Discussion
Die PALM-COEIN-Klassifikation hat den Vorteil, dass sie das gesamte Spektrum möglicher Ätiologien berücksichtigt, sollte aber durch weitere Untersuchungen ergänzt werden, um zu einer genaueren und konsistenten Diagnose in der Gruppe der Frauen in der Perimenopause zu gelangen, um organische Krankheiten, insbesondere präkanzeröse Läsionen und Krebs, auszuschließen. Das demografische Profil und das Muster der Menstruationsbeschwerden standen im Einklang mit anderen Forschern. Die chronische Anovulation ist ein vorherrschendes Phänomen in der Perimenopause, das mit einem unregelmäßigen und unvorhersehbaren Blutungsmuster verbunden ist, das in Menge, Dauer und Art variiert. In unserer Studie trugen die PALM- und COEIN-Komponenten bei der klinischen Beurteilung fast gleichermaßen zur AUB bei, wobei AUB-L in der PALM-Gruppe den größten Anteil ausmachte. Es ist bekannt, dass Leiomyome in der hier untersuchten Altersgruppe überwiegen. Darüber hinaus waren 9,3 % der Frauen fettleibig. Adipositas erhöht durch die periphere Aromatisierung adrenaler Androgene die lebenslange Östrogenexposition und damit die Inzidenz von Polypen, Leiomyomen und Endometriumkarzinomen (relatives Risiko 3-10 %). Das Risiko für Leiomyome steigt um 21 % je 10 kg mehr Körpergewicht. Adipositas hat sich als ein prädisponierender Faktor für die AUB erwiesen.
Obwohl die Hysteroskopie und die gezielte Biopsie der Goldstandard in der Diagnostik der AUB sind, ist die Entnahme von Endometriumproben in öffentlichen Krankenhäusern immer noch die häufigste Praxis. Das histopathologische Muster des Endometriums bei Frauen mit AUB ist je nach Alter, Parität und ethnischer Zugehörigkeit sehr unterschiedlich. Eine Endometriumhyperplasie lag in 8,9 % unserer Fälle vor, wobei es sich in den meisten Fällen um eine einfache adenomatöse Hyperplasie ohne Atypien handelte (91,3 % der Fälle von Endometriumhyperplasie). Die Inzidenz der Endometriumhyperplasie ist sehr variabel, doch die Inzidenz des Endometriumkarzinoms ist in allen zitierten Studien gering.
Leiomyom als Hauptursache für AUB in der Perimenopause wird ebenfalls von verschiedenen Forschern festgestellt. Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor, wobei das Lebenszeitrisiko bei Frauen über 45 Jahren mehr als 60 % beträgt. Eine höhere Assoziation von AUB wird beim submukösen Typ im Vergleich zum intramuralen und subserösen Typ beobachtet.
In der Perimenopause sind Ovulationsstörungen aufgrund von Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-Achse, die zu Störungen der Follikelreifung, des Eisprungs oder der Gelbkörperbildung führen, häufig, und anovulatorische Zyklen sind am häufigsten, und eine chronische Anovulation ist mit einem unregelmäßigen und unvorhersehbaren Blutungsmuster verbunden. Dies erklärt, warum Ovulationsstörungen in dieser und den meisten anderen Studien die zweithäufigste Ursache für AUB waren.
Die andere wichtige Ursache für AUB war AUB-M, d.h. Malignität und Hyperplasie. Die ungehinderte östrogene Wirkung auf das Endometrium in den anovulären Zyklen perimenopausaler Frauen prädisponiert diese für die Entwicklung einer Hyperplasie und schließlich eines Endometriumkarzinoms. In der vorliegenden Studie machte die Hyperplasie des Endometriums 8,9 % und das Adenokarzinom 1,2 % der Fälle aus. Das Durchschnittsalter für Frauen mit Endometriumkarzinom liegt bei 61 Jahren, aber 5-30 % der Fälle treten bei prämenopausalen Frauen auf.
Die klinisch-pathologische Korrelation verschiedener Komponenten der PALM-Seite und AUB-O zusammen mit den AUB-E-Kategorien der COEIN ergab, dass signifikant mehr Fälle strukturelle Ursachen (PALM) von AUB auf histopathologischer Basis im Vergleich zur klinischen Zuordnung der PALM-Komponente hatten.
Bei der Analyse der verschiedenen Kategorien war bei AUB-P (Polyp) der Unterschied zwischen der klinischen und der histopathologischen Diagnose nicht signifikant (p > .05). In der vorliegenden Studie handelte es sich bei den meisten Fällen um Gebärmutterhalspolypen, die klinisch durch eine Untersuchung per Spekulum diagnostiziert werden konnten. Diese Beobachtung unterscheidet sich von anderen Studien, die bei Polypen einen hochsignifikanten Unterschied feststellten. Die Abweichung kann auf die größere Anzahl von Endometriumpolypen in der späteren Studie zurückgeführt werden. Auch in der vorliegenden Studie wurden in der Histopathologie mehr Polypen festgestellt, wenn auch nicht in signifikantem Ausmaß.
Bei der AUB-A (Adenomyose) war der Unterschied zwischen der klinischen und der histopathologischen Diagnose signifikant (p < .05). Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Symptome und Anzeichen von Adenomyose und Leiomyom so ähnlich sein können, dass es unmöglich sein kann, sie klinisch zu unterscheiden. Dies erklärt auch den hochsignifikanten Unterschied in der klinischen und histopathologischen Diagnose einer Kombination von AUB-A;L (Adenomyose und Leiomyom) (p < .01). Dieser Befund unterstreicht die Bedeutung der histologischen Untersuchung als ergänzendes diagnostisches Instrument bei der PALM-Komponente der AUB. Unsere Beobachtung stimmt mit anderen überein.
Bei AUB-L (Leiomyom) war der Unterschied zwischen der klinischen und der histopathologischen Diagnose nicht signifikant (p > .05). Die Erklärung dafür könnte sein, dass die meisten symptomatischen Myome leicht durch Anamnese und klinische Beckenuntersuchung diagnostiziert werden können.
Bei AUB-M (Malignität und Hyperplasie) war der Unterschied in der klinischen und histopathologischen Diagnose hoch signifikant (p < .01). Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass das klinische Bild einschließlich der Menstruationsanamnese nicht spezifisch ist und dass die bimanuelle Untersuchung einen gewöhnlichen kleinen Uterus zeigt, der in den meisten Fällen keine offensichtliche Abweichung von dem normalen senilen Uterus aufweist. Eine ähnliche Beobachtung wurde auch von anderen gemacht. Obwohl klinisch nicht von nicht bösartigen Ursachen zu unterscheiden, haben die genitalen Malignome einen langwierigen Verlauf und eine düstere Prognose. Eine frühzeitige Erkennung und sofortige Behandlung kann bei all diesen Frauen zu einem besseren Ergebnis führen. Der signifikante Unterschied zwischen der klinischen und der histopathologischen Diagnose bei genitalen Malignomen und Hyperplasien verdeutlicht die komplementäre Rolle der beiden Modalitäten, bei denen ein Fall von AUB vorläufig in eine Kategorie eingeordnet wird, nach der Histopathologie aber möglicherweise neu klassifiziert werden kann, wobei eine korrekte Diagnose gestellt wird, so dass die Frau davon profitiert. In dem Maße, in dem sich die Erfahrung der Kliniker im Zusammenhang mit dem PALM-COEIN-Klassifikationssystem sowohl bei der klinischen als auch bei der histopathologischen Diagnose verbessert, werden sich auch die Ergebnisse im Gesundheitssystem für Frauen verbessern.
Bei AUB-O (Ovulationsstörungen) war der Unterschied zwischen der klinischen und der histopathologischen Diagnose nicht signifikant (p > .05). Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass perimenopausale Frauen mehr anovulatorische Zyklen haben. Bei der Mehrzahl der Frauen mit echten anovulatorischen Blutungen kann die Diagnose allein durch die Menstruationsanamnese mit ausreichender Sicherheit gestellt werden, so dass die Behandlung ohne zusätzliche Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren beginnen kann. Bei häufigen, unregelmäßigen, unvorhersehbaren Menstruationsblutungen, die in Menge, Dauer und Art variieren und denen kein erkennbares oder konsistentes Muster prämenstrueller Molimina vorausgeht oder die von sichtbaren oder tastbaren Anomalien des Genitaltrakts begleitet werden, ist die Interpretation nicht schwierig. Umgekehrt sind regelmäßige, starke oder verlängerte Monatsblutungen eher auf eine anatomische Ursache oder eine Blutungsstörung zurückzuführen als auf eine Anovulation.
In der AUB-E (Endometriumstörungen) war der Unterschied zwischen der klinischen und der histopathologischen Diagnose signifikant (p < .05), wobei die Zahl der klinisch zugewiesenen Fälle höher war als die der durch Histopathologie festgestellten. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass die meisten Frauen in dieser Kategorie keine definierbare Ursache für AUB haben. AUB-E wird derzeit als Ausschlussdiagnose unter anderen AUB-Ursachen geführt und kann eine primäre Erkrankung des Endometriums darstellen. Die meisten AUB-E-Fälle scheinen auf Störungen der molekularen Stoffwechselwege zurückzuführen zu sein, z. B. auf die fibrinolytische Aktivität des Gewebes, Prostaglandine und andere entzündliche oder vasoaktive Mediatoren. Die spezifischen routinemäßigen Gewebetests, die derzeit nicht verfügbar sind, können in einigen Fällen zu einem negativen histopathologischen Befund führen. Wenn diese hochentwickelten Tests verfügbar sind, könnten sie in Zukunft zu einer eindeutigeren Diagnose führen. Bislang gibt es keine derartigen validierten Tests für den klinischen Gebrauch, um AUB-E als primäre Ursache für die Symptome einer Frau zu bestimmen, so dass man bei der klinischen Untersuchung alle anderen Ursachen für AUB ausschließen und anschließend histologisch bestätigen muss. In der vorliegenden Studie war die Zahl der Fälle, die aufgrund der klinischen Untersuchung der AUB-E zugeordnet wurden, deutlich höher als die Zahl der Fälle, bei denen dieser willkürliche Ansatz gerechtfertigt ist. Liegt die histologische Bestätigung nicht vor, kann die endgültige Klassifizierung gemäß der pathologischen Diagnose in jeder anderen Kategorie erfolgen.