DISKUSSION
Akuter Durchfall ist eine häufige unerwünschte Wirkung, die während oder kurz nach einer Antibiotikatherapie beobachtet wird. Es gibt Studien über AAHC ohne C. difficile, eine Sonderform der Antibiotika-assoziierten Kolitis (AAC). In diesen Studien wurde K. oxytoca als ursächlicher Faktor festgestellt. Die klinischen Merkmale der AAHC unterscheiden sich von denen der AAC. Hämorrhagische Durchfälle, die durch K. oxytoca verursacht werden, wurden hauptsächlich bei jungen und ambulanten Patienten nach kurzer Behandlung mit Antibiotika wie Amoxicillin-Clavulanat, Amoxicillin, Penicillinen und Ampicillin beobachtet. Mit C. difficile assoziierte Durchfälle traten jedoch hauptsächlich bei älteren, stationär behandelten Patienten auf.
AAHC kann auf der Grundlage einer klinischen Anamnese der Antibiotikaeinnahme und des endoskopischen Befunds einer segmentalen hämorrhagischen Kolitis diagnostiziert werden. AAHC ist gekennzeichnet durch einen plötzlich auftretenden blutigen Durchfall nach 2 bis 7 Tagen Behandlung mit oralen Antibiotika wie Amoxicillin-Clavulanat, Amoxicillin, Penicillinen und Ampicillin. Sie zeigt sich bei der Koloskopie auch als rechtsseitige hämorrhagische Kolitis und wird von Bauchkrämpfen begleitet.
In den meisten Fällen klingen AAHC-bedingte Bauchschmerzen und endoskopische Läsionen spontan innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach Absetzen des verursachenden Antibiotikums ab. Es handelt sich um eine selbstlimitierende Erkrankung, die allein durch intravenöse Flüssigkeitszufuhr ohne besondere Behandlung abklingt. Zu den koloskopischen Befunden von Patienten mit AAHC gehören segmentale Kolitis wie Schleimhautödeme und Schleimhautblutungen mit Erosion oder Längsulzerationen. Zu den histologischen Befunden gehören Schleimhautentzündungen, hauptsächlich mit Infiltration der Lamina propria durch Neutrophile, und Epithelschäden. Der wichtigste Punkt ist jedoch der Nachweis von K. oxytoca in einer Probe blutigen Durchfalls, der während einer Antibiotikabehandlung plötzlich auftritt.
Die Mechanismen, durch die K. oxytoca eine Kolitis auslöst, wurden kürzlich identifiziert. Bislang wurden K. oxytoca-Stämme, die das Zytotoxin Tilivallin produzieren, als Verursacher der AAHC identifiziert. Die zytotoxische Wirkung kann durch Mikroskopie beurteilt werden und beruht auf Zellrundung und Zelltod. Daher sind neben der Endoskopie mikrobiologische Tests für die Differentialdiagnose von AAHC im Zusammenhang mit K. oxytoca wichtig. Ein anderer Mechanismus wurde für eine allergische Reaktion der Schleimhaut, eine Ischämie der Schleimhaut und eine durch K. oxytoca verursachte Infektion vorgeschlagen.
Bis heute gibt es mehrere Studien über AAHC, die durch K. oxytoca bei Erwachsenen verursacht werden, aber dieser Zustand ist bei Kindern selten. Wenn ein Kind blutigen Durchfall entwickelt, wird in der Regel zunächst eine Gastroenteritis vermutet, die durch Bakterien wie die am häufigsten vorkommenden Salmonellen, Shigellen, Campylobacter oder Enterobacter verursacht wird. Wenn das Kind in der Vergangenheit Antibiotika eingenommen hat, vermuten wir eine psedomembranöse Kolitis, die durch C. difficile verursacht wird. Wenn ein Kind jedoch mit einer großen Menge blutiger Durchfälle auftritt, sollten wir neben den anderen Ursachen auch eine bakterielle Enteritis vermuten. Daher ist es notwendig, bildgebende Untersuchungen wie abdominale CT, abdominale USG, usw. durchzuführen.
In Fall 1 wurde der Patient, der Amoxicillin-Clavulanat einnahm, mit starken Bauchschmerzen und 6 bis 7 Mal frischem blutigem Durchfall innerhalb von zwei Stunden eingeliefert und mittels abdominaler CT und Koloskopie untersucht. Bei der Darmspiegelung wurde in der Kultur der Darmflüssigkeit K. oxytoca nachgewiesen. Die Stuhl- und Kolongewebekulturen waren negativ. Zu diesem Zeitpunkt wurden nur routinemäßige Stuhlkulturen durchgeführt, und wir suchten nicht nach einer Bestätigung der K. oxytoca-Infektion. In Fall 2 wurde der Patient mit Beschwerden über mehr als zehnmal auftretende blutige Durchfälle von jeweils etwa 100 g aufgenommen. In Fall 2 waren die Darmflüssigkeit und die Gewebekulturen normal. Wir hatten jedoch bereits Erfahrungen mit der Anzucht von K. oxytoca in der Darmflüssigkeit von Fall 1 mit ähnlichen Symptomen gemacht. So konnten wir K. oxytoca auf besondere Anforderung in einer Stuhlkultur nachweisen. Beide Fälle wurden mit einer großen Menge blutiger Durchfälle eingeliefert, wiesen aber keine Hypotonie oder Anämie auf. Man nimmt an, dass dies auf die relativ kurze Dauer des blutigen Durchfalls bis zur Aufnahme oder auf die rasche Besserung der Symptome nach Absetzen des verursachenden Antibiotikums zurückzuführen ist. Es ist auch denkbar, dass die Dehydrierung aufgrund des anhaltenden Durchfalls zu höheren Hämoglobinwerten als den tatsächlichen Werten geführt hat. Jüngste Studien haben berichtet, dass Biopsieproben und Darmflüssigkeit während der Koloskopie bei Patienten mit akutem Durchfall zusätzlich zur Stuhlkultur wichtig sind. Daher sollten während einer Koloskopie Stuhlkulturen, Biopsieproben und Darmflüssigkeitskulturen durchgeführt werden, um K. oxytoca zu identifizieren.
Zurzeit wird K. oxytoca nicht in der routinemäßigen Stuhlkulturanalyse berücksichtigt. Amoxicillin-Clavulanat, Amoxicillin, Penicilline und Ampicillin, die die Ursache von AAHC sind, werden am häufigsten bei der Behandlung einer Vielzahl von Infektionskrankheiten im Kindesalter eingesetzt. Wenn ein Kind viel blutigen Durchfall hat, sollten wir uns daher nach einer früheren Einnahme dieser Antibiotika erkundigen. Jüngste Studien zeigen, dass Südkorea einen relativ hohen Antibiotikaverbrauch aufweist. In Anbetracht des hohen Antibiotikaverbrauchs in Südkorea sollten wir daher versuchen, eine K. oxytoca-Infektion in Stuhlproben oder Kolongewebe- und Darmflüssigkeitskulturen auf besonderen Wunsch zu identifizieren. Wir hoffen auch, dass in Zukunft ein Test zur Identifizierung des von K. oxytoca produzierten Zytotoxins durchgeführt werden kann.