Published in the May 2013 issue of Today’s Hospitalist
Während Ärzte überall an elektronischer Alarmmüdigkeit leiden, hat das die University of Colorado Hospital in Denver nicht davon abgehalten, einen neuen – und wichtigen – Alarm zum Schutz schwer erregter Patienten mit Delirium zu entwickeln.
Zugehöriger Artikel: A quick delirium screen, Dezember 2015.
Seit letztem Jahr erscheint eine kritische Warnmeldung im Computer-Eingabesystem des Krankenhauses, wenn Ärzte IV-Haloperidol (Haldol) für Patienten mit einem aktuellen Elektrokardiogramm (EKG) anordnen, das einen QTc-Wert von mindestens 500 ms aufweist. (Das EKG muss in den vorangegangenen 14 Tagen von der elektronischen Patientenakte des Krankenhauses erfasst und berechnet worden sein.)
Der Warnhinweis warnt, dass IV-Haloperidol für diese Patienten wegen des Risikos einer QT-Verlängerung kontraindiziert ist. Er fordert die Ärzte auf, die Wahl des Medikaments oder die Art der Verabreichung zu überdenken.
Wie erfolgreich ist die Warnung? Vorläufigen Analysen zufolge scheinen die Ärzte die Warnung in etwa der Hälfte der Fälle zu ignorieren und keinen Grund für diese Entscheidung anzugeben. In der anderen Hälfte der Fälle ändern die Ärzte ihre Meinung über die Verwendung des Medikaments, reduzieren die verordnete Dosis oder ändern die Verabreichungsmethode von einer intravenösen zu einer intravenösen Injektion.
Oder sie setzen sich über die Empfehlung hinweg, nennen aber einen triftigen Grund für die Fortsetzung des Medikaments. Der Patient kann sich beispielsweise am Ende seines Lebens befinden und die Vorteile des Medikaments überwiegen die kardialen Risiken. Oder die Ärzte stellen fest, dass der QTc-Wert des Patienten fälschlicherweise verlängert ist, weil das QRS verlängert ist.
Und eine Akzeptanzrate von 50 % wird als ziemlich gut angesehen. „Etwa 95 % unserer Warnungen werden ignoriert“, sagt Dr. med. Jonathan Pell, ein Krankenhausarzt, der als ärztliche Kontaktperson für die Gesundheits-IT arbeitet und an dem Projekt zur Qualitätsverbesserung bei der Haloperidol-Infusion mitgewirkt hat.
„Das Problem bei Algorithmen ist, dass nichts in der Medizin 100 %ig ist“, sagt Dr. Pell. „Wir müssen sicherstellen, dass wir die Ärzte nicht so sehr ermüden, dass sie den Alarm einfach übergehen, weil er zu oft auftaucht.“
Black-Box-Warnung
Der IV-Haloperidol-Alarm ist ein laufendes Projekt, sagt Dr. Pell, und alle Daten sind vorläufig. Er merkt an, dass es hilfreich ist, dass die Warnung nur zwischen fünf und neun Mal im Monat erscheint.
Experten, die sich um ältere Menschen im Krankenhaus kümmern, sind jedoch der Meinung, dass es sich lohnt, den Missbrauch von Haloperidol bei der Infusion zu bekämpfen. Ein kurzfristiges Ziel, fügt Dr. Pell hinzu, ist die Ausweitung der Warnung auf andere QT-verlängernde Medikamente.
Die Bemühungen der Universität von Colorado begannen vor fünf Jahren, nachdem die FDA eine Black-Box-Warnung herausgegeben hatte, die mit QT-Verlängerung und Torsades de pointes (TdP) in Verbindung gebracht wurde. Die Warnung erfolgte nach Angaben der Behörde aufgrund von „mindestens 28 Fallberichten über QT-Verlängerungen und TdP in der medizinischen Fachliteratur, von denen einige tödlich endeten“
Die Warnung enthielt die Empfehlung, Patienten, die das Medikament intravenös verabreicht bekommen, mit einem EKG zu überwachen. Die Warnung kam zusätzlich zu der Tatsache, dass die intravenöse Verabreichung von Haloperidol zur Behandlung von Delirien zu jeder Zeit ein Off-Label-Use ist. Das Medikament wird jedoch häufig eingesetzt, wenn Patienten mit Delirium schwere Erregungszustände aufweisen.
Nach der Black-Box-Warnung begann Ethan Cumbler, MD, Hospitalist und Leiter der Abteilung für akute Altenpflege (ACE) am University of Colorado Hospital, zu bemerken, dass das Medikament immer noch überall im Krankenhaus eingesetzt wurde, manchmal sogar in der ACE-Abteilung. Er und einige Kollegen begannen zu untersuchen, wie oft Haloperidol intravenös verordnet wurde „und ob diese Anordnungen den Expertenempfehlungen für die EKG-Überwachung entsprachen“. Ihre Ergebnisse wurden in der Januar 2013-Ausgabe des Journal of the American Geriatrics Society veröffentlicht.
Ein nie eingetretenes Ereignis?
Die Studie ergab, dass zwischen 2008 und 2010 mehr als die Hälfte (58 %) der Patienten über 65 Jahren IV-Haloperidol in einer Weise erhielten, die nicht mit den Expertenempfehlungen übereinstimmte.
Insbesondere hatten 20 % der Patienten vor ihrer ersten Dosis kein EKG. Weitere 16 % erhielten das Medikament, obwohl ihr EKG einen QTc-Wert von mindestens 500 ms aufwies. Und von den Patienten, deren EKG einen
„mäßig verlängerten“ QTc-Wert (450-499 msec) aufwies, wurde nur bei 21 % innerhalb von 24 Stunden ein erneutes EKG durchgeführt.
Dr. Cumbler stellt außerdem fest, dass die durchschnittliche erste Dosis von intravenösem Haloperidol, die diesen älteren stationären Patienten verabreicht wurde, 2 mg betrug, während einer von fünf Patienten eine erste Dosis von 5 mg oder mehr erhielt. Nach Expertenmeinung sollte die erste Dosis für einen älteren Patienten, „wenn Haloperidol überhaupt intravenös verabreicht wird“, zwischen 0,5 mg und 1 mg liegen.
Die gute Nachricht? In der retrospektiven Studie wurden keine Patienten gefunden, die IV-Haloperidol erhielten und bei denen ein direkter Zusammenhang mit „plötzlichem Herztod, Torsades-Arrhythmien, Kammerflimmern oder ventrikulären Tachykardien“ bestand, sagt Dr. Cumbler.
Er vergleicht diese Präventionsbemühungen jedoch mit der Verhinderung von Operationen auf der falschen Seite. „Man schützt sich davor, das falsche Bein zu amputieren, nicht weil es ständig passiert“, sagt er, „sondern weil es nie passieren sollte.“
Alternativen finden
Dr. Cumbler fügt hinzu, dass alternative Behandlungen für deliriumbedingte Unruhe die Therapie der ersten Wahl sein sollten. Dazu gehört, das Delirium von vornherein zu verhindern oder „den Auslöser zu behandeln oder zu beseitigen“, z. B. eine neue Infektion, eine neue Elektrolyt- oder Stoffwechselanomalie oder eine lästige Fesselung oder invasive Leitung. Wenn dennoch ein Antipsychotikum benötigt wird, so Dr. Cumbler, kann eine orale Dosis oder eine IM-Injektion die bessere Wahl sein.
„Krankenhausärzte sollten sich der Black-Box-Warnung der FDA bewusst sein und den QTc-Wert eines Patienten kennen, bevor sie ihn verschreiben“, sagt Dr. Cumbler. Er fügt hinzu, dass die nächste naheliegende Maßnahme die Art von Warnhinweisen ist, an deren Einführung Dr. Pell mitgewirkt hat.
„Es kann vorkommen, dass Ärzte mitten in der Nacht eine Haloperidol-Infusion für einen Patienten anordnen, mit dem sie nicht vertraut sind, und das oft in einer Situation, in der die Zeit drängt“, sagt Dr. Cumbler. „Um 2 Uhr morgens, wenn die Patienten alle ihre Schläuche herausziehen, wird man sich nicht an eine Aufklärungsinitiative erinnern. Stattdessen muss man die Sicherheit in das System einbauen.“
Die richtige Alarmierung
Die Alarmierung ist nach Ansicht von Dr. Pell sicherlich ein guter Anfang. Aber es gibt einige Fragen, auf die es noch keine endgültigen Antworten gibt.
Zum einen diskutieren die Ärzte des Ausschusses für klinische Entscheidungshilfen, der an dem Projekt arbeitet, immer noch darüber, ob die Warnmeldung ein harter Stopp sein muss oder ob die Ärzte sich weiter durch eine Anordnung für eine Haloperidol-Infusion klicken können sollten.
Ein weiterer Streitpunkt ist die Frage, wie weit zurück in der Patientenakte der Computer nach einem EKG suchen sollte. Der Computer durchsucht jetzt die letzten 14 Tage, aber einige Ausschussmitglieder meinen, das sei zu weit zurück. Gleichzeitig, so Dr. Pell, möchte man nicht, dass der Computer nur die letzten ein oder zwei Tage durchsucht und viele relevante EKGs übersieht.
„Wir wollen weit genug zurückblicken, um festzustellen, ob ein EKG bei einem Patienten gemacht wurde, aber wenn man mehrere Tage zurückblickt, haben wir nicht die Möglichkeit, nur das letzte EKG zu nehmen“, sagt er. „
Deborah Gesensway ist eine freiberufliche Autorin, die von Toronto aus über das amerikanische Gesundheitswesen berichtet.