Die Uvea, ein stark vaskularisierter Teil des Auges, der sich unter der Sklera befindet, versorgt die meisten Augenstrukturen über die vorderen und hinteren Äste der Arteria ophthalmica mit Nährstoffen.
Die Uvea besteht aus der Regenbogenhaut, dem Ziliarkörper und der Aderhaut. Die Iris steuert den Lichteinfall in das Auge, während der Ziliarkörper das Kammerwasser produziert und dessen Abfluss durch Zusammenziehen und Erweitern des Trabekelwerks steuert. Der Ziliarkörper steuert auch die Akkommodation, indem er sich zusammenzieht und entspannt.
Das dritte Element, die Aderhaut, ist ein stark vaskularisiertes und pigmentiertes Gewebe, das die äußeren Netzhautschichten mit Nährstoffen versorgt und überschüssiges Licht absorbiert. Eine Entzündung einer dieser Strukturen wird als Uveitis bezeichnet.
Ein Synonym für Uveitis ist Iritis, und obwohl Iritis technisch und anatomisch spezifischer ist, verwenden Kliniker die Begriffe oft synonym. Die häufigste Form dieser Erkrankung ist die nicht-granulomatöse anteriore Uveitis, die einseitig oder beidseitig, chronisch oder akut, idiopathisch, infektiös, immunologisch oder neoplastisch auftreten kann.
Zu den klassischen Symptomen gehören Rötung, Photophobie und Schmerzen, die oft als dumpfer Schmerz beschrieben werden; bei chronischen Formen der Krankheit können diese Symptome jedoch völlig fehlen. Oft kann eine ausreichende medizinische und augenärztliche Anamnese die auslösende Ursache aufdecken, obwohl auch Labortests nicht in jedem Fall die zugrunde liegende Ätiologie aufdecken können.
Ungeachtet dessen ist es wichtig, die Uveitis richtig zu klassifizieren, um den Patienten korrekt zu diagnostizieren und zu behandeln und damit das Potenzial für weitere Komplikationen, einschließlich Erblindung, auszuschließen. In diesem Artikel werden die typischen Anzeichen und Symptome der anterioren Uveitis besprochen und die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen erläutert.
4. Hintere Synechie teilweise gebrochen nach Instillation von Phenylephrin 10% und Atropin 1%.
Klassifikation der Krankheit, Untersuchung und Diagnose
Bei der Diagnose der anterioren Uveitis müssen Sie eine Vielzahl von Anzeichen und Begleitmerkmalen berücksichtigen. Wie bereits erwähnt, gehören zu den charakteristischen Symptomen Schmerzen in Form eines dumpfen Schmerzes, Rötung und Photophobie. Visuell ist häufig die übliche Ziliarrötung (circumlimbale Rötung) zu sehen, und die Pupille kann mittelweit erweitert sein. Für eine offizielle Diagnose müssen jedoch Zellen in der Vorderkammer zu sehen sein, und ein Flimmern kann vorhanden sein oder auch nicht. Es ist wichtig anzumerken, dass ein Flimmern manchmal in der Vorderkammer zu sehen ist, wenn keine aktive Entzündung vorliegt, weil eine lang anhaltende, chronische Uveitis die Gefäßintegrität der Iris und des Ziliarkörpers schädigt.1
Um eine Uveitis richtig zu diagnostizieren und zu behandeln, muss sie zunächst kategorisiert werden. Eine vordere Entzündung, die auf die Iris und die Vorderkammer beschränkt ist, wird als Iritis bezeichnet. Wenn die Entzündung auch den Ziliarkörper betrifft, was durch das Vorhandensein von vorderen Glaskörperzellen belegt wird, spricht man von Iridozyklitis. Wenn jedoch nur der Ziliarkörper entzündet ist, spricht man einfach von einer Zyklitis (obwohl dies in der Regel keine klinische Bedeutung hat). Bei der intermediären Uveitis oder Pars planitis ist die Pars plana, der mittlere Teil des Ziliarkörpers, entzündet. Typisch für die Pars plana sind Ansammlungen weißer Blutkörperchen oder schneeballartige Trübungen, die sich in der Nähe der unteren Netzhaut ansammeln.1
Die posteriore Uveitis beinhaltet eine Entzündung im hinteren Augenabschnitt, einschließlich der Netzhaut, der Aderhaut, des Glaskörpers und manchmal auch der Sklera, während die Pan-Uveitis alle Strukturen der Uvea sowie die angrenzenden Gewebe betrifft. Je weiter die Uveitis im Auge nach hinten fortschreitet, desto größer ist das Risiko einer systemischen Erkrankung, desto schwieriger ist die Behandlung, und desto größer ist das Risiko von Komplikationen. In jedem Fall hilft der Unterschied zwischen den spezifischen Semantiken dem Arzt bei der klinischen Diagnose und lenkt die Aufmerksamkeit auf die entsprechenden Problembereiche.
Eine „Name Meshing“-Strategie (siehe „Name Meshing System for Uveitis Diagnosis.“) ist ein Instrument, das verwendet werden kann, um das klinische Denken zu fokussieren und eine maßgeschneiderte, kosteneffiziente Bewertung und Behandlung der Erkrankung des Patienten zu ermöglichen.2-4 Die uveitische Entität sollte nach ihrer Lokalisation, Dauer, Pathologie und Lateralität aufgeschlüsselt werden.1-4
In Bezug auf Augenentzündungen bezieht sich „granulomatös“ typischerweise auf eine schwerere Form der Uveitis mit charakteristischen Merkmalen wie Irisgranulomen, Koeppe-Knötchen am Pupillenrand, Busacca-Knötchen im Irisstroma und keratischen Präzipitaten (KPs) auf dem Hornhautendothel, die groß, kugelförmig und fettig sind und als Hammelfett-KPs bezeichnet werden (Abbildung 1).1-3,5 In der Vorderkammer kann sich ein Hypopyon bilden, wenn die Entzündung unkontrolliert verläuft.
Zu den häufigen granulomatösen Uveitiden gehören Tuberkulose, Sarkoidose und Borreliose.2 Eine nicht-granulomatöse Augenentzündung hingegen ist weniger schwerwiegend und zeichnet sich durch kleinere KPs (Abbildung 2), weniger (wenn überhaupt) Knötchen und eine geringere Wahrscheinlichkeit der Bildung von Synechien aus (Abbildungen 3 und 4).2,3 Insgesamt ist eine granulomatöse Uveitis eher mit einer systemischen Erkrankung verbunden und schwieriger zu behandeln mit einem höheren Risiko für Komplikationen als eine nicht-granulomatöse Uveitis.
Häufig kann eine spezifische Augenanamnese – in Verbindung mit einer sorgfältigen Spaltlampenuntersuchung – ohne weitere Tests oder Laboruntersuchungen zur richtigen Ätiologie der Uveitis führen. (Siehe „Ableitung der Uveitis-Ätiologie aus der Augenanamnese“, Seite 60)1
Ein weiteres nützliches Klassifizierungsinstrument ist das „Neun-I-System“, das Entzündungen des Augengewebes einer bestimmten Rubrik zuordnet (siehe „Das Neun-I-System“). Jedes der neun „I“ kann die Ursache der Uveitis sein, wobei bis zu 38 % der Fälle idiopathisch sind.6
Blutige Hinweise
Die akute nicht-granulomatöse Uveitis kann mit dem humanen Leukozytenantigen B27 (HLA-B27) in Verbindung gebracht werden. Weitere Entitäten, die mit HLA-B27 in Verbindung gebracht werden können, sind das Reiter-Syndrom, entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Spondylitis ankylosans, Morbus Behçet und Psoriasis-Arthritis.1,6,7 Diese Entitäten treten in der Regel anterior und unilateral auf. Weitere akute nicht-granulomatöse Uveitiden sind Borreliose und Traumata. Zu den häufigen chronischen, nicht-granulomatösen Entitäten gehören die juvenile rheumatoide Arthritis und die heterochrome Iridozyklitis von Fuchs.3,4,6
Die chronische Uveitis ist in der Regel weniger symptomatisch als die akute Form. Obwohl die Syphilis typischerweise zusammen mit der Sarkoidose und der Tuberkulose in die Kategorie der chronischen granulomatösen Uveitis eingeordnet wird, kann sie in jeder dieser Kategorien auftreten.4,6
Zu den posterioren Uveitiden gehören die Tuberkulose, die Toxoplasmose, die Histoplasmose, die Sarkoidose und der Herpes – obwohl der Herpes oft auch anterior auftritt.3,6 Obwohl er in der Regel posterior auftritt, kann jede Form der posterioren Uveitis selten anterior auftreten. Eine Entität, die fälschlicherweise als idiopathische anteriore Uveitis eingestuft werden kann, ist die glaukomatozyklische Krise (d. h. das Posner-Schlossman-Syndrom).1 Hierbei handelt es sich um ein klassisches weißes Auge mit einer milden Vorderkammerreaktion und einem stark erhöhten Augeninnendruck (30 mm Hg bis 60 mm Hg). Es ist in der Regel einseitig, rezidivierend und relativ asymptomatisch.1,5
In Fällen, in denen die Anamnese und die körperliche Untersuchung nicht zu einer eindeutigen Diagnose führen, müssen häufig Blutuntersuchungen angeordnet werden – insbesondere bei Vorliegen einer beidseitigen, granulomatösen oder rezidivierenden Uveitis.6 Der „Schrotflinten“-Ansatz ist kostspielig, unspezifisch und kann mit geschickten klinischen Fähigkeiten leicht vermieden werden.
Hier sind einige der häufigsten Labortests aufgeführt, die zur Lokalisierung der Ätiologie der Uveitis verwendet werden:6-8
– Ein komplettes Blutbild (CBC) mit Differentialdiagnose hilft, den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten zu bestimmen, und kann bei der Diagnose einer Reihe von Erkrankungen wie Anämie, Infektionen und Leukämie helfen.
– Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Marker für Entzündungen und dient zur Überwachung des Behandlungserfolgs.2,4 CPR-Tests sind jedoch nicht in der Lage, die Ursache oder den Ort der Entzündung im Körper zu bestimmen.
– Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) wird normalerweise in Verbindung mit einem CRP-Test angeordnet. Eine ESR hilft bei der Erkennung von Entzündungen und dient als Monitor für die zugrunde liegende Ätiologie.
– Der Test auf antinukleäre Antikörper (ANA) dient der Erkennung bestimmter Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie, juvenile Arthritis, Polymyosistis, entzündliche Darmerkrankungen und Psoriasis.
– Der Test auf den Rheumafaktor (RF) kann Ihnen helfen, rheumatoide Arthritis und das Sjögren-Syndrom zu diagnostizieren, neben anderen Erkrankungen, die sich manchmal mit dem ANA-Test überschneiden.
– Der RPR-Schnelltest (Rapid Plasma Regain), der VDRL-Test (Venereal Disease Research Laboratory) und der FTA-ABS (Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest) werden für das Syphilis-Screening verwendet. Der FTA-ABS ist ein 24-Stunden-Test zum Nachweis von Antikörpern gegen das Bakterium Treponema pallidum und zur Bestätigung des Vorliegens einer Syphilis. Der FTA-ABS gibt jedoch keinen Aufschluss darüber, ob die Krankheit aktiv oder inaktiv ist, und wird in der Regel nach einem Screening-Test auf aktive Krankheit, RPR oder VDRL, durchgeführt. Es gibt auch andere Treponemaltests wie den Mikrohämagglutinationstest für Treponema pallidum (MHA-TP), den Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest (TP-PA) und den Treponema-pallidum-Hämaglutinationstest (TPHA), die jedoch in der Augenheilkunde nicht so bekannt sind wie der FTA-ABS.
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Bei primärer und sekundärer Syphilis sind sowohl RPR als auch VDRL in der Regel positiv, bei tertiärer (latenter) Syphilis und nach erfolgreicher Behandlung der Krankheit negativ.4 RPR wird in der Regel dem VDRL vorgezogen, da es sowohl einfacher zu verabreichen als auch kostengünstiger ist. Falsch-positive Ergebnisse können jedoch bei beiden Tests auftreten. Zu den Faktoren, die die Genauigkeit der Ergebnisse beeinträchtigen können, gehören unter anderem Tuberkulose, Malaria, Lymphome, Lupus, Borreliose, Virusinfektionen, Bindegewebserkrankungen, intravenöser Drogenkonsum und Schwangerschaft.
– Das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE) unterstützt die Diagnose einer Sarkoidose und hilft bei der Überwachung der Krankheitsaktivität während der Behandlung. Ein Lysozymtest im Serum kann ebenfalls zur Untersuchung auf Sarkoidose verwendet werden.
– Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) oder eine Computertomographie (CT) ist ebenfalls hilfreich bei der Untersuchung auf Tuberkulose oder Sarkoidknoten in der Lunge.6 Wenn ich eine CXR anordne, um Sarkoid auszuschließen, fordere ich in der Regel Bilder von hinten und von der Seite (PA/LAT) an. In jedem Fall ist es wichtig zu vermerken, wonach Sie suchen (z. B. Ausschluss von Sarkoidknoten bei beidseitiger Uveitis), um den Radiologen bei seiner Untersuchung zu unterstützen. In einem Krankenhaus ist es außerdem von größter Bedeutung, bei der Anordnung dieser Tests den Hausarzt des Patienten oder den entsprechenden Facharzt einzubeziehen, wenn Anomalien festgestellt werden.
Für Augenärzte, die keinen Zugang zu Laboratorien oder bildgebenden Verfahren haben, ist es hilfreich, den Patienten zu seinem Hausarzt zu schicken und ihm genaue Empfehlungen zu geben, welche Tests er anordnen soll und warum, um dem Patienten zu helfen und den Hausarzt zu unterstützen, der sich bei Augenkrankheiten auf Ihr Fachwissen verlässt.
– Das humane Leukozytenantigen B27 (HLA-B27) befindet sich auf der Oberfläche weißer Blutkörperchen und wird mit einer Reihe von Autoimmunkrankheiten in Verbindung gebracht, z. B. ankylosierende Spondylitis und Reiter-Syndrom. Es ist jedoch nicht unbedingt ein spezifischer Marker für eine bestimmte Krankheit und kann in einigen Fällen von Iritis sogar der einzige entscheidende Faktor sein.4
– PPD-Tests (Purified Protein Derivative) für latente Tuberkulose.
– Der Lyme-Titer und der Enzymimmunoassay (ELISA) werden zusammen mit den Anti-Borrelia-Burgdorferi-Immunglobulinen M und G (IgM/IgG) zum Nachweis einer Borreliose verwendet. Der ELISA kann auch zum Nachweis von HIV verwendet werden, ebenso wie der Western Blot-Test.2,7
Zu den weiteren seltenen Tests für Uveitis, die bei bestimmten Patienten relevant sein können, gehören ein Sjögren-Antikörperprofil (SS-A, SS-B), eine Urinanalyse und die Suche nach viralen Entitäten wie Cytomegalovirus (CMV)-IgG/IgM-Antikörper. Aus der Immunologie ist bekannt, dass IgG für eine frühere Exposition oder Immunität gegen eine Krankheit steht, während IgM für eine kürzliche Exposition oder eine wahrscheinlich aktive Infektion steht.
Management der nicht traumatischen Uveitis
Erste Episoden einer milden, einseitigen Iritis sind oft idiopathisch und stehen im Zusammenhang mit einer Virus- oder Sinusinfektion oder einem traumatischen Ereignis. Auf weitere diagnostische Tests kann in der Regel verzichtet werden, da die Beobachtung und Behandlung der Symptome in diesen Fällen mit geringem Risiko in der Regel ausreicht.2 Je nach Schweregrad der Entzündung bei einer traumatischen Iritis können entzündungshemmende Medikamente manchmal abgesetzt werden. Bei der Entscheidung, ob und wann der Einsatz von Medikamenten notwendig ist, muss jedoch ein gesundes klinisches Urteilsvermögen walten.
Bei allen therapeutischen Bemühungen ist ein spezifisches Behandlungsziel entscheidend. Bei der Uveitis-Behandlung steht die Steigerung des Patientenkomforts natürlich an erster Stelle. Das grundlegende Ziel der Uveitis-Behandlung besteht darin, die Entzündung zu reduzieren und damit die Morbidität und die Wahrscheinlichkeit anderer, schwerwiegenderer Komplikationen wie Sehkraftverlust und Glaukom zu verringern.
In Anbetracht dieser Ziele sollten bei der Behandlung eines Iritispatienten vier Hauptziele in Betracht gezogen werden:
– Schmerzen lindern.
– Hintere Synechien und damit Pupillenblock verhindern.
– Periphere anteriore Synechien (PAS) und damit Winkelverschluss verhindern.
– Die Blut-Wasser-Schranke wiederherstellen.
Atropin und andere ähnliche Zykloplegika/Mydriatika spielen bei allen vier Zielen eine wesentliche Rolle.4 Zykloplegika wirken auf das Gefäßsystem und tragen zur Stabilisierung der Blut-Kammerwasser-Schranke bei, wodurch ein weiteres Austreten verhindert wird. Durch die Ruhigstellung der Iris und ihre Wirkung auf die Ziliarmuskellähmung helfen Zykloplegika nicht nur bei der Schmerzbekämpfung, sondern ihre dilatierende Wirkung ist auch wichtig, um den Winkelverschluss und die Pupillenblockade zu verhindern, indem sie die Adhäsion zwischen Iris und Linse verhindern. Kortikosteroide (bei den meisten Fällen von anteriorer Uveitis in der Regel topisch verabreicht) reduzieren die Entzündungsreaktion des Körpers und sind eine wichtige Stütze bei der Behandlung von Iritis. Sie tragen auch zur Verringerung der Kapillardurchlässigkeit und der Gefäßerweiterung bei.4,7,13
Zu den weiteren therapeutischen Optionen gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Immunsuppressiva/Immunmodulatoren und chirurgische Optionen (z. B. periphere Iridotomie mit Laser oder periokulare Implantate).2,3,9,12 Der Einsatz von Kortikosteroiden bei Uveitis muss in der Regel reduziert werden, um einen Entzündungsschub zu verhindern.
Klassischerweise wird eine frühe, häufige Steroidverabreichung vorgeschrieben, um eine geeignete Ladedosis zu gewährleisten und die Entzündung aggressiv zu unterdrücken. Ein angemessenes Tapering entsprechend dem klinischen Ansprechen gewährleistet die ordnungsgemäße Remission der Uveitis ohne einen Entzündungsschub.3 Wenn jedoch bei traumatischer Uveitis ein Steroid verschrieben wird, erfolgt dies in der Regel über einen kurzen Zeitraum, wodurch die Notwendigkeit eines Tapering der Medikation entfällt – zumal der Entzündungsreiz (Trauma) weg ist.
Erhöhter Augeninnendruck und posteriorer subkapsulärer Katarakt (PSC) sind zwei Hauptprobleme im Zusammenhang mit der Verwendung von Kortikosteroiden; diese Komplikationen werden jedoch nicht routinemäßig nach kurzfristiger Verwendung beobachtet. Ebenso bedeutet ein erhöhter Augeninnendruck bei gleichzeitiger Anwendung von Kortikosteroiden nicht immer, dass das Steroid die Ursache des Anstiegs ist. Bei Uveitis ist der Augeninnendruck in der Regel niedriger als normal – obwohl er in einigen Fällen auch höher als normal sein kann, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt des Krankheitsprozesses sich der Patient in Behandlung begibt.1,4,11 Zwei mögliche Gründe für einen verminderten Augeninnendruck sind:1,4
– Eine erhöhte Freisetzung endogener Prostaglandine verstärkt den uveoskleralen Abfluss.
– Ein Rückgang der Kammerwasserproduktion durch den entzündeten Ziliarkörper.1,4
Potenzielle Erklärungen für einen erhöhten IOD sind:
– Verstopfung des Trabekelwerks mit Entzündungszellen und Proteinen.
– Trabekulitis oder entzündete, geschwollene Fasern des Trabekelwerks.
– Hintere Synechien.
– Periphere vordere Synechien.
– Steroid-induzierte IOD-Erhöhung.
– Die Tatsache, dass sich das „kranke“ Auge wieder normalisiert.
Ein Anstieg des Augeninnendrucks kann während der Behandlung mit Kortikosteroiden auftreten, ist aber nicht immer auf die Nebenwirkungen des Kortikosteroids selbst zurückzuführen. Daher wird der Begriff „Steroid-Responder“ manchmal fälschlicherweise darauf zurückgeführt, dass sich die Kammerwasserproduktion des heilenden Auges normalisiert, bevor das Trabekelwerk die weißen Blutkörperchen und fibrinösen Proteinreste aus dem Drainagewinkel vollständig phagozytiert hat.4 Ein vorzeitiger Abbruch der Steroidbehandlung vor dem vollständigen Abklingen der Entzündung kann in der Tat mehr schaden als nützen; stattdessen sollte die Steroidbehandlung beibehalten und ein IOD-senkendes Medikament (d. h. ein Kammerwasser-Suppressivum), wie z. B. ein Betablocker oder ein Karbonatanhydrasehemmer, hinzugefügt werden.
Es ist wichtig zu beachten, dass Prostaglandinanaloga und Miotika bei Uveitis vermieden werden sollten, da sie die Entzündung verstärken können.8,10-12 Miotika erhöhen auch das Risiko der Bildung von hinteren Synechien.1 Adrenerge Agonisten wie Brimonidin und Apraclonidin sind im Allgemeinen sicher in der Anwendung bei Uveitis-Patienten mit erhöhtem IOD.
Bei der Behandlung der anterioren Uveitis ist das genaue Dosierungsschema eher eine Kunst als eine Wissenschaft, da sich jeder Fall anders darstellen kann und leicht nuancierte Strategien zu ähnlichen, positiven Ergebnissen führen können. Ein typisches Behandlungsprotokoll umfasst die Verabreichung von einem Tropfen Prednisolonacetat 1,0 % jede Stunde für zwei bis drei Tage oder bis leichte Zellen (< Grad 2) zu sehen sind. Danach kann das Steroid planmäßig reduziert werden, indem die Verabreichungshäufigkeit jeden dritten Tag um die Hälfte verringert wird.
Bei milderen Verläufen könnte Loteprednol-Etabonat-Gel 0,5 %, das in weniger häufigen Abständen verabreicht wird, am besten geeignet sein. Bei schwereren oder widerspenstigen Fällen kann jedoch Difluprednat Ophthalmic Emulsion 0,05% QID oder Q2H angemessen sein. Einige Patienten benötigen sogar orale Kortikosteroide; eine gängige Wahl ist Prednison, das in der Regel in einer Dosierung von 20 mg bis 40 mg über mehrere Tage hinweg zweimal täglich bis einmal täglich verabreicht wird. Bei der Verschreibung von oralen Kortikosteroiden sind alle systemischen Erkrankungen sowie andere Medikamente, die der Patient einnimmt, zu beachten, um mögliche Neben- oder Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Medikamenten zu vermeiden.
Vor der Verschreibung von oralen Kortikosteroiden sollten Sie sich daher mit dem Hausarzt des Patienten beraten. Es sollte auch in Betracht gezogen werden, ein Antihistaminikum zu verschreiben, das die Magensäureproduktion hemmt, wie z. B. Ranitidin (Zantac, GlaxoSmithKline), um Magen-Darm-Beschwerden zu vermeiden. Stellen Sie zumindest sicher, dass der Patient das orale Kortikosteroid mit etwas Nahrung oder Milch einnimmt.
Wie bereits erwähnt, sind Zykloplegika, wie z. B. Homatropin 5,0 % oder Atropin 1,0 %, für eine angemessene Behandlung der Uveitis erforderlich. Ein üblicher Ansatz ist die Gabe von einem Tropfen Homatropin 5% TID für drei Tage, BID für zwei Tage und QD für einen Tag; in schwereren Fällen kann jedoch eine längere Behandlung über mehrere Wochen erforderlich sein. Denken Sie daran, dass aufgrund der Entzündung des Auges eine Dosierungsstrategie erforderlich ist, die über die Halbwertszeit des Medikaments hinausgeht. Dies liegt daran, dass das Medikament in einem kranken Auge viel schneller verstoffwechselt wird. Je nach Schweregrad sollte der Patient anfangs nach zwei bis fünf Tagen zu einer Nachuntersuchung kommen, danach nach Bedarf.
Behandlung von traumatischer Uveitis
Die Häufigkeit von Uveitis in den Vereinigten Staaten entspricht den internationalen Zahlen mit etwa 15 Fällen pro 100.000 Personen.6,7 Ein Trauma ist die dritthäufigste Ursache für eine anteriore Uveitis.6,7 Die Morbidität resultiert im Allgemeinen aus Symptomen, hinteren Synechien, zystoiden Makulaödemen, erhöhtem Augeninnendruck mit daraus resultierendem Glaukom, Kataraktbildung und Retinopathie.4,6,9 Weitere Komplikationen im Zusammenhang mit einer traumatischen Iritis sind Hyphema, Iridodialyse, Iridoschisis, Linsenverlagerung und/oder -trübung, Commotio retinae, Optikusneuropathie, hintere Glaskörperabhebung, Netzhautrisse und -ablösungen, Aderhautruptur, Hornhautödem und Winkelrezession.5,9-11
Hyphema, falls vorhanden, ist ein ernsthafter Zustand, der eine genaue Überwachung erfordert. Die Patienten müssen in der Regel Bettruhe einhalten und dürfen sich nur begrenzt bewegen, wobei der Kopf um mindestens 30° angehoben und ein Schutzschild über dem Auge angebracht werden sollte. Die Patienten sollten Aspirin vermeiden, können aber bei Bedarf Paracetamol gegen die Schmerzen einnehmen.
Atropin 1,0% sollte QD bis TID und Prednisolonacetat 1,0% Q2H bis QID verabreicht werden. Je nach Größe des Hyphems sollte auch orale Aminocapronsäure, ein Antifibrinolytikum, verabreicht werden.10-12
Auch Laboruntersuchungen sollten bei Hyphemen in Betracht gezogen werden. Typische Laboruntersuchungen sind ein komplettes Blutbild (CBC) mit Differenzialblutbild, Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT), Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Kreatinin, Elektrolyte, Sichelpräparate und Hämoglobinuntersuchungen. Wenn der Augeninnendruck deutlich erhöht ist, sollten auch Medikamente zur Behandlung des Augeninnendrucks (z. B. Betablocker) eingesetzt werden. Prostaglandine und Miotika sollten vermieden werden, da sie die entzündliche Wirkung verstärken können.8,10-12
Eine Winkelrezession wird festgestellt, wenn die Iris ungleichmäßig nach hinten verschoben ist, so dass ein größeres als das normale Ziliarkörperband zu sehen ist.8 Dies kann bestätigt werden, wenn der gonioskopische Befund des kontralateralen Auges normal ist. Eine Winkelrezession tritt nicht immer bei einem stumpfen Trauma auf und führt – falls vorhanden – nicht immer zu einem erhöhten Augeninnendruck zu Beginn. Eine mikroskopische Schädigung der Endothelzellen des Trabekelwerks ist jedoch möglich, was zu einem Anstieg des IOD Jahre nach dem ursprünglichen Trauma führen kann.8,10 Regelmäßige Augenuntersuchungen sind erforderlich, um diese Patienten auf künftige Komplikationen zu überwachen.
Uveitis kann gleichzeitig mit anderen Erkrankungen auftreten. Daher ist es ratsam, bei der Untersuchung eines Patienten mit einer Entzündung des vorderen Augenabschnitts gründlich vorzugehen. Durch eine methodische Anamnese lässt sich die Ursache der Entzündung oft genau bestimmen. Darüber hinaus ist es wichtig zu wissen, worauf bei der Spaltlampenuntersuchung zu achten ist, damit die richtige Behandlung und gegebenenfalls weitere diagnostische Tests zügig eingeleitet werden können.
Iritis kann von leicht bis schwer verlaufen und unbehandelt zu Sehkraftverlust und sogar Erblindung führen. Die meisten Fälle von Iritis, die sich beim Augenarzt vorstellen, sind anterior lokalisiert, leicht bis mittelschwer und relativ einfach zu behandeln. Die Prognose ist bei angemessener Behandlung und Nachsorge in der Regel günstig; die Grundpfeiler einer angemessenen Behandlung bleiben Kortikosteroide und Zykloplegika. Bei bilateralen und rezidivierenden Fällen müssen möglicherweise weitere Untersuchungen zur Ätiologie durchgeführt werden. Insgesamt ist es wichtig, die Patienten über die Symptome und die Bedeutung künftiger regelmäßiger Augenuntersuchungen zur Überwachung von Komplikationen aufzuklären.
Dr. Dohm ist Abteilungsleiter für Optometrie und stellvertretender Direktor für medizinische Dienste am Naval Hospital Oak Harbor auf der Naval Air Station Whidbey Island in Oak Harbor, Washington. Er hat keine direkten finanziellen Interessen an einem der genannten Produkte.
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