Alai

Abstract

Zielsetzung. Bestimmung der Prävalenz von Ultraschallmerkmalen, die auf eine Adenomyose hindeuten, bei Frauen, die sich wegen Endometriose einer Operation unterziehen, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe gesunder Frauen ohne Endometriose. Methoden. Retrospektive Fall-Kontroll-Studie zum Vergleich von Frauen mit hartnäckigen Schmerzen oder Unfruchtbarkeit, die sich einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung und anschließender laparoskopischer Operation unterzogen, mit einer Kontrollgruppe gesunder Frauen ohne Vorgeschichte einer Endometriose. Die Diagnose einer Adenomyose im TVUS wurde auf der Grundlage von asymmetrischen Myometriumverdickungen, linearen Streifen, Myometriumzysten, hyperechoischen Inseln, unregelmäßigen Endometrium-Myometrium-Übergängen, parallelen Verschattungen und lokalisierten Adenomyomen gestellt und für ein Zeichen und für drei oder mehr Zeichen analysiert. Ergebnisse. Die Studien- und die Kontrollgruppe umfassten 94 bzw. 60 Frauen. In der Studiengruppe waren die Frauen jünger und hatten häufiger Dysmenorrhoe und Unfruchtbarkeitssymptome. Das Vorhandensein eines beliebigen sonographischen Merkmals einer Adenomyose sowie von drei oder mehr Zeichen war in der Studiengruppe häufiger, was auch nach der Kontrolle für das Alter für alle Merkmale außer den linearen Streifungen galt. Frauen in der Studiengruppe, die fünf oder mehr sonographische Merkmale einer Adenomyose aufwiesen, hatten ein mehr als dreifaches Risiko, an Unfruchtbarkeit zu leiden (OR = 3,19, , 95% CI; 1,25-8,17). Es gab keinen Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung zum Zeitpunkt der Operation. Schlussfolgerungen. Sonografische Merkmale einer Adenomyose sind bei Frauen, die sich wegen Endometriose einer Operation unterziehen, häufiger als bei gesunden Kontrollpersonen. Frauen mit mehr als fünf Merkmalen hatten ein erhöhtes Risiko für Unfruchtbarkeit.

1. Einleitung

Die Adenomyose ist eine gutartige Erkrankung der Gebärmutter, die durch das Vorhandensein von Endometriumdrüsen und Stroma innerhalb des Uterusmyometriums definiert ist. Die Berichte über die Prävalenz der Adenomyose sind sehr heterogen und widersprüchlich und hängen von der untersuchten Population und der für die Bewertung verwendeten Methodik ab. Viele Studien stützen sich auf histologische Befunde bei Frauen, die sich einer Hysterektomie unterziehen, und berichten über eine höhere Prävalenz, da Hysterektomien bei Frauen mit einer bekannten Indikation durchgeführt werden. Die Adenomyose wird am häufigsten bei Frauen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren gefunden. Diese Altersspanne lässt sich durch die häufigere Durchführung von Hysterektomien in dieser Altersgruppe erklären, kann aber auch auf eine längere Hormonexposition während des Lebens zurückzuführen sein. Die am häufigsten berichteten Begleitsymptome sind abnorme Gebärmutterblutungen und Dysmenorrhoe, die bei etwa 65 % der Patientinnen auftreten. Die Adenomyose tritt häufig zusammen mit einer tiefen Endometriose auf. Der Zusammenhang zwischen Adenomyose, Endometriose und Unfruchtbarkeit wird noch immer diskutiert, und der Mechanismus ist nur unzureichend bekannt. Patientinnen mit gleichzeitig bestehender tief infiltrierender Endometriose und uteriner Adenomyose bilden möglicherweise eine Untergruppe mit einer besonders schlechten Fortpflanzungsprognose. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse wurde beschrieben, dass die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft bei Frauen, die sich nach einer Operation wegen rektovaginaler und kolorektaler Endometriose um eine Empfängnis bemühen, um 68 % abnimmt.

Die verbesserte Auflösung der transvaginalen Ultraschallsonden (TVUS) ermöglicht eine detaillierte und gründliche Beurteilung der Gebärmutterstruktur und die Entdeckung von Merkmalen, die zuvor nicht sichtbar waren. Neuere Studien berichten über die Prävalenz der Adenomyose in Abhängigkeit von der verwendeten Bildgebungsmethode, wie TVUS oder Magnetresonanztomographie (MRT). Eine Adenomyose kann sowohl mit TVUS als auch mit MRT zuverlässig nachgewiesen werden, ohne dass eine histologische Untersuchung einer Biopsieprobe erforderlich ist. Die Vorteile der TVUS gegenüber der MRT sind ihre breite Verfügbarkeit und Wirtschaftlichkeit. Jüngste Studien sprechen sich dafür aus, die TVUS als erste bildgebende Methode bei Frauen einzusetzen, die sich vor einer Endometriose-Operation einer präoperativen Untersuchung unterziehen, um das Ausmaß und den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen und dem Chirurgen den Weg zu weisen. Die TVUS gilt als genaues Diagnoseinstrument für die Diagnose der Adenomyose und kann daher als klinische Standardmethode für die nichtinvasive Diagnose der Adenomyose eingesetzt werden. Die am häufigsten beschriebenen zweidimensionalen (2D) TVUS-Befunde bei Adenomyose sind ein heterogenes Myometrium, eine abnorme Echotextur des Myometriums, Myometriumzysten, ein kugelförmiger und/oder asymmetrischer Uterus, schlecht definierte Ränder zwischen dem Endometrium und dem Myometrium, echogene lineare Streifen und fokale Adenomyome. Die dreidimensionale (3D) TVUS ermöglicht auch eine klare Visualisierung der Endometrium-Myometrium-Junktionszone (EMJ) und ermöglicht eine frühzeitige Diagnose der Adenomyose.

Während die Prävalenz der Adenomyose bei Frauen, die sich einer Operation unterziehen, beschrieben wurde, gibt es weniger Daten über den Zusammenhang mit Endometriose und über die Prävalenz bei asymptomatischen Frauen. Ziel unserer Studie war es, die Prävalenz von Ultraschallmerkmalen, die auf eine Adenomyose hindeuten, bei Frauen, die sich in einem tertiären Referenzzentrum wegen Endometriose einer laparoskopischen Operation unterziehen, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe gesunder Frauen ohne Endometriose, die eine medizinische Vorsorgeeinrichtung besuchen, mittels 2D- und 3D-TVUS zu bestimmen. Unser sekundäres Ziel war es, die Beziehung zwischen diesen sonographischen Merkmalen mit demographischen Parametern und Symptomen, insbesondere Unfruchtbarkeit, zu untersuchen.

2. Patienten und Methoden

2.1. Patientinnen und Setting

Wir untersuchten retrospektiv Frauen, die zwischen November 2011 und März 2013 an unser Endometriosezentrum überwiesen wurden und sich einer speziellen TVUS und einer anschließenden laparoskopischen Operation unterzogen. Von den 250 Patientinnen, die während des Studienzeitraums untersucht wurden, wurden 94 in unserer Einrichtung operiert und in die Analyse einbezogen. Die Indikation zur Operation war entweder hartnäckiger Schmerz, der nicht auf eine konservative Behandlung ansprach, oder anhaltende Unfruchtbarkeit. Die übrigen Frauen kamen entweder nicht für eine Operation in Frage, bevorzugten eine konservative Behandlung oder wurden in einer anderen Einrichtung operiert und wurden daher nicht in die Analyse einbezogen. Die demografischen Daten, die Krankengeschichte und die Symptome der Patientinnen wurden aus den elektronischen Krankenakten und den ambulanten Überweisungsunterlagen entnommen. Dazu gehörten: Alter, Body-Mass-Index (BMI), Parität, frühere Kaiserschnitte, frühere Operationen wegen Endometriose, Rauchen in der Vergangenheit, Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Harn- und Magen-Darm-Beschwerden, Unfruchtbarkeit in der Vergangenheit, frühere Fruchtbarkeitsbehandlungen und deren Art sowie die Anzahl der früheren In-vitro-Fertilisationszyklen (IVF). Die Kontrollgruppe bestand aus Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, die eine allgemeine medizinische Vorsorgeuntersuchung in unserer Einrichtung besuchten und sich an den Tagen, an denen der Sonographieexperte die klinische Visite durchführte, im Rahmen der jährlichen Vorsorgeuntersuchung einer TVUS unterzogen. Die Frauen wurden nach dem Zufallsprinzip und ohne Vorselektion in die Studie aufgenommen. Die meisten Frauen, die die medizinische Vorsorgeuntersuchung besuchten, hatten ihre reproduktive Phase bereits hinter sich, so dass es schwierig war, geeignete Patientinnen zu finden. Frauen mit einer Vorgeschichte von Endometriose, einer früheren Operation wegen Endometriose oder nach einer Hysterektomie wurden von der Analyse der Kontrollgruppe ausgeschlossen.

Die ethische Genehmigung wurde von unserem lokalen Forschungsethikausschuss (IRB) eingeholt. Eine schriftliche Einverständniserklärung war nicht erforderlich, da die Ultraschalluntersuchung als Teil der klinischen Standardversorgung in unserem Zentrum und in der medizinischen Vorsorgeeinrichtung angeboten wurde. Zum Zweck der Studie wurde kein Verfahren durchgeführt, und die hier vorgestellten Daten enthalten keine identifizierenden Informationen.

2.2. Bewertung von Adenomyose und Endometriose

Eine TVUS-Untersuchung wurde mit einer 7,5-MHz-Sonde mit 2D/3D-Fähigkeiten (Voluson 730 und E6 und P6, GE Medical Systems, Villach, Österreich) in standardisierter Weise von demselben Bildgebungsexperten durchgeführt. Die Untersuchung umfasste eine gründliche Beurteilung aller Beckenorgane und wurde unabhängig von der Hormontherapie zu jedem Zeitpunkt des Menstruationszyklus durchgeführt. Eine Darmvorbereitung wurde nicht durchgeführt. Der Uterus wurde in der Mittelebene untersucht, wobei die Gebärmutterhöhle und der Gebärmutterhalskanal identifiziert und nach rechts und links bewegt wurden, um die gesamte Gebärmutterhöhle zu erfassen. Die Sonde wurde dann um 90 Grad nach links gedreht, um den Uterus in der Querebene zu betrachten. Das Myometrium wurde in allen Ebenen gründlich auf etwaige Anomalien untersucht. Die Analyse für beide Gruppen basierte auf gespeicherten 2D-Bildern und Cine-Loops. Alle Frauen wurden von demselben erfahrenen Ultraschalldiagnostiker nach derselben Methode untersucht. Wir verfügten zwar über 3D-Möglichkeiten für die Studiengruppe, entschieden uns jedoch, diese nicht zu verwenden, um einen gleichwertigen Vergleich mit denselben Modalitäten für beide Gruppen zu ermöglichen.

Die Diagnose einer Adenomyose wurde zum Zeitpunkt der Untersuchung gestellt, wenn eines der folgenden Merkmale vorlag: asymmetrische Myometriumverdickung (in Abwesenheit von Myomen), parallele Verschattung, Myometriumzysten, hyperechoische Inseln, unregelmäßige Endometrium-Myometrium-Grenze (EMJ), lineare Streifen und lokalisierte Adenomyome (Abbildungen 1-4). Ein Adenomyom wurde definiert als eine knotige, heterogene Myometriummasse mit unscharfen Grenzen. Diese Merkmale wurden ausgewählt, weil sie alle als zuverlässige morphologische sonographische Marker für Adenomyose anerkannt sind und von Myomen unterschieden werden können. Die Genauigkeit dieser Befunde wurde anhand des pathologischen Berichts bewertet, sofern dieser vorlag. Um die Genauigkeit zu erhöhen, haben wir eine Kombination von Merkmalen betrachtet und die gleichen Parameter für drei oder mehr und für fünf oder mehr sonographische Merkmale berechnet.

Abbildung 1

Parallele Verschattung. 2D-Bild in transversaler Ansicht eines Uterus mit parallelen hypoechoischen Linien durch das Myometrium (Pfeil).

Abbildung 2

Asymmetrische Myometriumverdickung. 2D-Längsschnitt eines Uterus mit asymmetrischen Abständen des Endometriums zu den vorderen und hinteren Serosalflächen (Pfeile).

Abbildung 3

Schwere Adenomyose mit mehreren sonographischen Zeichen: Multiplanare und 3D-Darstellung eines antevertierten Uterus mit mehreren sonographischen Zeichen: Myometriumzysten (weißer Pfeil), hyperechoische Inseln (gelber Pfeil), lineare Streifen (grüner Pfeil) und unregelmäßige EMJ (schwarzer Pfeil).

Abbildung 4

Lokalisiertes Adenomyom. 2D-Bild einer antevertierten Gebärmutter mit einem lokalisierten Adenomyom in der hinteren Funduswand (zwischen den gelben Pfeilen).

Die Diagnose einer Endometriose im Ultraschall basierte auf dem Vorhandensein von ovariellen Endometriomen, tief infiltrierenden endometriotischen Knoten, Anzeichen von Beckenadhäsionen (küssende Eierstöcke oder fehlendes Gleiten der Eingeweide) oder einer offenkundigen Eileitererkrankung. Der Schweregrad der Endometriose zum Zeitpunkt der Operation wurde auf der Grundlage der überarbeiteten Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) bewertet, und die histopathologischen Berichte wurden überprüft. Wir schlossen nur die Frauen ein, bei denen wir eine histologische Bestätigung der Endometriose hatten.

2.3. Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit der SPSS-Software Version 20 (SPSS Inc., IBM Corporation, Chicago, IL, USA) durchgeführt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwerte ± SD oder Mediane ausgedrückt, während kategorische Variablen als Prozentsätze angegeben wurden. Zum Nachweis von Unterschieden in den Prozentsätzen wurde der exakte Fisher-Test und zum Vergleich der Mittelwerte der Student-t-Test verwendet. Sensitivität, Spezifität, positiver prädiktiver Wert (PPV), negativer prädiktiver Wert (NPV) und Genauigkeit wurden für die Diagnose der Adenomyose im Ultraschall berechnet. Der Zusammenhang zwischen verschiedenen demografischen, symptomatischen und klinischen Variablen und dem Schweregrad der Erkrankung zum Zeitpunkt der Operation sowie dem Vorhandensein einer Adenomyose im Ultraschall wurde mit Hilfe der logistischen Regression bewertet, und es wurden univariate und multivariate Analysen durchgeführt. Die Analyse wurde für mindestens ein Zeichen, drei Zeichen oder mehr und fünf oder mehr Zeichen durchgeführt. Die Assoziationen zwischen den sonographischen Merkmalen der Adenomyose und den demographischen Variablen wurden mit Hilfe der logistischen Regression für 3 Modelle bewertet: ohne Anpassung für die Variablen, mit Anpassung für das Alter und mit Anpassung für Alter, Rauchen, BMI und frühere Kaiserschnitte. Die statistische Signifikanz wurde auf .

3 festgelegt. Ergebnisse

3.1. Demographische und klinische Merkmale

Vierundneunzig Frauen wurden in die Studiengruppe aufgenommen, die sich alle im Studienzeitraum einer TVUS und einer anschließenden laparoskopischen Operation unterzogen, sowie sechzig Frauen in die Kontrollgruppe. Die demografischen Daten und die Symptome der Patientinnen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Keine der Frauen war in den Wechseljahren. Zu den Symptomen und Beschwerden in der Studiengruppe gehörten Dysmenorrhoe (92,5 %), Dyspareunie (64,1 %), Harnwegsbeschwerden (28,6 %), gastrointestinale Beschwerden (53,8 %) und Unfruchtbarkeit (37,2 %). Alle Patientinnen gaben an, dass sie bereits seit langem Beschwerden hatten, bevor sie an unser Zentrum überwiesen wurden. Von den 94 Frauen hatten sich 49 (52 %) einer früheren Operation wegen Endometriose unterzogen. Fünfundzwanzig Frauen (26,6 %) hatten sich vor der Operation einer IVF-Behandlung unterzogen. Die durchschnittliche Anzahl der IVF-Behandlungen betrug 5 (Spanne 1-16), wobei 17 Frauen 3 oder mehr Zyklen durchliefen, ohne Erfolg. Die Indikation für die Unfruchtbarkeitsbehandlung war bei all diesen Frauen weibliche Unfruchtbarkeit, und es gab keine Fälle von männlicher Unfruchtbarkeit.

In der Kontrollgruppe (siehe Tabelle 1) waren die Frauen älter und paröser mit einer höheren durchschnittlichen Parität. Keine der Frauen war in den Wechseljahren. Zwei Frauen hatten sich zuvor wegen anderer Indikationen als Endometriose einer Laparoskopie unterzogen. Es gab weniger Unfruchtbarkeit und weniger Bedarf an IVF-Behandlungen, und nur vier Frauen hatten drei oder mehr IVF-Zyklen hinter sich.

3.2. Operationen

Alle Patienten unterzogen sich einer laparoskopischen Operation durch ein multidisziplinäres Team von endoskopisch geschulten Chirurgen, zu dem je nach Bedarf auch urologische und kolorektale Chirurgen gehörten. Die Indikation für die Operation waren hartnäckige Schmerzen, die sich nicht konservativ behandeln ließen, oder Unfruchtbarkeit. Eine Adenomyose oder das gleichzeitige Vorhandensein von Myomen waren keine alleinige Indikation, sondern konnten ergänzend sein und hatten somit keinen Einfluss auf die Operationsindikation an sich. Siebenundfünfzig (60,6 %) der Frauen hatten Endometriome, 11 (11,7 %) Blasenknötchen, 39 (41,5 %) Vaginalknötchen, 48 (51,1 %) Douglas-Pouch-Obliteration, 20 (21,3 %) Darmknötchen (Rektum, Darm und Douglas-Pouch) und 50 (53,2 %) eine Beteiligung des Ligamentum uterosacrum. Der mittlere Schweregrad der Erkrankung (ASRM-Score) betrug bei der Operation 51,28 ± 38,25 (Spanne 1-148), und das mittlere ASRM-Stadium war 4 (Spanne 1-4). Fünfzehn (16 %) Patienten hatten Stadium I, 4 (4,3 %) Stadium II, 19 (20,2 %) Stadium III und 56 (59,6 %) Stadium IV. Frauen mit einer Erkrankung im Stadium I oder II wurden auch wegen hartnäckiger Schmerzen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprachen, oder wegen Unfruchtbarkeit operiert. Eine Hysterektomie wurde nur bei 14 Frauen durchgeführt, die an einer schweren symptomatischen Adenomyose und Endometriose litten und die Familienplanung abgeschlossen hatten. Somit war eine histologische Bestätigung der Adenomyose in den Hysterektomie-Proben nur bei diesen Frauen (15 %) möglich, was eine Sensitivität von 100 %, eine Spezifität von 25 %, einen positiven prädiktiven Wert von 89,5 % und einen negativen prädiktiven Wert von 100 % für die TVUS-Diagnose einer Adenomyose ergab. Bei allen Frauen, die wie oben erwähnt in die Analyse einbezogen wurden, wurde die Endometriose histologisch bestätigt.

In der Kontrollgruppe gab es keine Operationen.

3.3. Sonographische Merkmale, die auf eine Adenomyose hindeuten

Die Prävalenz von sonographischen Merkmalen, die auf eine Adenomyose hindeuten, in der Studien- und Kontrollgruppe ist in Tabelle 2 dargestellt. Die Gesamtprävalenz (89,4 %) der sonographischen Anzeichen einer Adenomyose war bei den Frauen, die sich wegen Endometriose einer laparoskopischen Operation unterzogen, sehr viel höher als bei den Kontrollpersonen. Das Vorhandensein von sonographischen Merkmalen einer Adenomyose war in der Gruppe der Frauen mit Endometriose häufiger als in der Kontrollgruppe, trotz ihres jüngeren Alters. Zu den Merkmalen, die bei den Frauen, die sich einer Operation unterzogen, signifikant häufiger auftraten als in der Kontrollgruppe, gehörten parallele, schattenhafte, lineare Streifen, Unregelmäßigkeiten der EMJ und fokale Adenomyome. Es wurde festgestellt, dass die Prävalenz jeglicher sonographischer Anzeichen einer Adenomyose in beiden Gruppen mit dem Alter zunahm (). Das Vorhandensein von drei oder mehr und von fünf oder mehr sonographischen Merkmalen wurde in der Gruppe der Frauen mit Endometriose im Vergleich zur Kontrollgruppe häufiger festgestellt, und beide waren statistisch signifikant ().

3.4. Assoziation zwischen sonographischen Adenomyose-Merkmalen und demographischen Variablen

Die Assoziationen zwischen sonographischen Adenomyose-Merkmalen und demographischen Variablen unter Verwendung logistischer Regression für die drei ausgewählten Modelle (ohne Anpassung für Variablen, mit Anpassung für Alter und mit Anpassung für Alter, Rauchen, BMI und frühere Kaiserschnitte) sind in Tabelle 3 dargestellt. Für alle Merkmale mit Ausnahme der linearen Streifen war die OR für das Vorliegen eines bestimmten Merkmals bei Frauen, die sich einer Operation unterzogen, höher als in der Kontrollgruppe. Der signifikanteste Zusammenhang wurde für die Unregelmäßigkeit der EMJ und fokale Adenomyome festgestellt, gefolgt von der parallelen Verschattung. Nach Adjustierung für das Alter wurden alle Assoziationen deutlich stärker.

In der Studiengruppe konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Anzahl der sonographischen Zeichen und dem Vorhandensein klinischer Symptome gefunden werden (Pearson-Korrelation nicht signifikant). In einem Versuch, den Schweregrad der Adenomyose anhand der Ultraschallbefunde zu bestimmen, stratifizierten wir die Anzahl der Adenomyose-Zeichen in 5 Zeichen und mehr im Vergleich zu weniger sonographischen Zeichen und führten erneut die logistische Regression durch (siehe Tabelle 4). Frauen mit 5 oder mehr Merkmalen, die auf eine Adenomyose hindeuten, hatten ein mehr als 3-faches Risiko, an Unfruchtbarkeit zu leiden (OR = 3,19, , 95% CI; 1,25-8,17), ein hochsignifikanter Zusammenhang. Ein ähnliches Ergebnis wurde für Frauen mit 3 oder mehr Merkmalen, die auf eine Adenomyose hindeuten, beobachtet (OR = 2,51, , 95% CI; 1,28-4,9). Es gab jedoch keinen signifikanten Zusammenhang mit dem Schweregrad der Endometriose zum Zeitpunkt der Operation. Von den Frauen in der Studiengruppe hatten 82,5 % zum Zeitpunkt der Operation beidseitig normal durchgängige Eileiter, was eine mechanische Unfruchtbarkeit als Hauptursache ausschließt.

4. Diskussion

In dieser Studie fanden wir eine sehr hohe Gesamtprävalenz (89,4 %) von sonographischen Anzeichen einer Adenomyose bei Frauen, die sich wegen Endometriose einer laparoskopischen Operation unterzogen, viel höher als bei den Kontrollen. Außerdem zeigte sich, dass die Häufigkeit in beiden Gruppen mit dem Alter zunimmt. Als signifikanteste Merkmale erwiesen sich eine unregelmäßige EMJ und fokale Adenomyome, gefolgt von einer parallelen Verschattung. Ein wichtiges Ergebnis war, dass Frauen mit mehr als fünf Anzeichen, die auf eine Adenomyose hindeuten, ein dreifach erhöhtes Risiko hatten, an Unfruchtbarkeit zu leiden, und zwar unabhängig vom chirurgischen Schweregrad der Endometriose.

Ein weiteres interessantes Ergebnis war, dass die Adenomyose auch in der Kontrollgruppe relativ häufig vorkam, was auf das höhere Alter der Kontrollgruppe zurückzuführen sein könnte, da Adenomyose bekanntermaßen bei Frauen in der späten Reproduktionsphase häufiger auftritt. Trotz dieses Altersunterschieds zwischen der Studien- und der Kontrollgruppe wurde festgestellt, dass die Adenomyose in der Studiengruppe häufiger vorkommt. Um dieses überraschende Ergebnis zu korrigieren, haben wir unsere Daten anhand von 3 oder mehr Merkmalen und 5 oder mehr Merkmalen neu ausgewertet. Und tatsächlich war die Prävalenz in der Studiengruppe höher als in der Kontrollgruppe, was unseren Erwartungen vor der Studie entsprach. In der Kontrollgruppe waren die häufigsten Merkmale Myometriumzysten und hyperechoische Inseln. Es ist plausibel, dass es sich hierbei um frühe Merkmale der Adenomyose oder um eine Folge der anhaltenden Hormonbelastung mit zunehmendem Alter der Frauen handelt, während andere Merkmale möglicherweise auf eine fortgeschrittene Erkrankung oder eine Assoziation mit Endometriose hinweisen. Diese Beobachtungen sollten weiter untersucht werden.

Frühere Studien, die sich mit der Prävalenz der Adenomyose befassten, wurden an einer chirurgischen Kohorte mit histologischer Bestätigung nach Hysterektomie durchgeführt. Bis vor kurzem galt die Kernspintomographie als der Goldstandard für die Diagnose der Adenomyose. Neuere Studien mit TVUS-Bildgebung zeigten jedoch eine höhere Genauigkeit und vergleichbare Entdeckungsraten. Neuere Studien haben die Koexistenz von Adenomyose und tief infiltrierender Endometriose bei etwa 40-50 % der Frauen hervorgehoben; die letztgenannte Studie zeigte auch, dass die damit verbundenen Symptome nach der Operation fortbestanden, wenn eine Adenomyose vorlag. Mehrere Studien haben bereits einen Zusammenhang zwischen Adenomyose und Endometriose bestätigt; dies ist also nicht unerwartet. Hysterektomien werden in der modernen klinischen Praxis nur selten aufgrund von Schmerzen durchgeführt, vor allem weil die meisten Frauen, die sich einer Therapie unterziehen, jung sind und einen Kinderwunsch haben, und wegen hartnäckiger starker Schmerzen oder Unfruchtbarkeit operiert werden. Aus diesem Grund ist eine histologische Bestätigung der bildgebenden Befunde nicht immer möglich. Ultraschall und MRT sind derzeit die einzigen nichtinvasiven Verfahren zur präoperativen Diagnose der Adenomyose. Ultraschall ist leichter zugänglich, billiger und dem MRT nicht unterlegen, was zu der Auffassung führt, dass TVUS das primäre Instrument für die nichtinvasive Diagnose von Adenomyose sein sollte und dass eine chirurgische Bestätigung nicht zwingend erforderlich ist, insbesondere bei Frauen mit Kinderwunsch.

Die Hypothese, dass Adenomyose und Unfruchtbarkeit miteinander verbunden sein können, gewinnt an Akzeptanz, da immer mehr Beweise für diesen Effekt vorgelegt werden. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse bewertete die IVF-Ergebnisse bei Frauen mit Adenomyose und stellte fest, dass die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Schwangerschaft bei In-vitro-Fertilisation/Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (IVF/ICSI) um 68 % abnimmt und das Risiko einer Fehlgeburt bei diesen Frauen mehr als doppelt so hoch ist. Die nachteiligen Auswirkungen der Adenomyose auf das Ergebnis der IVF/ICSI scheinen sowohl in einer geringeren Schwangerschaftsrate als auch in einem erhöhten frühen Schwangerschaftsverlust zu bestehen. In unserer Studie gab es in der Tat eine hohe Rate an IVF-Behandlungen vor der Operation in der Studiengruppe, was auch mit dem Vorhandensein einer Adenomyose zusammenhängen könnte. Auch das Alter könnte ein nachteiliger Faktor gewesen sein, obwohl die Frauen im Allgemeinen jung waren. Spezifische Behandlungsmodalitäten zur Linderung von Adenomyose und Endometriose, die die Funktion von Gebärmutter und Eierstöcken erhalten, sind wichtige Überlegungen bei Frauen mit Fertilitätswunsch. Eine genaue präoperative Beurteilung der Adenomyose bei Frauen mit Endometriose, bei denen ein chirurgischer Eingriff geplant ist, ist für die Erhaltung und Planung des reproduktiven Managements unerlässlich. In dieser Gruppe mit hohem Unfruchtbarkeitsrisiko sollte ein Screening auf Adenomyose vor Beginn der medizinisch unterstützten Reproduktionsverfahren gefördert werden. Umgekehrt sollten fertilitätserhaltende chirurgische Methoden im Allgemeinen und insbesondere dann angewandt werden, wenn bei einer wegen Endometriose operierten Frau eine Adenomyose festgestellt wird.

Die Stärke unserer Studie liegt darin, dass ein einziger Operateur, der sich speziell auf die Beurteilung von Endometriose spezialisiert hat, alle TVUS-Untersuchungen mit einer transvaginalen Hochfrequenzsonde und unter Verwendung bekannter Diagnosekriterien sowohl für die Studien- als auch für die Kontrollgruppe durchgeführt hat. Die von uns verwendeten morphologischen Diagnosemerkmale wurden bereits früher als gültige Kriterien für die nichtinvasive Diagnose der Adenomyose beschrieben. Diese Merkmale wurden kürzlich in einer Stellungnahme der Myometrial Pathology Using Ultrasonography Consensus Group (MUSA) beschrieben. Eine weitere Stärke dieser Studie ist unsere Kontrollgruppe gesunder Frauen, aus der Frauen mit Symptomen, die auf eine Endometriose hindeuten könnten, ausgeschlossen wurden. Darüber hinaus haben wir die Untersuchung auf mehrere Adenomyosemerkmale hin durchgeführt, um die Genauigkeit zu erhöhen und eine mögliche Verzerrung zu vermeiden, insbesondere aufgrund der oben erwähnten Altersdiskrepanz.

Eine Schwäche dieser Studie ist das retrospektive Design und die begrenzte Verfügbarkeit einer histologischen Bestätigung, da es sich überwiegend um junge Frauen handelte, die ihre Fruchtbarkeit erhalten wollten, was die niedrigen Hysterektomieraten beeinflusste. Die Korrelation zwischen der Ultraschalldiagnose der Adenomyose und der histologischen Diagnose bei den Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen, war jedoch gut und untermauert die bekannte Gültigkeit dieser Methode für die präoperative Diagnose, auch wenn die Zahl der Hysterektomien gering war. Wie bereits erwähnt, impliziert der jüngste Konsens, dass Ultraschall eine definitive Diagnose darstellen kann, ohne dass eine histologische Bestätigung erforderlich ist. Der Vergleich mit der Kontrollgruppe trägt diesem Vorbehalt Rechnung. Möglicherweise gibt es in unserer Studie eine leichte Selektionsverzerrung. Die gefundene Prävalenz ist hoch, höchstwahrscheinlich, weil es sich um eine hochselektierte Population von Frauen mit schwerer Endometriose und schweren Symptomen handelt, die für eine chirurgische Behandlung ausgewählt wurden und für die eine konservative Behandlung nicht in Frage kam.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sonografische Merkmale einer Adenomyose bei Frauen, die sich einer chirurgischen Behandlung der Endometriose unterziehen, hochprävalent sind. Es wurde festgestellt, dass eine große Anzahl von sonographischen Anzeichen einer Adenomyose mit einem höheren Risiko für Unfruchtbarkeit verbunden ist, unabhängig vom Schweregrad der Endometriose. Dies kann bedeuten, dass der Schweregrad der Endometriose nicht der einzige Prädiktor für die Fruchtbarkeit dieser Frauen ist. Darüber hinaus könnte dies direkte Auswirkungen auf die Anpassung von patientenspezifischen Behandlungen vor und nach der Operation haben, wie z. B. die Sekundärprävention durch Hormontherapie oder die Wahl und den Zeitpunkt von Fruchtbarkeitsbehandlungen. Es wäre interessant, eine prospektive Studie durchzuführen, die dieses potenzielle Scoring-System für Adenomyose bei symptomatischen und asymptomatischen Frauen verwendet, um diese Ergebnisse zu bestätigen. Weitere Studien könnten angezeigt sein, um die Beziehung zwischen Alter und sonographischen Merkmalen der Adenomyose in einer gesunden Kontrollgruppe zu bewerten und Frauen mit Endometriose, die sich einer Operation unterziehen, mit denen zu vergleichen, die sich keiner Operation unterziehen. Wir planen, diese Fragen in zukünftigen Forschungsarbeiten zu untersuchen.

Interessenkonflikte

Es gibt keine Interessenkonflikte oder Industriezugehörigkeiten.