Alai

Abstract

Vitamin B12 ist essentiell für die neurologische Funktion und sein Mangel wird mit vielen neuropsychiatrischen Störungen in Verbindung gebracht. Wir berichten über den Fall eines zuvor gesunden 53-jährigen männlichen Patienten, der sich mit Delirium und multiplen neurologischen Befunden vorstellte. Die vollständige Blutanalyse ergab eine megaloblastische Anämie. Alle infektiösen Ursachen wurden aufgrund negativer Kulturen (Blut und Urin) ausgeschlossen. Die Tests auf humane Immundefizienzviren, Syphilis und Toxoplasma waren ebenfalls negativ. Die Stoffwechseluntersuchung ergab einen schweren Vitamin-B12-Mangel, eine verringerte Retikulozytenzahl sowie einen Anstieg des direkten Bilirubins und der Laktatdehydrogenase. Es wurde mit der intramuskulären Injektion von Cobalamin begonnen, und der Patient zeigte eine deutliche Besserung.

1. Einleitung

Vitamin-B12-Mangel ist in Entwicklungsländern weit verbreitet. Er kann zu neuropsychiatrischen Erscheinungen wie peripherer Neuropathie, Myeloneuropathie, zerebellärer Ataxie, Optikusatrophie, Delirium, Demenz, Psychose oder Stimmungsstörungen führen. Berichte über Patienten, die sich zunächst in psychiatrischen Einrichtungen vorstellen, ohne dass es zu hämatologischen Manifestationen kommt, sind selten. Hier berichten wir über einen Fall von Vitamin-B12-Mangel, der seit zwei Monaten mit Delirium-Symptomen ohne Anämie auftrat. Der Patient sprach dramatisch auf eine parenterale Cobalamin-Supplementierung an.

2. Fallbericht

Ein 53-jähriger männlicher Patient, bei dem keine medizinische Erkrankung bekannt war, wurde von seiner Frau und seiner Tochter in die Notaufnahme gebracht, da er seit drei Tagen eine verminderte orale Aufnahme hatte. Die verminderte orale Aufnahme war mit Erbrechen verbunden. Der Patient hatte bis 2 Monate vor seinem Besuch einen normalen Gesundheitszustand, als er anfing, Veränderungen in seinem Verhalten zu entwickeln. Nach Angaben seiner Frau wurde der Patient aggressiver, schlief weniger, ging nicht mehr zur Arbeit und isolierte sich. Außerdem hatte er Halluzinationen und verlor sein Kurzzeitgedächtnis. Die oben genannten Symptome wurden von einer allgemeinen Körperschwäche, vor allem in den unteren Gliedmaßen, begleitet. Die Körperschwäche war mit Schmerzen verbunden; der Patient war an den Rollstuhl gefesselt. In den letzten zwei Monaten suchte der Patient zahlreiche Ärzte auf, ohne dass eine eindeutige Diagnose gestellt werden konnte. Er wurde von einem Psychiater untersucht und es wurde eine organische Gemütsstörung diagnostiziert. Man verschrieb ihm Quetiapin (Antipsychotikum), Mirtazapin (Antidepressivum) und Lamotrigin (Stimmungsstabilisator). Nach Angaben seiner Frau zeigte sich jedoch keine Besserung nach der Einnahme der Medikamente.

Drei Monate vor seinem Besuch wurde der Patient vom gastroenterologischen Team wegen einer Gallengangsobstruktion eingewiesen, und es wurde eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) durchgeführt; dabei wurde eine Gallengangstriktur festgestellt, und es wurde ein Stent eingelegt. Zu diesem Zeitpunkt wurde bei ihm auch eine fokale Leberläsion festgestellt. Er hatte keine psychiatrische Vorgeschichte, keine Anamnese, die auf Diabetes mellitus oder Autoimmunerkrankungen hindeutete, und auch keine früheren Operationen am Magen oder Darm. Er hatte eine kurze Anamnese des Alkoholkonsums, hatte aber vor 20 Jahren aufgehört zu trinken. Er war kein Vegetarier. Seine tägliche Ernährung war überwiegend kohlenhydratreich und enthielt ausreichend tierisches Eiweiß.

Bei der Erstuntersuchung zeigten sich blasse Schleimhäute, aber keine Gelbsucht. Der Patient war bei Bewusstsein, aber desorientiert in Bezug auf Ort, Zeit und Person. Er sprach irrelevante Wörter, konnte andere nicht verstehen und hatte Schreianfälle. Bei der neurologischen Untersuchung war er nicht in der Lage, sich im Stehen abzustützen. Alle Hirnnerven waren intakt. An beiden Händen wurde ein feiner Ruhetremor festgestellt. Die oberen Gliedmaßen hatten eine normale Muskelgröße, eine Kraftbewertung von 5/5, normale Reflexe und Hypertonie. Das sensorische Niveau der oberen Gliedmaßen konnte nicht beurteilt werden. Die unteren Gliedmaßen wiesen einen symmetrischen Kraftwert von 3-4/5, erhöhte Reflexe und Hypertonie auf. Bei passiver Bewegung traten Schmerzen in den unteren Gliedmaßen und ein positives Babinski-Zeichen auf. Vibrationsempfinden und Propriozeption konnten nicht beurteilt werden. Die Untersuchung des Kleinhirns ergab einen abnormen Finger-Nase-Test und einen abnormen Schienbein-Rad-Test mit Dysdiadochokinese. Bei der Mini Mental State Examination hatte der Patient einen Wert von 8/30. Der Rest der Untersuchung war unauffällig.

Die anfänglichen Laboruntersuchungen des Patienten ergaben eine normale Anzahl weißer Blutkörperchen, ein leicht vermindertes Hämoglobin (12,4 g/dL), ein erhöhtes mittleres korpuskulares Volumen (MCV) (102 fL) und eine normale Anzahl von Blutplättchen (U/L). Der Vitamin-B12-Spiegel war nicht nachweisbar (weniger als 83 pg/ml). Seine Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Aminotransferase (ALT) waren mit 36 U/L bzw. 44 U/L leicht erhöht. Der Patient hatte einen Laktatdehydrogenasewert (LDH) von 264 U/L, einen Gesamtbilirubinwert von 1,6 mg/dL und einen direkten Bilirubinwert von 0,48 mg/dL. Der Serumeisenwert betrug 6 μmol/L, und die Retikulozytenzahl lag bei 0,2 %. Die Werte für Kreatinin, Serumelektrolyte und Ceruloplasmin sowie der Schilddrüsenfunktionstest waren normal. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse aller Laboruntersuchungen zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten. Die Tests auf humane Immundefizienzviren und Syphilis sowie die Drogenscreening-Tests waren negativ. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) der gesamten Wirbelsäule wurde durchgeführt und zeigte osteophytische Läsionen auf den Ebenen C3-C4, C5-C6 und C6-C7. Ansonsten war die MRT der Wirbelsäule normal. Die MRT des Gehirns mit Kontrastmittel zeigte diffuse involutionäre Hirnveränderungen und eine chronische Ischämie der weißen Substanz. Eine obere Endoskopie wurde durchgeführt und war unauffällig. Außerdem ergaben die Biopsien keine Hinweise auf Atrophie oder Malignität.

Bei der Aufnahme des Patienten wurde das neurologische Team konsultiert, das zunächst riet, alle Medikamente abzusetzen. Außerdem wurde eine Computertomographie (CT) des Gehirns und eine MRT der gesamten Wirbelsäule angefordert. Später, als die Diagnose des Vitamin-B12-Mangels feststand, riet das neurologische Team, dass keine weiteren neurologischen Untersuchungen erforderlich seien. Zur weiteren Beurteilung der fokalen Leberläsion wurde ein CT des Abdomens und des Beckens mit Kontrastmittel durchgeführt, das mehrere fokale hepatische zystische Läsionen mit normalen Leberenzymen zeigte. Der Patient wird vom gastroenterologischen Team weiterbehandelt.

Der Patient erhielt zwei Wochen lang täglich 1 mg intravenöses Methycobalamin (1.000 mcg). Die Dosierung wurde dann für einen weiteren Monat nach der Entlassung auf 1 mg einmal wöchentlich per intramuskulärer Injektion geändert. Anschließend wurde der Patient lebenslang auf 500 mcg orales Cobalamin dreimal täglich umgestellt. Drei Monate später kam er zur Nachuntersuchung zurück.

Zwei Monate nach Beginn der Behandlung kam der Patient zur Nachuntersuchung zurück. Sein Verhalten hatte sich stark verändert. Er war voll orientiert und hatte deutliche Verbesserungen im Gedächtnis, konnte sich aber nicht mehr daran erinnern, wann er eingeliefert wurde. Die Kraft in den unteren Gliedmaßen betrug 3/5 und er hatte einen unsicheren Gang. Fünf Monate nach Beginn der Behandlung kehrte der Patient zu einer zweiten Nachuntersuchung zurück und wies deutliche Verbesserungen beim Gang, der Muskelkraft und den kognitiven Funktionen auf. Sechs Monate nach Beginn der Behandlung war der Patient in der Lage, allein zu gehen, Auto zu fahren und hatte eine Kraft der unteren Gliedmaßen von 5/5. Der Mini-Mental-Score wurde neu bestimmt und lag bei 30/30. Der Patient gab sein Einverständnis, dass über seinen Fall berichtet wird.

3. Diskussion

Wir stellen den Fall eines Mannes mittleren Alters ohne psychiatrische Vorgeschichte vor, der sich mit akuter Demenz und Paraparese seit zwei Monaten bei normalen Hämoglobinwerten vorstellte. Er suchte in dieser Zeit viele Ärzte auf und wurde mit einer organischen Gemütsstörung diagnostiziert. Dem Patienten wurden antipsychotische Medikamente verschrieben, die jedoch keine Besserung zeigten. Das akute Delirium und die tiefgreifende Neuropsychose des Patienten waren das Haupthindernis für eine frühzeitige Diagnose. Weitere diagnostische Untersuchungen ergaben einen Vitamin-B12-Mangel mit Anzeichen einer ineffektiven Erythropoese (Blutbildung). Der Patient sprach bemerkenswert gut auf die Vitamin-B12-Substitution an, und alle antipsychotischen Medikamente wurden abgesetzt.

Vitamin-B12-Mangel ist in der Regel das Ergebnis einer unzureichenden Absorption, wie bei perniziöser Anämie, Magenerkrankungen oder unzureichender Zufuhr. Er ist weithin für seine hämatologischen und neurologischen Manifestationen bekannt, tritt aber in der Regel nicht mit überwiegend psychiatrischen Manifestationen auf, wie in diesem Fall. Zu den neuropsychiatrischen Manifestationen eines Vitamin-B12-Mangels gehören Demenz, Delirium, zerebellare Ataxie, Psychose, Neuropathie und Stimmungsstörungen. Ein akutes Delirium ist selten das einzige Symptom, das auftritt. In unserem Fall ging das akute Delirium den typischen hämatologischen und neurologischen Befunden voraus, die bei Vitamin-B12-Mangel beobachtet werden. Bei Patienten mit neuropsychiatrischen Symptomen aufgrund eines Vitamin-B12-Mangels liegt eine weniger schwere Form der megaloblastischen Anämie vor. Eine schwere megaloblastische Anämie wird nur selten von neurologischen Symptomen oder Anzeichen begleitet. Der Grund für diese umgekehrte Beziehung bleibt unklar. Vitamin B12 wirkt als Koenzym für die L-Methylmalonyl-Coenzym-A-Mutase und die Methionin-Synthetase. So führen enzymatische Defekte, die aus einem Vitamin-B12-Mangel resultieren, zu einer Anhäufung von Methylmalonsäure und Homocystein, die in einem proportionalen Verhältnis zum Schweregrad der damit verbundenen neurologischen und psychiatrischen Anomalien zu stehen scheinen.

Es gibt mehrere Faktoren, die zu einer Fehldiagnose von Vitamin-B12-Mangel führen. Die meisten Ärzte sind sich nicht bewusst, dass psychiatrische Symptome manchmal die einzigen Symptome eines Vitamin-B12-Mangels sein können. Die meisten Ärzte verlassen sich bei der Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels auf die MCV- und MCH-Werte. Störungen der MCV- und MCH-Werte sind jedoch ein spätes Anzeichen für einen Vitamin-B12-Mangel. Außerdem ist der Serum-Vitamin-B12-Test nicht sehr empfindlich oder spezifisch. Gleichzeitig muss der Serum-Vitamin-B12-Spiegel nicht sehr niedrig sein, um psychiatrische Symptome hervorzurufen. Es hat sich gezeigt, dass der Vitamin-B12-Spiegel im neuronalen Gewebe mangelhaft ist, bevor der Mangel im Serum sichtbar wird. In solchen Fällen erhöhen Homocystein- und Methylmalonsäure-Tests die Spezifität der Diagnose eines B12-Mangels. Da diese Labortests in unserem Krankenhaus jedoch nicht zur Verfügung stehen, bestätigten wir unsere Diagnose anhand des Ansprechens auf die Behandlung. Der Patient hatte eine dramatische klinische Verbesserung und der MCV-Wert sank auf 79 fL.

Es ist wichtig, dass Ärzte jeden Patienten mit einem Sinn für klinische Argumente angehen. In der Literatur wird zunehmend die duale Prozesstheorie des klinischen Denkens diskutiert. Die duale Prozesstheorie besteht aus zwei Komponenten: Intuition und analytisches Denken. Dieser Fall rechtfertigt den Einsatz von Intuition und „schnellem Denken“. Er hat uns nicht nur dazu gebracht, über den Tellerrand zu schauen, sondern auch die ursprüngliche Diagnose des Patienten zu überdenken. Andererseits ermöglichte uns die Anwendung des analytischen Denkens oder „langsamen Denkens“, Informationen über alle Merkmale des Patienten zu sammeln und eine Differenzialdiagnose zu stellen. Unsere Patientin wurde von vielen Ärzten verschiedener Fachrichtungen untersucht, die sich alle auf eine Diagnose konzentrierten, ohne Alternativen in Betracht zu ziehen, obwohl sie auf die Behandlung nicht ansprach. Es ist einfach, einen Patienten mit einer bestimmten Diagnose zu versehen, aber die Herausforderung besteht darin, diese Diagnose zu rechtfertigen und zu bestätigen. Dies kann erreicht werden, indem man einem strengen Modell der klinischen Argumentation folgt.

Obwohl ein Vitamin-B12-Mangel weit verbreitet ist, kann er manchmal übersehen werden. Die häufigste bekannte Manifestation eines Vitamin-B12-Mangels ist die megaloblastische Anämie. Dieser Fallbericht soll zeigen, dass ein nicht diagnostizierter Vitamin-B12-Mangel zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen führen kann. Die Bestimmung des B12-Spiegels sollte zu den Standarduntersuchungen bei Patienten mit neu auftretenden depressiven Störungen, akutem Delirium, Demenz oder Psychosen gehören. Daher sind Vorbeugung, frühzeitige Erkennung und Behandlung dieses reversiblen Zustands von großer Bedeutung.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.