Dr. Dolores Malaspina bewarb sich mit einem einzigen Ziel an der medizinischen Fakultät – die Krankheit Schizophrenie zu verstehen, an der ihre jüngere Schwester leidet. Ihre Forschungen haben ergeben, dass etwa ein Viertel aller Menschen, die mit Schizophrenie leben, ihre Symptome auf spontane Mutationen im väterlichen Sperma zurückführen können – und je älter der Vater ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass sein Sperma solche Mutationen trägt.
Als praktizierende Klinikerin mit großer Erfahrung gehörte Dr. Malaspina zu dem Team, das an der Überarbeitung der fünften Auflage des Diagnostischen & Statistischen Handbuchs (DSM-V) mitwirkte, das zur Diagnose von psychiatrischen und Verhaltensstörungen verwendet wird. Sie und ihre Kollegen untersuchen jetzt die Beziehung zwischen Bakterien im Darm – dem Mikrobiom – und Entzündungen im Gehirn, die psychiatrische Störungen verursachen oder zu ihnen beitragen können.
Ihre Schwester erlebte als Studienanfängerin in der High School die Symptome einer Psychose, dem Vorspiel zu dem, was schließlich als Schizophrenie diagnostiziert wurde. Können Sie uns erzählen, wie Sie und Ihre Familie diese Erfahrung erlebt haben?
Meine zwei Jahre jüngere Schwester wollte von Anfang an Ärztin werden, während ich Astronautin werden wollte. Sie war die Intellektuelle, aber sie war auch eine Meisterin im Teenager-Tanz. Sie war immer erstaunlich. Irgendwann in ihrem ersten Studienjahr begann sich ihr Verhalten zu verändern. Sie wurde seltsam zurückgezogen und beschäftigte sich mit Geräuschen. Sie glaubte, dass die Nachbarn über sie sprachen, und dann, kurz vor ihrem Highschool-Abschluss, dass Hubschrauber über ihr ihre Gedanken beobachteten. Sie machte ihren Abschluss als Klassenbeste und erhielt ein volles College-Stipendium. Aber sie kam direkt in eine psychiatrische Klinik.
Welche subtileren Anzeichen gab es in der Zeit, die zum Absturz Ihrer Schwester in die Krankheit führte? Es könnte einigen Eltern helfen, zu hören, was Ihre Familie konkret erlebt hat.
Vielleicht gab es über einen Zeitraum von neun Monaten subtile Anzeichen – der Rückzug, die soziale Angst, die Verschlechterung ihrer Noten, das verringerte Interesse an ihren Freunden – das sind in der Tat die Art von Dingen, die oft während dessen auftreten, was wir Ärzte das „Prodrom“ nennen.
Ende das Prodrom immer mit dem Ausbruch der Psychose? Sind Prodromalsymptome ein sicheres Zeichen dafür, dass eine Psychose folgen wird?
Nein, und ich sollte klarstellen, dass das Prodromalstadium nicht spezifisch für eine Psychose ist. Tatsächlich entwickelt nur ein Drittel der jungen Menschen mit Prodromalsymptomen, die eine Verhaltensänderung aufweisen, die sich auf ihre Freundschaften, Interessen und schulischen Leistungen auswirkt, letztendlich eine Psychose. Aber in jedem Fall ist es eine Zeit, in der Menschen, die diese Symptome erleben, eine Behandlung brauchen. Manchmal führt das Prodromalstadium zu einer Psychose, ein anderes Mal kann es den Beginn einer anderen Störung markieren, und manchmal lösen sich die Symptome von selbst auf, und die Person wird nicht krank.
Das Prodromalstadium kann also viele Dinge vorhersagen. Das macht uns neugierig auf die Frage, wie Eltern zwischen einer normalen Adoleszenz, die rebellisch und chaotisch sein kann, und einem wirklichen und ernsthaften Problem unterscheiden können.
Das Verhalten von Jugendlichen kann viel Ausagieren, viel Feilschen und Schwierigkeiten mit den Eltern beinhalten. Es ist eine Zeit der Vorbereitung auf das Erwachsensein. Aber ich denke, dass ein junger Mensch, der weiterhin gute Noten hat und in einer aktiven sozialen Gruppe lebt, für die Eltern beruhigend sein sollte.
Ich denke, es ist besorgniserregend, wenn das Interesse an Freunden und an der Schule nachlässt, oder wenn der junge Mensch Wahnvorstellungen hat, z. B. Stimmen hört. Junge Menschen haben vielleicht keine Wahnvorstellungen, etwa dass Außerirdische ihre Gedanken überwachen oder dass sie der Retter sind. Aber sie können sehr ungewöhnliche Ideen haben. Eine weitere Veränderung, die man bemerken kann, ist ein übermäßiges Interesse an Philosophie oder Religion bei gleichzeitigem Verlust des Interesses an Schularbeiten und Freunden.
Im Großen und Ganzen werden die meisten Kinder diese Probleme nicht haben.
Wir möchten, dass die Menschen die Pathologie verstehen, aber nicht überreagieren oder einem sich entwickelnden jungen Menschen zu viele Sorgen auferlegen. Wenn die Eltern eine Verschlechterung der Funktionsfähigkeit im Vergleich zu einer früheren Periode feststellen, sollten sie ihre Aufmerksamkeit darauf richten.
Was sollten Eltern tun, wenn sie diese Art von Verhalten bemerken?
Zuallererst ist es wichtig, dass das Kind eine vollständige medizinische Untersuchung erhält. Der Kinderarzt sollte das Kind untersuchen und sich vergewissern, dass es sich normal entwickelt und nicht an einer endokrinen Störung oder einer Infektionskrankheit leidet, die eine Verhaltensänderung erklären könnte. Ich möchte auch darauf hinweisen, wie wichtig eine angemessene Ernährung und Versorgung mit Vitaminen, insbesondere mit Zink, für Kinder und Jugendliche ist, bei denen das Risiko einer psychischen Störung besteht. Die ersten Schritte bestehen also darin, sicherzustellen, dass das Kind körperlich gesund ist, und dann eine gute psychologische Beurteilung durch einen Psychiater oder Psychologen vorzunehmen. Oft werden die Symptome nicht als Beginn einer Psychose gewertet, aber sie können dennoch ein Eingreifen erforderlich machen.
Es kann andere Gründe oder Risikofaktoren dafür geben, dass Heranwachsende eine schwierige Zeit haben, wie familiäre Faktoren, Mobbing, Kopfverletzungen usw. Solche Risikofaktoren sollten ebenfalls angegangen werden. Dies könnte ausreichen, um das Kind oder den jungen Erwachsenen wieder auf Kurs zu bringen.
An wen sollten sich Eltern wenden, wenn sie den ersten Schritt versuchen?
Eltern sollten bei ihrem Kinderarzt beginnen. Der Arzt kennt in der Regel gute Kinderstudienzentren in der Umgebung oder gute Kinder- und Jugendpsychiater oder Psychologen. Natürlich sind auch die großen medizinischen Zentren mit psychiatrischen Abteilungen hilfreich. Aber ein Kinderarzt kann den Eltern oft ein Gefühl dafür geben, ob sie sich zu viele Sorgen machen.
Wie sieht es mit Medikamenten aus?
Antipsychotische Medikamente werden meiner Meinung nach jungen Menschen viel zu häufig verschrieben. Es handelt sich dabei um sehr ernst zu nehmende Medikamente, die zur Behandlung von Wahnvorstellungen und Halluzinationen bei Menschen mit Psychosen beitragen können, aber sie heilen in der Regel keine Krankheit. Ihr Einsatz kann unter den richtigen Umständen wichtig sein, aber viel zu oft geben Ärzte jungen Menschen antipsychotische Medikamente, ohne dass Symptome einer Psychose vorliegen.
Können Allgemeinmediziner oder Kinderärzte Antipsychotika empfehlen?
Absolut. Und Allgemeinmediziner neigen vielleicht eher dazu, sie übermäßig zu verschreiben. Aber auch einige Psychiater sind der Meinung, dass Antipsychotika dazu beitragen könnten, Psychosen bei jungen Menschen mit hohem Risiko zu verhindern. Es gibt jedoch noch keine stichhaltigen Beweise dafür, dass Antipsychotika den Ausbruch einer Psychose verhindern, wenn keine eindeutigen psychotischen Symptome vorliegen. Bei fehlenden psychotischen Symptomen sind manchmal eine kognitive Verhaltenstherapie oder Behandlungen, die auf bestimmte Depressionssymptome abzielen, weitaus besser geeignet. Außerdem bergen Antipsychotika Risiken wie Bewegungsstörungen und Fettleibigkeit bei jungen Menschen in der Entwicklung.
Welche Risikofaktoren gibt es für Schizophrenie, die sich in einigen Fällen nach einer ersten psychotischen Episode entwickelt?
Einer der bekanntesten Risikofaktoren für Schizophrenie ist eine familiäre Vorbelastung. In Wirklichkeit haben jedoch 80 Prozent der Menschen mit Schizophrenie oder bipolarer Störung, insbesondere mit Psychosen, keinerlei familiäre Vorbelastung. Einige der wichtigsten Risikofaktoren wurden auf verschiedene individuelle Gene zurückgeführt, obwohl es noch keinen Gentest für Schizophrenie gibt.
Es gibt jedoch Belastungen, die bei Menschen, die eine schwere psychische Krankheit entwickeln, viel häufiger vorkommen. Ein Beispiel ist die Präeklampsie oder andere schwere Schwangerschaftsereignisse bei der Mutter. Ein weiteres Beispiel ist eine traumatische Hirnverletzung, die in der Kindheit erlitten wurde. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist ein frühes Kindheitstrauma, das das Risiko für eine spätere psychiatrische Erkrankung verdoppelt oder verdreifacht.
Ein frühes Kindheitstrauma kann viele Formen annehmen, z. B. Trennung von den Eltern, Missbrauch, Vernachlässigung und Mobbing. Außerdem verdreifacht Cannabismissbrauch in den frühen Teenagerjahren das Risiko für eine spätere Psychose. Das ist sehr bedeutsam. Ich habe eine Reihe von Eltern erlebt, die ihren Kindern gesagt haben, dass sie Cannabis rauchen können, solange sie keinen Alkohol trinken. Cannabis hat eine besondere Wirkung auf die Schaltkreise, die den „denkenden“ Teil des Gehirns und den „emotionalen“ Teil verbinden. Daher sollte meiner Meinung nach vom Cannabiskonsum abgeraten werden. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass die meisten Menschen, die diesen Belastungen ausgesetzt sind, widerstandsfähig sind. Selbst bei einer Verdreifachung des Risikos für Schizophrenie geht es 97 Prozent der Menschen gut.
Welche Möglichkeiten gibt es, das Risiko zu verringern?
Eine sehr fürsorgliche familiäre Umgebung ist schützend. Das Gehirn ist plastisch – es ist in der Lage, sich als Reaktion auf Erfahrungen zu verändern. Das gilt für positive Erfahrungen ebenso wie für negative. Während der gesamten Kindheit, in der späteren Kindheit und sogar noch bis Mitte zwanzig und später werden ständig neue Gehirnzellen gebildet. Und das sollte man sich zunutze machen, um jungen Menschen zu helfen, mit Stress besser umzugehen. Das tun wir nicht genug. Zu viele Eltern haben die Vorstellung, dass jemand, der 18 wird, keine Pflege mehr braucht. Das war vielleicht vor 40 Jahren so, aber unsere Gehirne sind heute ganz anders. Junge Menschen brauchen einen längeren Zeitraum, in dem sie gut betreut, unterstützt und ermutigt werden, keine Drogen zu nehmen. Man sollte versuchen, ein Zuhause zu haben, in dem nicht viel geschrien oder gestritten wird.
Es gab eine Zeit, in der man glaubte, dass schlechte Erziehung Schizophrenie verursacht.
Das war leider so, und es ist natürlich völlig unwahr. Vielleicht kam diese Idee aus der Erkenntnis heraus, dass die meisten Menschen mit Schizophrenie keine familiäre Vorgeschichte haben, und so war es eine Möglichkeit, zu erklären, was passiert. Aber das führte zu einer sehr traurigen Zeit in der amerikanischen Psychiatrie, in der Müttern die Schuld gegeben wurde. Ich selbst habe diese Sichtweise erlebt, als meine Schwester erkrankte und meine Familie eine Familientherapie machen musste, die für meine Mutter besonders konfrontierend war.
Beschreiben Sie uns als jemand, der das durchgemacht hat, die Erfahrungen Ihrer Familie in der Zeit, als bei Ihrer Schwester die ersten Psychose-Symptome auftraten.
Meine Erfahrung und die meiner Eltern war zunächst einmal die Verleugnung. Man kann einfach nicht glauben, was man sieht, und achtet nicht darauf, oder man sagt jemandem, er soll weitermachen. Oft leiden Familienmitglieder an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), und es besteht der ständige Wunsch, eine schwierige Zeit, zum Beispiel eine besonders schwere Phase oder die Erkrankung, als „hinter“ sich zu sehen. Und das führt dazu, dass sich viele Familien auf einer Achterbahn befinden. Ein besseres Verständnis wäre hingegen, dass es, wie bei allen anderen Erkrankungen auch, Ebbe und Flut geben kann. Und das wäre für die Familien hilfreich.
Wie sollten Familien auf einen Angehörigen mit einer Diagnose reagieren?
Wir wissen, dass ein Faktor für den Verlauf und das Ergebnis dieser Krankheiten die Art und Weise ist, wie Emotionen in der Familie ausgedrückt werden. Vor 30 Jahren wurde auf diesem Gebiet Pionierarbeit geleistet, und wir haben damals gesehen, dass Familien, die viele negative Beobachtungen, feindselige Kommentare und andere negative Interaktionen gegenüber den diagnostizierten Personen gemacht haben, ein viel schlechteres Ergebnis hatten. Man konnte sogar vorhersagen, wie schnell jemand wieder ins Krankenhaus eingeliefert werden würde oder wie gut es ihm gehen würde, wenn man die negativen Emotionen der Familie berücksichtigte. Im Rahmen der Behandlung wird nun mit der Familie zusammengearbeitet, um ihr zu helfen, das Wesen der Krankheit zu verstehen und andere Wege der Kommunikation zu finden, ohne zu kritisieren. Die Verringerung der feindseligen Kommunikation kann wirklich zu einer großen Verbesserung bei der diagnostizierten Person führen.
Und der Weg, dieses Verständnis zu erreichen, besteht darin, dass die Familie als Ganzes zur Therapie geht?
Es gibt eine familienweite Intervention, die Psychoedukation genannt wird und an der oft Sozialarbeiter beteiligt sind, die Experten darin sind, Familien im Umgang mit emotionalem Ausdruck zu helfen. Es kann eine Familientherapie geben, die das Auftreten einer Störung begleitet. Natürlich entwickeln einige Menschen eine Psychose und erholen sich auf bemerkenswerte Weise, aber für andere Familien kann es zu einem Trauerprozess kommen: Ein Mensch mit einer Störung kann ein erfolgreiches Leben haben, aber nicht das, das man sich vorgestellt hat. Und wenn man den Familien hilft, damit umzugehen, gibt man ihnen vor allem Hoffnung für ihre Lieben, aber auch das Wissen, dass ihr Leben auch weitergehen muss; dass diese Diagnose nicht das Glück der ganzen Familie beenden sollte.
Gibt es abschließend noch ein paar Worte der Hoffnung und Weisheit für Eltern, die durch diese schwierige Zeit gehen?
Für Eltern besteht das Ziel darin, das Kind zu lieben, wo es ist, und seine Einzigartigkeit zu verstehen. Das ist nicht leicht zu tun. Ihr Kind ist ein liebes und ganzes menschliches Wesen. Und die Person, die es wird, zu akzeptieren und in sie zu investieren, abgesehen von den eigenen Erwartungen, ist das, was einer Familie Freude zurückgibt.
Dolores Malaspina, M.D., M.S., MSPH
Direktorin des Psychoseprogramms
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
2007 Distinguished Investigator Grant
2001 Independent Investigator Grant
1995, 1993 Young Investigator Grant