Ergebnisse
Zwischen Januar 1995 und Januar 1998 wurden 380 Patienten wegen lumbaler Bandscheibenvorfälle operiert. 30 dieser Fälle (7%) hatten ein Cauda-Equina-Syndrom mit Schließmuskelbeteiligung von Blase und Darm. 27 der Patienten waren männlich und 3 weiblich. Das Alter reichte von 25 bis 60 Jahren und 18 Patienten waren im 4. Jahrzehnt.
Einige unserer Patienten reisten über weite Strecken. Sie kamen aus dem Punjab im Norden, aus Bihar im Osten, aus Tamil Nadu und Kerala im Süden und aus Rajasthan im Westen. 19 unserer Patienten kamen jedoch aus Maharashtra (Abb. 1). 20 Patienten hatten in der Vorgeschichte ein Ischias-Syndrom und stellten sich mit einer Verschlimmerung der Schmerzen zusammen mit einer Schließmuskelfunktionsstörung vor. 10 Patienten stellten sich zum ersten Mal akut mit Schließmuskelbeteiligung vor. Keiner dieser Patienten war zuvor an der Lendenwirbelsäule operiert worden. Zum Zeitpunkt der Vorstellung hatten 25 Patienten beidseitige Ischiasbeschwerden, wobei eine Seite schlimmer war als die andere. Nur 5 Patienten hatten einen einseitigen Ischiasschmerz. (Die Ischiasschmerzen nahmen jedoch bei 14 Patienten im Laufe der Erkrankung an Intensität ab). Es gab ein Spektrum von Symptomen, die mit der Schließmuskelbeteiligung zusammenhingen.
Die statistische Verteilung der Patienten
20 hatten Harnverhalt und wurden im überweisenden Krankenhaus katheterisiert, 6 hatten Harndrang, 4 hatten Zögern und 3 hatten auch Stressinkontinenz. Der Darm war bei 8 inkontinent, bei 18 verstopft und bei 4 Patienten normal. Alle männlichen Patienten hatten keine Peniserektion, obwohl eine genaue Sexualanamnese bei diesem schmerzhaften Zustand nicht möglich war. Die Dauer der Schließmuskelbeteiligung schwankte zwischen 2 und 3 Monaten.
Alle Patienten wiesen klinische Merkmale eines lumbalen Bandscheibenvorfalls auf, d. h. paraspinale Spasmen und vermindertes Anheben des geraden Beins. Die motorische Schwäche der unteren Gliedmaßen war beidseitig, auf einer Seite stärker als auf der anderen. Eine Schwäche der Kniestrecker war bei 8, des Extensor hallucis longus und der Knöchel-Dorsalflexoren bei 15 und der Plantarflexoren bei 10 Patienten festzustellen. Ein Patient hatte eine vollständige Querschnittslähmung.
Alle Patienten hatten eine gewisse perineale Empfindungsstörung, die bei 8 teilweise und bei 22 vollständig war. Die sensorischen Beeinträchtigungen in den unteren Gliedmaßen waren unterschiedlich stark ausgeprägt, in 8 Fällen im Dermatom L4 und darunter, in 15 Fällen im Dermatom L5 und darunter und in 6 Fällen im Dermatom S1. In einem Fall lag sie beidseitig unterhalb von L1. Bilaterale Knöchelzuckungen fehlten bei 22, Knierucke bei 3 und unilaterale Knöchelzuckungen bei 3 und Knierucke bei 2 Patienten. Der klinisch bedeutsame Reflex im Zusammenhang mit der Schließmuskelfunktionsstörung war der oberflächliche Analreflex, der bei 20 Patienten fehlte und bei 6 Patienten vermindert war. Der Bulbocavernosus-Reflex konnte bei 12 Patienten nicht zuverlässig ausgelöst werden und fehlte bei 8 Patienten.
22 Patienten meldeten sich innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome der Schließmuskelfunktionsstörung beim Arzt, 4 innerhalb von 48 Stunden, 2 innerhalb von 2 Tagen und 2 nach einem Monat. Im Durchschnitt hatten sie zwei oder mehr Arztbesuche hinter sich, bevor sie unser Zentrum erreichten. Die Zeitspanne zwischen der Sphinkterdysfunktion und der Meldung in unserem Zentrum war unterschiedlich. 2 Patienten meldeten sich innerhalb von 48 Stunden, 2 vor 7 Tagen, 17 zwischen 8 und 14 Tagen, 6 zwischen 15 und 30 Tagen, 3 nach einem Monat und einer nach 3 Monaten Schließmuskelbeteiligung.
Die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule zeigte bei 8 Patienten (27 %) eine Verkleinerung des Bandscheibenraums, was auf einen großen Bandscheibenvorfall schließen ließ. Bei 27 unserer Patienten wurde eine Myelographie durchgeführt, die in 6 Fällen eine partielle extradurale Blockade ergab (Abb. 2), in 1 Fall eine intradurale Blockade (Abb. 3). Und eine vollständige Blockade in 20 Fällen (Abb. 4). Eine Stenose des Lumbalkanals wurde in 5 Fällen festgestellt. Bei 12 Patienten wurde gleichzeitig eine computertomografische Myelografie (CT Myelo) durchgeführt (Abb. 5), bei der kein Kontrastmittel auf der Höhe der Hernie sichtbar war. Sie ergänzte die Informationen der lumbalen Myelographie nicht wirklich. Die Magnetresonanztomographie (MRT) wurde in 3 Fällen durchgeführt und lieferte genauere Informationen über den Bandscheibenvorfall (Abb. 6). Die häufigste Vorfallsebene war L4/5 in 15 Fällen, gefolgt von L3/L4 in 8 Fällen, L5/S1 in 6 Fällen und L1/2 in einem Fall (Tabelle-1).
Lumbales Myelogramm mit partiellem Block der Kontrastmittelsäule in Höhe L4/5
Lumbales Myelogramm mit intraduralem Block in Höhe L 3-4-Ebene
Myelogramm mit vollständiger Blockierung der Kontrastmittelsäule in L 4-5
CT-Myelogramm mit Verödung der Kontrastmittelsäule in L 4-5 aufgrund eines großen Bandscheibenvorfalls
MRT mit großem Bandscheibenvorfall in L4-5
TABELLE 1
Inzidenz von Bandscheibenvorfällen auf verschiedenen Ebenen mit Schließmuskelbeteiligung
| Ebene des Bandscheibenvorfalls | Anzahl. der Fälle |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L4-5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
In 24 Fällen wurde eine Notoperation und in 6 Fällen eine Semi-Notoperation oder eine frühe elektive Operation durchgeführt, Dabei handelte es sich um Patienten mit minimaler Sphinkterdysfunktion oder um sehr späte Fälle. Bei allen Patienten wurde eine Laminektomie und Diskektomie durchgeführt. In 23 Fällen wurde ein großes extrudiertes Fragment und in 7 Fällen ein kleiner Bandscheibenvorfall festgestellt. Der Bandscheibenvorfall wurde in 17 Fällen posterolateral und in 13 Fällen zentromedian gefunden. In allen Fällen wurde das extrudierte Fragment entfernt und der Bandscheibenraum von losen intradiskalen Fragmenten gesäubert. Die Entfernung der Bandscheibe erfolgte in 27 Fällen extradural-lateral und in 3 Fällen transdural. Die postoperative Phase wurde durch eine Wundsepsis bei 1 Patienten und eine Harnwegsinfektion bei 3 Patienten erschwert. Nach einer anfänglichen Phase der Blasenkatheterisierung wurden die Patienten auf intermittierenden Selbstkatheterismus umgestellt. Eine Schmerzlinderung nach der Operation wurde in allen Fällen festgestellt, aber eine frühe neurologische Erholung der Schließmuskelfunktion wurde nur bei 6 Patienten beobachtet.
Alle Patienten wurden nach 3 Monaten, 24 Patienten nach 6 Monaten und 18 nach 1 Jahr nachuntersucht. Die Ultraschalluntersuchung zeigte keine Rückstaueffekte auf die oberen Harnwege, aber bei den Patienten mit eingeschränkter Schließmuskelfunktion wurde eine unterschiedliche Menge an postvoidem Restharn festgestellt. Die Nierenbiochemie blieb in allen Fällen normal. Eine urodynamische Untersuchung konnte in 5 Fällen nach 6 Monaten durchgeführt werden. 2 zeigten einen areflexiven Detrusor, 3 einen hyporeflexiven Detrusor, alle hatten einen Verlust des Blasenfüllungsgefühls, bei 3 wurde ein niedriger und bei 2 ein hoher Harnröhrendruck festgestellt, wobei die Patienten mit hohem Harnröhrendruck mehr als 50 ml Restharn und die mit niedrigem Druck weniger als 50 ml hatten.
6 Patienten erholten sich nach 3 Monaten vollständig. Bei 4 war der Schließmuskel teilweise und bei 2 vollständig betroffen. 7 zeigten eine teilweise Erholung und 17 zeigten keine signifikante Erholung. Nach 6 Monaten hatten sich 6 weitere Patienten vollständig erholt und 4 waren in der Gruppe mit teilweiser Erholung, 14 Patienten blieben unverändert. Nach einem Jahr hatten sich 3 weitere Patienten teilweise erholt, jedoch blieben 11 Patienten in der Gruppe mit schlechter Erholung. Am Ende des Jahres hatten sich also nur 12 Patienten vollständig erholt, 7 teilweise und 11 gar nicht, und bei 6 von ihnen hatte sich das motorische und sensorische Defizit in den unteren Gliedmaßen nicht verbessert. Bei 4 dieser Patienten wurde eine erneute Myelographie durchgeführt, die eine Blockade ergab. Die chirurgische Untersuchung ergab jedoch keinen Bandscheibenvorfall, die durchgeführte Durotomie ergab eine Arachnoiditis, die bei der histopathologischen Untersuchung nachgewiesen wurde.