei älteren Menschen mit depressiven Sehbehinderungen wurde festgestellt, dass sie unabhängig von sehkraftbezogenen Einschränkungen eine Behinderung aufweisen. Unbehandelte Depressionen werden mit einer Verschlechterung der Funktionsfähigkeit (Behinderung), einer immunendokrinen Dysregulation, einer höheren Wahrscheinlichkeit der Heimeinweisung und einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht (28).
In einer interessanten randomisierten klinischen Studie wurden die Depression, die Behinderung, das Sehvermögen sowie demografische und gesundheitliche Merkmale und Komorbiditäten gemessen, um die Prävalenz depressiver Störungen bei in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen mit fortgeschrittener AMD zu untersuchen und mögliche Zusammenhänge in dieser Population zwischen Depression, Sehkraft, der Anzahl der komorbiden Erkrankungen und Behinderung zu ermitteln. In dieser Studienpopulation wurde bei 32,5 % eine depressive Störung festgestellt. Es wurde auch ein hohes Maß an Behinderung festgestellt. Die Korrelation zwischen Depression und Behinderung war sehr stark. Ein möglicher Grund für den starken Zusammenhang zwischen Depression und Behinderung ist, dass es sich bei beiden um verwandte Konstrukte handelt. In dieser Population wurde ein schwächerer Zusammenhang zwischen VA und Behinderung als zwischen Depression und Behinderung festgestellt. Die VA korrelierte kaum mit dem Schweregrad der depressiven Symptome. Dies deutet darauf hin, dass Depressionen möglicherweise früher im Verlauf der ARMD auftreten (29). Die Suche nach den Möglichkeiten, dass Komorbidität oder VA zur Vorhersage der Behinderung beitragen, ergab, dass die Anzahl der komorbiden Erkrankungen nur wenig zur Vorhersage der sehenspezifischen Behinderung beiträgt. Schließlich wurde in einer randomisierten Studie die Wirksamkeit eines AMD-Selbstmanagementprogramms zur Verbesserung der Lebensqualität anhand von Stimmungs- und Funktionsmessungen untersucht. Die Selbstmanagementgruppe zeigte im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine signifikante Verbesserung der Stimmungslage und der Funktionsfähigkeit. Eine geringere emotionale Belastung wurde mit einer erhöhten Selbstwirksamkeit in Verbindung gebracht, während Verbesserungen der Funktion mit einer erhöhten Selbstwirksamkeit und wahrgenommener sozialer Unterstützung einhergingen (30).