EINFÜHRUNG
Fasziendefekte der Leisten-, Bauch- und Beckenbodenmuskulatur verursachen bei vielen Patienten, Männern und Frauen, Schmerzen. Die Schmerzmuster sind sehr spezifisch für den Ort und die Art der Hernie. Bei Frauen verzögert sich jedoch die Diagnose und Behandlung, weil sie sich mit chronischen Beckenschmerzen bei ihrem Gynäkologen vorstellen, die auf eine Erkrankung zurückzuführen sind, die früher in den Bereich der allgemeinen Chirurgie fiel. Ärzte, die Patienten mit chronischen Beckenschmerzen behandeln, sollten sich mit der Diagnose und der chirurgischen Behandlung dieser Frauen auskennen.
Eine Hernie ist eine abnormale Öffnung oder ein Defekt, durch den Organe oder Gewebe hervortreten können. Der eigentliche Mechanismus, durch den diese Defekte Schmerzen verursachen, ist umstritten. Ungeachtet der Einklemmung und Ischämie erzeugen die meisten schmerzhaften Hernien Schmerzen durch eine mechanische Verzerrung, die in einen elektrochemischen Impuls umgewandelt wird, der über periphere Nerven an das zentrale Nervensystem weitergeleitet wird, wo er wahrgenommen wird.1 Die von Hernien verursachten Symptome sind in der Regel schmerzhaft, stechend, einschießend und ausstrahlend. Die Lokalisation der Schmerzen ist spezifisch für die Lage des Bruchdefekts und seiner Neuralgie. Nicht alle Hernien sind symptomatisch. In einer Studie verursachten 4 von 54 (7 %) laparoskopisch diagnostizierten Leistenhernien bei Frauen keine Symptome.2
Hernien werden nach ihrer anatomischen Lage klassifiziert: ventral, inguinal und im Beckenboden. Ventrale Hernien können entweder spontan oder durch Einschnitt entstehen. Mittellinien-, Epigastral- und Nabelbrüche sind in der Regel leicht zu erkennen. Eine Spigel’sche Hernie ist angeboren und tritt am seitlichen Rand des Musculus rectus abdominis und knapp unterhalb der semilunaren Linie der hinteren Rectusfaszie auf. Schmerzen und Druckempfindlichkeit in diesem Bereich können von einer tastbaren Masse begleitet sein. Patienten mit symptomatischen ventralen Hernien klagen über scharfe, intermittierende Schmerzen, die sich durch Aktivität verschlimmern und im Liegen abnehmen. Die Empfindlichkeit bei der Untersuchung wird verstärkt, wenn die Patientin den Kopf hebt. Eine Inzisionshernie ist in der Regel auf einen Mittellinienschnitt zurückzuführen, kann aber auch durch einen Pfannenstiel verursacht werden. Die Diagnose dieser transversalen Inzisionshernien kann schwieriger sein. Eine Ilioinguinalneuralgie aufgrund einer Einklemmung führt zu einer ähnlichen Anamnese und einem ähnlichen körperlichen Befund.3
Leistenhernien sind bei Frauen viel schwieriger zu diagnostizieren als bei Männern. Typisch für Frauen sind nicht tastbare oder versteckte Leistenhernien. Diese können nur laparoskopisch adäquat beurteilt werden.4,5 Die Diagnose wird durch die Schmerzverteilung und die Empfindlichkeit über dem inneren Ring vermutet. Zu den Symptomen gehören Schmerzen im Unterbauch oder in der Leiste beim Heben, Husten und Niesen mit Ausstrahlung in die großen Schamlippen und den vorderen Oberschenkel. Zu den neurologischen Nozizeptoren gehören der genitale Ast des Nervus genitofemoralis, der Nervus ilioinguinalis, der Nervus femoralis oder alle diese Nerven. Die Patienten können eine indirekte, direkte, femorale oder eine Kombination dieser drei Formen haben.
Die indirekte Inguinalhernie ist die häufigste Hernie bei Frauen. Er ist angeboren und wird durch den Nichtverschluss des Processus vaginalis verursacht. Das Gewebe tritt durch den inneren Ring hervor und zieht mit dem runden Band über eine variable Strecke in den Leistenkanal. Die direkte Leistenhernie wird erworben und ist die zweithäufigste Leistenhernie bei Frauen. Femoralhernien treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Sie entstehen durch eine Vorwölbung von präperitonealem Fett oder Eingeweiden durch eine schwache Fascia transversalis in den Oberschenkelring und den Oberschenkelkanal.6
Zu den Beckenbodenhernien gehören Ischias-, Obturatoriums-, Paravesikal- und Perinealhernien. Alle Beckenbodenhernien treten häufiger bei Frauen auf, was auf den breiteren Beckeneinlass und die Belastungen durch Schwangerschaft, Geburt und Entbindung zurückzuführen ist. Ischiasbrüche entstehen durch die Vorwölbung eines Bauchfellsacks durch das große oder kleine Ischiasforamen. Diese Patienten haben typische Ischiasbeschwerden und ein negatives MRT für Bandscheibenvorfälle. Bei der Laparoskopie zeigt sich ein Sack im seitlichen Becken, der den Ureter nach medial zum oder auf das Ligamentum uterosacrale verlagert. Bei diesen Defekten kann es zu einer Einklemmung der Eierstöcke kommen.7
Die Obturatorhernie entsteht durch eine Vorwölbung von präperitonealem Fett oder einer Darmschlinge durch das Foramen obturatorum entlang der Obturatorgefäße und des Nervs. Sie gilt als selten (0,07 % aller Hernien), ist aber möglicherweise die häufigste Hernie im Bereich des Beckenbodens. Diese Patienten zeigen Schmerzen im unteren Becken und im inneren Oberschenkel, die in die Hüfte und hinter das Knie ausstrahlen. Die Schmerzen verstärken sich beim Stehen, Heben und Überschlagen der Beine. Je nach dem vorliegenden anatomischen Defekt werden drei Arten von Obturatorhernien unterschieden. Typ I tritt auf, wenn präperitoneales Fett- und Bindegewebe (Pilotton) in die Beckenöffnung des Kanals eindringt. Beim Typ II kommt es zu einer Verdickung des Bauchfells über dem Kanal, was zur Bildung eines leeren Bauchfellsacks führt. Typ III tritt am Eingang eines Organs (Darm, Eierstock oder Blase) auf, das sich schließlich nicht spontan zurückbildet. In der Vergangenheit wurde bei den meisten Obturatorhernien (88 %) ein partieller oder vollständiger Dünndarmverschluss diagnostiziert. Die Inzidenz dieser Hernien ist bei Frauen deutlich höher (6:1), was möglicherweise auf den größeren Foraminaldurchmesser zurückzuführen ist. Darmverschlüsse durch Obturatorhernien treten in der Regel bei älteren (Durchschnittsalter 70), dünnen Patienten auf. Mit dem Aufkommen von CT und MRT kann die Diagnose dieser Typ-III-Hernien bereits vor dem Auftreten eines Darmverschlusses erfolgen. Bei einem kleinen Teil der Patienten treten lediglich chronische Beckenschmerzen und Neuralgien im Oberschenkel auf. Die Diagnose wird durch vaginales Abtasten des Foramen obturatorum gestellt, das die Symptome infolge einer Kompression des Nervus obturatorum in seinem Tunnel reproduziert (Howship-Romberg-Zeichen).6
Eine paravesikale Hernie kann durch die Fossa supravesicalis der vorderen Bauchwand oder in Räume um die Harnblase herum verlaufen. Ein erhöhter Druck im unteren Beckenbereich kann das einzige Symptom sein. Diese Hernien lassen sich leicht laparoskopisch diagnostizieren.6
Perinealhernien sind extrem selten und können entweder anterior oder posterior des oberflächlichen transversalen Perinealmuskels liegen. Sie können spontan oder nach einer abdominoperinealen Resektion auftreten.6
Die Behandlung von chronischen Beckenschmerzen aufgrund von Hernien ist chirurgisch. Sie kann mit offenen oder laparoskopischen Techniken durchgeführt werden. Der laparoskopische Zugang ist entweder transabdominal oder extraperitoneal. Wir bevorzugen den laparoskopischen Ansatz aufgrund seiner minimal-invasiven Natur und seiner diagnostischen Möglichkeiten. Bei den meisten Patienten mit chronischen Beckenschmerzen verstärkt das chirurgische Trauma die Hochregulierung des Rückenmarks und potenziert die damit verbundenen Neuropathien und Reflexmyalgien. Viele Patienten haben mehrere Schmerzgeneratoren, und der transabdominale Ansatz ermöglicht eine gleichzeitige Diagnose und chirurgische Behandlung. Die technische Einfachheit und die bessere Sichtbarkeit des extraperitonealen Zugangs zum Obturatorraum machen diese Technik jedoch für die Reparatur von Obturatorhernien vorteilhaft.
In jüngster Zeit wurde unsere Vorliebe für die laparoskopische Behandlung von Leistenbrüchen bei Frauen durch eine große randomisierte, kontrollierte Studie bei männlichen Patienten in Frage gestellt.8 Durch den Vergleich der Rezidiv- und Komplikationsraten bei offenen und laparoskopischen Reparaturen kam man zu dem Schluss, dass die offene Technik bessere Ergebnisse liefert. In der Studie wurde jedoch betont, dass die Ergebnisse von der Erfahrung abhängig sind. Nachdem ein Chirurg eine große Anzahl von laparoskopischen Eingriffen vorgenommen hatte, gab es keinen signifikanten Unterschied bei Rezidiven oder Komplikationen.
Eine Frage, die in dieser Studie nicht behandelt wurde, war der Unterschied zwischen Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen. Chronische Schmerzen verursachen eine komplexe Neuroplastizität, Zentralisierung und Neuroregulation, die bei einem gewöhnlichen Hernienpatienten nicht zu beobachten ist. Die meisten unserer Patienten haben zusätzlich zu den Hernien mehrere viszerale Schmerzauslöser. Dazu gehören Endometriose oder Pathologien der Eierstöcke und Eileiter, die zusammen mit den Hernien behandelt werden müssen. Daher hat diese rein männliche Studie möglicherweise nur einen begrenzten Wert für diejenigen, die chronische Beckenschmerzen bei Frauen behandeln.
Um unsere Hypothese zu testen, dass Hernienschmerzen bei Frauen mit chronischen Beckenschmerzen durch eine laparoskopische Reparatur wirksam behandelt werden könnten, haben wir diese retrospektive Studie durchgeführt. Es wurde versucht, präoperativ alle Schmerzauslöser – viszerale und somatische – zu identifizieren und die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung spezifisch auf der Grundlage des Teils der Symptome der Patientin zu bewerten, der durch den Herniendefekt verursacht wurde. Der Endpunkt für eine erfolgreiche chirurgische Behandlung war die Linderung der ortsspezifischen Leisten-, Ischias-, Unterleibs- und Obturatorschmerzen. Die gleichzeitige Linderung von Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Myalgie der Beckenbodenspannung, Reizdarmsyndrom, vulvärer Vestibulitis, schmerzhafter Blase, Spasmen des Iliopsoas- und Quadratus lumborum-Muskels, Triggerpunkten und einer Reihe anderer Pathologien wurden unabhängig voneinander bewertet und behandelt, sofern dies angezeigt war.