Es ist erstaunlich, dass mehr als 100 Jahre nach der ersten Beschreibung der Behandlung der Schilddrüsenunterfunktion und der heutigen Verfügbarkeit verfeinerter Diagnosetests die Debatte über ihre Diagnose und Behandlung weitergeht. Die Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion sind oft unspezifisch, wie Gewichtszunahme, schlechte Laune und Müdigkeit. Manche Patienten suchen nach einer Erklärung für ihr Gefühl der „Unterforderung“ und sind enttäuscht, wenn die Schilddrüsenfunktionstests normal sind. Eine lautstarke Minderheit, die nicht akzeptieren kann, dass es psychosoziale Gründe für ihre Symptome geben könnte, ist der Meinung, dass eine Schilddrüsenunterfunktion auch bei normalen Serumkonzentrationen von Thyroxin (T4) und schilddrüsenstimulierendem Hormon (TSH) vorliegen kann.
Ihre Hypothese ist, dass ein Arzt nicht wissen kann, ob eine Konzentration von freiem T4 oder TSH innerhalb breiter Referenzbereiche für diese Person normal ist. Ein solches Argument, das von einigen fehlgeleiteten Ärzten unterstützt wird, um die Verschreibung verschiedener Kombinationen von Schilddrüsenhormonen zu rechtfertigen, verkennt die Empfindlichkeit der Hypophyse, die die Synthese und Sekretion von TSH als Reaktion auf geringfügige Veränderungen der Schilddrüsenhormonkonzentrationen innerhalb ihrer Referenzbereiche modifiziert. So führt beispielsweise eine Verringerung des freien T4 von 20 pmol/l auf 15 pmol/l wahrscheinlich zu einem Anstieg des Serum-TSH über die obere Grenze des Referenzbereichs und ein ähnlicher Anstieg des freien T4 zu einer Unterdrückung der Thyreotropinsekretion mit einer resultierenden Serum-TSH-Konzentration von weniger als 0,05 mU/l.1 Jede signifikante Abweichung vom Sollwert für die Schilddrüsenhormonkonzentration im Serum, die bei gesunden Menschen von Tag zu Tag bemerkenswert konstant ist, führt zu Veränderungen des Serum-TSH.
Der Befund eines erhöhten oder nicht nachweisbaren Serum-TSH bei Schilddrüsenhormonkonzentrationen innerhalb des Referenzbereichs wird in der Regel nicht mit Symptomen in Verbindung gebracht, daher die unbefriedigende Bezeichnung subklinische Hypothyreose und Hyperthyreose. Es ist besser, sie als die mildesten Formen der Schilddrüseninsuffizienz bzw. der Thyreotoxikose zu betrachten, zumal ein variabler Anteil von Patienten mit subklinischer Hypothyreose von einer Ersatztherapie mit Thyroxin profitiert2 und eine endogene subklinische Hyperthyreose ein anerkannter Risikofaktor für Vorhofflimmern und Osteoporose ist.3
Im Gegensatz dazu profitieren Patienten mit unspezifischen Symptomen einer Hypothyreose und eindeutig normalen T4- und TSH-Konzentrationen nicht von einer Behandlung mit Thyroxin.4 In der Arbeit von Meier et al. in dieser Ausgabe werden wir daran erinnert, dass bei schwerer primärer Hypothyreose mit einem Serum-TSH-Wert von mehr als 20 mU/l die Korrelation zwischen TSH-Konzentrationen und den Reaktionen anderer Endorgane auf ein niedriges Serum-T4 schlecht ist (S. 311).5 Dies darf nicht als thyreotrophe Unempfindlichkeit interpretiert werden, sondern als Erschöpfung nach längerer Stimulation6; ein analoger scheinbarer Verlust der Empfindlichkeit tritt nach der Behandlung einer Hyperthyreose auf, da das unterdrückte Thyreotropin mehrere Wochen benötigt, um seine Reaktionsfähigkeit auf sinkende Serum-Schilddrüsenhormonkonzentrationen wiederzuerlangen.
Die besondere Empfindlichkeit des Thyreotrophs führte dazu, dass die TSH-Serum-Messung als erster Test der Schilddrüsenfunktion verwendet wurde; ein normales TSH deutet auf eine Euthyreose hin, während nur eine erhöhte oder supprimierte Konzentration die Messung von T3 oder T4 oder beidem erforderlich macht, um den Grad der Hypothyreose oder Hyperthyreose zu bestimmen.7 Dieser Ansatz wurde von einigen Labors nachdrücklich befürwortet, um die Kosten einzudämmen, aber er kann irreführende Informationen liefern. So kann beispielsweise bei Patienten mit ausgeprägter Hypothyreose infolge einer Hypophysen- oder Hypothalamuserkrankung8 ein normaler TSH-Wert festgestellt werden, ein Zustand, der behoben werden kann, der aber schwerwiegende Folgen haben kann, wenn er nicht erkannt wird; und in seltenen Fällen kann eine Hyperthyreose aufgrund eines Hypophysentumors, einer Schilddrüsenhormonresistenz oder einer Teststörung mit einem normalen TSH-Wert einhergehen.9
Es ist auch schwierig, eine TSH-Serumkonzentration isoliert zu interpretieren. Eine Konzentration an oder nahe der oberen Grenze des Referenzbereichs, insbesondere wenn sie mit einem normalen freien T4 einhergeht, kann auf eine zugrunde liegende Autoimmunerkrankung der Schilddrüse hinweisen. Es besteht ein Konsens über die frühzeitige Behandlung solcher Patienten mit Thyroxin, wenn Anti-Schilddrüsenperoxidase-Antikörper im Serum vorhanden sind, und zwar nicht, weil ein unmittelbarer Nutzen zu erwarten ist, sondern weil das Risiko einer offenen Schilddrüseninsuffizienz in den kommenden Jahren hoch ist,10 und es sinnvoll ist, die Morbidität zu antizipieren, anstatt den Verlust der Nachbeobachtung zu riskieren.
Die andere Schwierigkeit bei der Interpretation der TSH-Konzentrationen im Serum besteht darin, zu entscheiden, welcher Wert bei Patienten, die Thyroxinersatzmittel einnehmen, angestrebt werden sollte. Es reicht nicht aus, die Empfehlungen der American Thyroid Association11 zu erfüllen, indem man einfach nur die Serum-T4- und TSH-Konzentrationen wieder auf den Normalwert bringt, denn unserer Erfahrung nach fühlen sich die meisten Patienten erst mit einer Dosis wohl, die zu einer hochnormalen freien T4- und einer niedrignormalen TSH-Konzentration führt, und diejenigen Patienten, die trotz „angemessener“ Thyroxindosen12 weiterhin Symptome haben, sind möglicherweise leicht unterversorgt. Manche Patienten fühlen sich nur dann wohl, wenn das freie T4 leicht erhöht und das TSH niedrig oder nicht nachweisbar ist.13 Die Beweise dafür, dass diese exogene Form der subklinischen Hyperthyreose schädlich ist, fehlen im Vergleich zur endogenen Form, die mit einer Knotenstruma einhergeht,3 und es ist nicht unvernünftig, diesen Patienten eine höhere Dosis zu erlauben, wenn der T3-Wert eindeutig normal ist.
Obwohl die potentielle Verbesserung des Wohlbefindens von Patienten mit Hypothyreose durch die Einnahme einer Kombination von T3 und T4 von großem Interesse ist,14 liegt der größte Vorteil in der Sicherheit eines normalen TSH-Wertes während der Einnahme eines physiologischen Ersatzstoffes, wodurch die Sorge beseitigt wird, ob ein bisschen zu viel Thyroxin allein schädlich ist. Natürlich ist es vielleicht naiv zu glauben, dass Patienten mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die trotz normaler TSH- und T4-Konzentrationen weiterhin über unspezifische Symptome klagen, durch eine Änderung der Dosis und der Form des zur Behandlung verwendeten Schilddrüsenhormons verbessert werden können. Es ist durchaus möglich, dass diese Symptome auf die chronische Entzündung der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung zurückzuführen sind, aber diese Geschichte ist weitgehend ungeschrieben.