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Suprakondylärer Femur und Knie

Am anderen Ende des Femurs, im suprakondylären Bereich, befindet sich eine beträchtliche Menge an Spongiosa. Der Gastrocnemius zieht das distale Fragment nach posterior. Die Nerven und Gefäße befinden sich in der Nähe des hinteren Knochenrandes und können zum Zeitpunkt der Verletzung beschädigt werden. Die Behandlung suprakondylärer Femurfrakturen erfordert bei schlechter Knochensubstanz eine Reposition in zwei Ebenen.

Zu den Implantaten, die für diese Fraktur verwendet werden können, gehören sowohl antegrade als auch retrograde Nägel. Es wurden zahlreiche Platten verwendet, darunter Messerplatten, dynamische Kompressionsplatten, periartikuläre Platten, verriegelte periartikuläre Platten und Doppelplatten. Unabhängig vom verwendeten Implantat ist die Fixierung dieser Frakturen schwierig und technisch anspruchsvoll. Die externe Fixierung kann entweder als initiale übergreifende Fixierung oder als Langzeitfixierung eingesetzt werden.

Intertrochantäre und suprakondyläre Trümmerfrakturen mit Gelenkstreckung können in Traktion behandelt werden. Der intertrochantäre Teil der Fraktur wird provisorisch fixiert, und der Nagel wird bis auf Höhe der distalen Femurfraktur eingebracht. Das Aufbohren wird bis zur Höhe der suprakondylären Fraktur fortgesetzt. Die Kondylen selbst werden dann mit kanülierten Schrauben fixiert, wobei die Dissektion so gering wie möglich gehalten wird. Der Nagel wird so nahe wie möglich an einem zentralen Punkt der Femurkondylen positioniert, und die Fraktur wird mit Hilfe von „Joy Sticks“ reponiert. Zur Aufrechterhaltung der Reposition können beim Vorschieben des Nagels zwei anterior-posteriore Blockierschrauben und eine posteriore Blockierschraube erforderlich sein. Wenn auf die Länge des Nagels geachtet wird, kann er direkt bis zum subkortikalen Knochen des Gelenks vorgeschoben werden. Bei jeder Fraktur wird vor dem Aufbohren oder Vorschieben des Nagels eine Probereposition durchgeführt.

Blockierschrauben werden zur Ausrichtung von Nägeln bei Frakturen mit langen Knochen verwendet, wenn der normale Kortikalkanal nicht zur Zentralisierung des Nagels beiträgt (Abb. (Abb.5).5). Blockier- oder Poller-Schrauben wurden erstmals 1999 von Krettek et al. beschrieben.29 Biewener et al.30 beschrieben eine „Palisadenmethode“, bei der Kirschnerdrähte in ähnlicher Weise verwendet werden. Wir verwenden lieber Schrauben als Drähte, da eine späte Migration des Nagels weniger wahrscheinlich ist, wenn die Schrauben drin bleiben. Ziel der Verriegelungsschrauben ist es, eine Drei-Punkt-Fixierung zu erreichen, indem ein enger, starrer Kanal geschaffen wird, um den Nagel sowohl in anteroposteriorer als auch, falls erforderlich, in lateraler Dimension zu zentralisieren.

Im Femur können Blockierschrauben im distalen Femur sowohl in der anteroposterioren als auch in der lateralen Ebene verwendet werden. Es wurde sogar berichtet, dass sie im proximalen Femur eingesetzt werden, um zu verhindern, dass der Nagel nach unten aus dem Schaft austritt. In der Tibia werden sie verwendet, um den Nagel in der lateralen Ebene in der Nähe des Einbringungslochs in den Schaft zu führen. Distal in der Tibia werden sie in der anteroposterioren und lateralen Ebene eingesetzt, um den Nagel in der distalen Tibia zu zentralisieren.31

Die Verwendung von Blockierschrauben erfordert eine sorgfältige Überwachung der Reposition bei der Nagelplatzierung. Wenn der Nagel beginnt, von einer Seite zur anderen zu wandern, können anteroposteriore Blockierschrauben platziert werden, indem entweder zunächst ein Führungsstift mit Gewinde verwendet und dann zu einer regulären Blockierschraube gewechselt wird oder indem die Blockierschraube selbst verwendet wird. Der Nagel sollte dann vorgeschoben werden, während die Reposition durch die Schraube aufrechterhalten wird. Blockierschrauben sollten nach dem Einbringen des Nagels nicht mehr verwendet werden, da die Korrektur der Deformität dann sehr viel schwieriger ist. Daher sollte jeder Repositionsverlust mit einer geeigneten Blockierschraube ausgeglichen werden, nachdem der falsch ausgerichtete Nagel aus dem betreffenden Fragment entfernt wurde.

Nachdem die Entscheidung für eine verriegelte intramedulläre Vorrichtung getroffen wurde, richtet sich die Wahl des Implantats nach der Menge des für die Fixierung verfügbaren Knochens (Abb. (Abb.6).6). Bei antegraden Nägeln und retrograden Nägeln müssen mindestens 3-5 cm der lateralen Wand am distalen Gelenk zur Fixierung vorhanden sein. Weitere Indikationen sind leichte Zerkleinerungen mit minimaler anteriorer oder posteriorer Zerkleinerung im distalen Segment. Eine Beteiligung des Femurkondylus in einer sagittalen oder koronalen Ebene kann vorhanden sein, solange die Verschraubung der Kondylen den Nagel oder die Verriegelungsschrauben nicht beeinträchtigt. Verriegelte Marknägel werden bei Patienten bevorzugt, bei denen ein geringer Blutverlust erwünscht ist und bei denen kleine Inzisionen bevorzugt werden. Verriegelte Marknägel können sogar zur Überbrückung von Lücken verwendet werden, wenn ein erheblicher Knochenverlust vorliegt.

Zu den Kontraindikationen für die antegrade Nagelung gehören Patienten, die so krank sind, dass sie sich nicht einem zwei- bis dreistündigen Eingriff unterziehen können, schwere Zerkleinerungen, die 5 cm über die Femurkerbe hinausgehen, koronale Frakturen und Frakturen in der Linie der Verriegelungs- oder Blockierschrauben.

Moed und Watson32 haben in ihrer Übersichtsarbeit von 1999 die Indikationen und Kontraindikationen für die retrograde Femurnagelung dargelegt. Diese Indikationen haben sich seither nicht geändert. Sie stellten fest, dass diese Technik am besten für periprothetische Frakturen bei Patienten mit Knietotalendoprothesen (sofern der Nagel die Prothese durchdringen kann) und zur Fixierung mit proximalen Kompressionshüftschrauben geeignet ist. Ein weiterer wichtiger Bereich für den Einsatz dieser Nägel sind schwimmende Knieverletzungen. Dies gilt insbesondere für Patienten in schlechtem Gesundheitszustand, da er eine potenziell schnelle Reposition und Fixierung von Ober- und Unterschenkelknochen über denselben Schnitt ermöglicht. Wir verwenden diesen Nagel bei Patienten mit Acetabulum- oder Pipkin-Frakturen, die zu einem späteren Zeitpunkt einen posterioren Zugang erfordern, um das Risiko einer Infektion durch die vorherige Wunde für die antegrade Nagelplatzierung zu vermeiden. Auch bei Frakturen mit ipsilateralen Gefäßverletzungen hat sich der Nagel als hilfreich erwiesen, da das Verfahren entweder vor oder nach der Gefäßreparatur durchgeführt werden kann, ohne dass ein erhebliches Risiko für eine Schädigung der Gefäßreparatur besteht. Sie ist auch bei Schwangeren hilfreich, wenn die Strahlenbelastung des Kindes so gering wie möglich gehalten werden soll.

Weitere spezielle Situationen für die Verwendung eines retrograden Femurnagels sind Adipositas, periprothetische Frakturen und Knochenverlust, bei denen retrograde Nägel verwendet werden können, um große Lücken zu überbrücken, während ein interkaläres Allotransplantat vorbereitet wird (Abb. (Abb.77).33

Kontraindikationen für die retrograde Nagelung sind u.a. ausgeprägte distale Zerkleinerung, innerhalb von 4-5 cm des Gelenks, Frakturen des proximalen Femurs in einer Entfernung von 5 cm oder weniger vom Trochanter minor, Unreife des Skeletts, Kniesepsis oder ausgeprägte Kontamination durch eine offene Wunde sowie eine Kniebeugung von weniger als 45°, die die Platzierung durch das Knie erschwert. Für die Platzierung des Nagels sind mindestens zwei Schrauben erforderlich, die mindestens 4 cm der lateralen Knochenwand oberhalb der Femurkerbe benötigen. Blockierschrauben sind hilfreich, um eine posteriore Angulation des distalen Fragments zu vermeiden. Zusätzliche Blockierschrauben können auch verwendet werden, um den Nagel bei der Platzierung auszurichten, um eine Varus- oder Valgusneigung zu vermeiden, aber es ist ausreichend anteriorer und posteriorer Knochen erforderlich, um die Schrauben zu halten.

Zu den berichteten Komplikationen der retrograden Nagelung gehört eine Malunionsrate von 16 % oder mehr. Die häufigste Form der Malunion ist die Verkürzung bei AO-Typ-C-Frakturen. Die Rate der Nonunion liegt bei 5 % bis 14 %, und bei 0 % bis 10 % der Patienten wird über eine Knieversteifung berichtet. Die Gelenkpenetration (Abb. (Abb.8)8) ist ein technisch vermeidbares Problem. Nerven- und Gefäßverletzungen, tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien und Infektionen wurden ebenfalls in geringeren Raten berichtet und sind wahrscheinlich nicht implantatbedingt.

Dieses Verfahren sollte wahrscheinlich nicht durchgeführt werden, wenn keine angemessene Fixierung erreicht werden kann, die eine frühe kontinuierliche passive Bewegung ermöglicht. Während des Eingriffs besteht die Gefahr von Nerven- und Gefäßverletzungen. Die Nägel selbst können durch das Absetzen oder die Gewichtsbelastung des Patienten in das Knie eindringen, was zu einer Furche an der Patella oder sogar zu einer Verriegelung der Patella führen kann, sobald das Knie eine Beugung von 110° erreicht.32

Die retrograde Technik kann mit oder ohne Traktion des Patienten durchgeführt werden. Wenn der Patient nicht in Traktion ist, muss man vorsichtig sein und zusätzliche Hilfe in Anspruch nehmen, um Länge und Rotation zu erhalten. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass es nach der Einbringung eines retrograden Nagels unmöglich ist, das Bein wieder auf Länge zu bringen; stattdessen muss der Nagel herausgezogen, die Fraktur auf Länge gehalten und der Nagel erneut eingebracht werden.

Da die Einbringung des Nagels in Rückenlage des Patienten erfolgt, ist eine Rotationsfehlstellung ein weiteres Problem, das sorgfältig vermieden werden muss. Ebenso können Varus- und Valgusfehlstellungen aufgrund einer unsachgemäßen Platzierung des Nagels entstehen. All diese potenziellen Probleme lassen sich vermeiden, wenn man sorgfältig auf die Details achtet. Dieses Verfahren wird am besten über ein Dreieck oder mit dem Patienten in Zug über eine horizontale Stange durchgeführt (Abb. (Abb.9).9). Bei Frakturen des AO-Typs C bevorzugen wir die tibiale Skeletttraktion über einer Querstange. So können Ausrichtung und Reposition vor dem Abdecken überprüft werden. Der offene Teil des Eingriffs wird minimiert, wenn die Fraktur auf diese Weise reponiert gehalten wird. Auch die proximale Verriegelung wird dadurch erleichtert, da das Bein fixiert ist. Stellt sich heraus, dass ein Nagel nicht eingebracht werden kann, ist es einfach, auf eine verriegelte laterale Platte umzustellen, ohne die Position des Patienten oder das Abdecken zu ändern.

Komplikationen mit einer antegraden oder retrograden Fixation können vermieden werden, indem eine skelettale Traktion am Femur oder an der Tibia unter Verwendung eines femoralen Distraktors oder eines externen Fixateurs angewendet wird, um den Femur in der Länge zu halten, Minimierung der Inzision, um Blutungen und Narbenbildung zu vermeiden, Positionierung des Beins, um eine möglichst einfache Reposition mit möglichst wenigen Personen zu ermöglichen, und Verwendung von Joy Sticks, die aus Führungsdrähten oder Schrauben mit Gewinde bestehen, um die Reposition der Fragmente zu unterstützen.

Bei T-Kondylenfrakturen muss das Gelenk zunächst mit kanülierten Schrauben reponiert werden. Es wurden mediale, laterale und transpatellare Zugänge beschrieben. Ich bevorzuge den transpatellaren Sehnenzugang gegenüber dem medialen oder lateralen Zugang (Abb. (Abb.10),10), da er mit einer kleineren Inzision durchgeführt werden kann und weniger Kraft erforderlich ist, um die zentrale Ausrichtung des Nagels aufrechtzuerhalten. Die Wahl des Zugangs sowohl für Femur- als auch für Tibianägel ist umstritten. Ein kürzlich erschienener Artikel von Toivanen et al.34 , in dem beide Methoden bei Tibiafrakturen verglichen wurden, ergab keinen Unterschied bei den Knieschmerzen bei beiden Techniken.

Das Eintrittsloch wird an der Verbindung zwischen den Femurkondylen und der Femurkerbe angebracht. Dadurch wird das Loch an einem Punkt platziert, der die Patella nur bei 100°-120° Beugung beeinträchtigen sollte. Wenn der Nagel im Knochen verankert ist, wird das Loch mit fibrösem Gewebe bedeckt. Nur wenn der Nagel heraussteht, gibt es ein Problem. Dies äußert sich in Knieschmerzen und Blockierungen, wenn das Knie um mehr als 120° gebeugt wird. Der Patient kann sogar bemerken, dass er das Knie „schlagen“ muss, um es zu entlasten.

Verriegelungsschrauben können verwendet werden, wenn ein medialer oder lateraler Zugang erforderlich ist, um den Nagel beim Einbringen auszurichten. Der Nagel sollte bis zur Höhe des Trochanter minor vorgeschoben und die Verriegelungsschraube in diesem Bereich platziert werden. Riina al. hat gezeigt, dass dies die sicherste Position ist, um eine axiale Schädigung der Femoral- oder Ischiasnerven und der Arteria femoralis zu vermeiden.35 Die proximale oder distale Position birgt ein größeres Risiko einer Schädigung dieser Strukturen. Wir ziehen es vor, das Femur für die proximale Verriegelungsschraube vollständig freizulegen, anstatt eine perkutane Technik anzuwenden, da die Gefahr besteht, dass die Äste des Nervus femoralis zum Zeitpunkt der Verriegelung vom Bohrer eingeklemmt werden.

Wie bei allen Femurnägeln überprüfen wir am Ende des Eingriffs die Ausrichtung, die Hauptlänge und die Rotation. Wir fertigen eine Röntgenaufnahme in voller Länge an, um sicherzustellen, dass die Fraktur vollständig reponiert wurde und wir uns nicht von der kleinen Bildansicht täuschen lassen. Anschließend wird die Hüfte nach außen gedreht und eine Standardfilmaufnahme oder eine Bildverstärkeraufnahme des Oberschenkelhalses unter Rotation angefertigt, um nach versteckten Frakturen zu suchen. Das Knie wird belastet, um auf Bandverletzungen zu prüfen. Die Muskelspannung wird ertastet oder gemessen, um zu prüfen, ob ein erhöhter Kompartmentdruck vorliegt. Dasselbe Protokoll wird bei allen Verfahren zur Tibianagelung angewandt.

Markmiller et al.36 verglichen die Ergebnisse suprakondylärer Frakturen, die mit LISS-Platten und retrograden Femurnägeln behandelt wurden, und stellten keinen signifikanten Unterschied fest. Es handelte sich um eine prospektive Studie mit mehreren Traumapatienten, von denen 20 mit LISS-Platten und 19 mit Nägeln behandelt wurden. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Bewegungsumfang, Nonunion, Malunion, die Zeit bis zur Union oder den Lysholm-Gillquist-Kniescore nach 12 Monaten. Da diese Studie auf 1 Jahr begrenzt war, wurde die Rate der Hardware-Entfernung nicht erfasst, und es gab keine Angaben zur Operationszeit.