Diskussion
Serrierte Polypen sind häufig und werden bei 20% aller Koloskopien bei Personen mit durchschnittlichem Risiko entdeckt. Die SPS als Entität unterscheidet sich jedoch von den SP durch die Anzahl, Größe und Lage dieser Polypen. Ein Patient wird mit SPS diagnostiziert, wenn eines der Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfüllt ist. Die kürzlich aktualisierten WHO-Kriterien 2019 für SPS erkennen zwei Arten des Syndroms an: SPs proximal des Rektums, die alle ≥5 mm groß sind, wobei mindestens zwei davon ≥10 mm groß sind (Kriterium I 2019), und einen distaleren Phänotyp, der mehr als 20 SPs beliebiger Größe im gesamten Dickdarm aufweist (Kriterium II 2019) . Wichtig ist, dass jeder Subtyp des gezackten Polyps in die Polypenzählung einfließt, die über mehrere Koloskopien hinweg kumuliert wird.
Der gezackte Polyp ist ein Überbegriff, der sich auf einen Polypen mit „sägezahnartigem“ Aussehen in der Histologie bezieht. Er wird weiter in drei Subtypen unterteilt: HP, sessile serrierte Läsion (SSL) und traditionelles serriertes Adenom (TSA). Obwohl sie viele histologische Merkmale gemeinsam haben, weist jeder Subtyp ein anderes endoskopisches Erscheinungsbild, molekulare Merkmale und eine bevorzugte Lokalisation auf. HPs sind der häufigste Subtyp und machen etwa 70 % aller SPs aus. Sie treten meist im distalen Dickdarm auf. Histologisch werden HPs anhand ihrer Morphologie in zwei Subtypen eingeteilt: becherzellreiche und mikrovesikuläre Typen. SSLs, die eher im proximalen Kolon auftreten, sind durch architektonische Verzerrungen gekennzeichnet, vor allem durch Dilatation und Verzerrung der Krypta in verschiedenen Formen. TSAs sind seltener als HPs oder SSLs und treten im Allgemeinen im Sigma und Rektum auf. Sie sind verhältnismäßig größer als HP und SSL und histologisch durch Hyperserration mit ektopischer Kryptenbildung, eosinophilem Zytoplasma und villösem Muster zu erkennen. Im Allgemeinen gelten HPs als gutartig, während SSLs und TSAs ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Dysplasie und schließlich für die Entwicklung eines KRK aufgrund der Anhäufung molekularer Veränderungen aufweisen.
Schätzungsweise 25-70% der SPS-Patienten entwickeln ein KRK. Es gibt jedoch noch keine Leitlinien für das Screening und die therapeutische Behandlung von SPS. In einer jüngsten Konsensaktualisierung der US Multi-Society Task Force aus dem Jahr 2020 wird nun die Bedeutung von SP in der Pathogenese von Dickdarmkrebs anerkannt. In den Leitlinien wird empfohlen, Patienten mit durchschnittlichem Risiko allein aufgrund der Anzahl und Größe der SSL eine Folgekoloskopie anzubieten, doch die Diagnose von SPS schließt Patienten mit durchschnittlichem Risiko aus. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass SPS eine Reihe verschiedener Erkrankungen mit unterschiedlichen Phänotypen und damit einem unterschiedlichen Risiko für die Entwicklung von Darmkrebs darstellt. Die meisten früheren Studien zur Überwachung von SPS waren retrospektiv; einige wenige prospektive Kohortenstudien waren durch eine kurze Nachbeobachtungszeit begrenzt. Alle Patienten mit SPS einer jährlichen Koloskopie zu unterziehen, wie es in vielen internationalen Leitlinien empfohlen wird, kann für einige Patienten wie eine Überbehandlung erscheinen, während ein weniger rigoroser Ansatz das gegenteilige Problem des Intervallkrebses aufwirft. In einer kürzlich durchgeführten Kohortenstudie wurden 142 Patienten mit SPS über einen Zeitraum von 10 Jahren prospektiv beobachtet, wobei alle ein bis zwei Jahre eine Überwachung durchgeführt wurde. Bei bis zu neun Überwachungsrunden wurde kein Aufwärts- oder Abwärtstrend beim Wiederauftreten von Polypen beobachtet. Die Autoren plädieren daher für eine lebenslange Einhaltung der personalisierten Überwachungsrichtlinien und raten davon ab, die Überwachungsintervalle zu de-intensivieren. Daher müssen Kliniker, die die Diagnose SPS stellen, andere Aspekte des Patienten berücksichtigen, wie z. B. die individuelle Polypengröße, die Lage, die molekulare Pathologie, die Familienanamnese und andere Risikofaktoren, um einen stärker personalisierten Ansatz zu verfolgen. Es ist wichtig zu betonen, dass sich die Kriterien auf die kumulative Polypenanzahl über die gesamte Lebenszeit des Patienten beziehen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, für jeden Patienten frühere Koloskopie- und Pathologieberichte einzuholen.
Dieser Fall unterstreicht die Herausforderungen, mit denen Kliniker bei der Diagnose von SPS konfrontiert sind, sowie den Bedarf an weiteren Studien zur Untersuchung von Risikofaktoren, so dass ein personalisierterer Ansatz zur Behandlung individueller SPS entwickelt werden kann.