Diskussion
Die Kerntemperatur (CT) ist einer der am strengsten kontrollierten physiologischen Parameter des Körpers und wird normalerweise innerhalb genau definierter Grenzen gehalten. Das thermoregulatorische System lässt geringe Schwankungen um 37°C zu, um seine optimalen metabolischen und homöostatischen Funktionen aufrechtzuerhalten.
Hypothermie ist definiert als eine CT von weniger als 36°C. Die CT-Überwachung während der Anästhesie ermöglicht die frühzeitige Erkennung einer Hypothermie, die mit zahlreichen Komplikationen verbunden ist (7).
Die Temperatur der Haut ändert sich entsprechend der Umgebungstemperatur. Die Temperatur des tiefen Gewebes bleibt jedoch konstant. Dies wird durch unser Thermoregulationssystem erreicht, das in afferente Bahnen, ein integratives Zentrum und efferente Bahnen gegliedert ist, wobei der Hypothalamus das primäre Thermoregulationszentrum ist, das die verschiedenen afferenten Eingänge integriert und die zur Aufrechterhaltung der Normothermie erforderlichen Reaktionen koordiniert. Die genaue Art und Weise, wie der Körper die Temperaturschwellen festlegt, ist nicht bekannt. Man nimmt jedoch an, dass es sich dabei um postsynaptische hemmende Potenziale handelt, die von verschiedenen Neurotransmittern wie Noradrenalin, Dopamin, Serotonin, Acetylcholin und Prostaglandinen moduliert werden. Diese Schwellenwerte schwanken täglich um 0,15 bis 1 °C und sind von verschiedenen Faktoren wie dem zirkadianen Rhythmus, Bewegung und Infektionen abhängig. Bei der Integration und wenn die Temperatur außerhalb dieses Bereichs zwischen den Gliedmaßen liegt, wird eine Reaktion ausgelöst.
Zusätzlich zu der Tatsache, dass der Patient der Kälte des Operationssaals ausgesetzt ist, ist der narkotisierte Patient nicht in der Lage, Verhaltensreaktionen auszulösen, und ist auch anfällig für Wärmeverluste durch die gefäßerweiternde Wirkung der Narkosemittel. Die Wärmereaktionsschwelle bleibt während der Anästhesie in der Regel gut erhalten, jedoch kommt es zu einer deutlichen linearen Abnahme der Kälteschwelle mit Vasokonstriktion und Zittern, wenn Opioide und flüchtige Anästhetika verwendet werden. Sie haben auch eine direkte Wirkung auf den Hypothalamus (7, 8).
Bei der Narkose ist die Umverteilung die Hauptursache für die Unterkühlung des chirurgischen Patienten und ist auf die durch die Sympathikusblockade verursachte Vasodilatation zurückzuführen. Dieser Effekt ist in den ersten 30 bis 60 Minuten maximal und hängt vom Ausmaß der Blockade ab. Ein weiterer Mechanismus, der bei diesen Patienten zur Hypothermie führt, ist der Verlust der thermoregulatorischen Vasokonstriktion unterhalb des Blockadegrades. Bei Patienten, die sich einer Kombinationsanästhesie unterziehen, ist das Risiko einer Hypothermie höher, da die Zitterschwelle sinkt und die durch die Spinalanästhesie induzierte Vasokonstriktion gehemmt wird (7).
Alle diese Veränderungen erklären die Hypothermie während einer Allgemein- oder Lokalanästhesie, die leicht verhindert werden kann und durch aktives Heizen (Goldstandard) reversibel ist (9).
Im Fall unseres Patienten können die nach Aufhebung der sensorischen Blockade aufrechterhaltene Hypothermie, das Ausbleiben einer Reaktion auf die durchgeführten Wärmemaßnahmen und die maladaptive Reaktion mit Schwitzen nicht allein durch die Subarachnoidalblockade erklärt werden.
Nach Recherchen in der Literatur kam man zu dem Schluss, dass am ehesten eine intrathekale Verabreichung von Morphin in Frage kommt.
Der Mechanismus, durch den intrathekales Morphin diese Wirkung hervorruft, ist noch nicht vollständig geklärt. Einige Autoren haben gezeigt, dass spinales Morphin die durch die Subarachnoidalanästhesie verursachte Hypothermie bei schwangeren Frauen, die sich einem Kaiserschnitt unterzogen, und in einem Fall nach einer elektiven Knietotalendoprothese verstärkt hat. Alle Patienten klagten über Übelkeit und Diaphorese (2-6).
Es ist bekannt, dass Opioide direkt an der Thermoregulation beteiligt sind und die Temperaturschwelle bestimmen, indem sie mit den δ-Rezeptoren im Hypothalamus interagieren, was zu wenig adaptiven Reaktionen wie Schwitzen führt, die die Hypothermie verschlimmern und zu einem falschen Wärmegefühl beitragen können. Die Hypothermie und das Schwitzen, die bei unserem Patienten beobachtet wurden, könnten mit der kephalen Dispersion von Morphin in der Liquorflüssigkeit aufgrund seiner hydrophilen Eigenschaften zusammenhängen, was zu einer Störung der Thermoregulation führt, nachdem es die δ-Rezeptoren im Hypothalamus erreicht hat.
Um den Zustand zu lösen, haben einige Autoren erfolgreich Lorazepam verabreicht, und es wird vermutet, dass die Interaktion mit GABA-A-Rezeptoren die Thermoregulation im Hypothalamus moduliert haben könnte. Es gibt jedoch keine Belege für diesen Ansatz (3, 4).
Andere Autoren haben Naloxon verabreicht, das ein kompetitiver Antagonist von Opioidrezeptoren ist und dessen Wirkung umkehrt. Es gab eine Auflösung des Bildes, objektiviert durch die Verringerung des Schwitzens, und eine Erhöhung der Körpertemperatur nach der Verabreichung desselben (2, 5, 6).