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Haut- und Weichteilinfektionen (SSTI) machen in den USA jedes Jahr mehr als 14 Millionen ambulante Besuche aus und sind damit ein häufiger Grund, warum Patienten medizinische Hilfe suchen. Obwohl der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) die meisten Schlagzeilen macht, sehen Internisten Patienten mit einer Vielzahl von Erkrankungen, die von unkomplizierten, oberflächlichen Läsionen bis hin zu schweren, potenziell lebensbedrohlichen Infektionen des tiefen Gewebes reichen.

Die Vielfalt der Verletzungen und Organismen, die für diese Infektionen verantwortlich sind, stellt eine diagnostische Herausforderung dar, aber Internisten können vielen ihrer Patienten die Zeit und die Kosten eines Besuchs in der Notaufnahme ersparen, indem sie auf den Schweregrad hin untersuchen.

Da SSTIs sehr vielfältig sein können, sollte die Befragung bereits am Telefon beginnen, wenn der Patient das erste Mal anruft, um einen Termin zu vereinbaren. Erkrankungen wie die nekrotisierende Fasziitis können ohne sofortige Behandlung tödlich verlaufen, und das Warten auf einen Arztbesuch könnte sich als tödlich erweisen.

Laut Lawrence J. Eron, MD, FACP, außerordentlicher Professor für Medizin an der John A. Burns School of Medicine der Universität von Hawaii in Honolulu und Mitverfasser des ACP-Moduls „Physicians‘ Information and Education Resource (PIER)“ über Zellulitis und Weichteilinfektionen, sind mehrere Symptome ein Warnsignal, das eine Überweisung an die nächste Notaufnahme rechtfertigt.

„Wenn Fieber, eine sich schnell ausbreitende Rötung, eine schnelle Herzfrequenz oder außergewöhnliche Schmerzen auftreten, die in keinem Verhältnis zur Wunde oder Verletzung stehen, dann sollte der Patient ins Krankenhaus gebracht werden“, sagte er. „Man sollte nicht leichtfertig mit dem umgehen, was eine fleischfressende Streptokokkeninfektion oder eine nekrotisierende Fasziitis sein könnte, denn sie können innerhalb weniger Stunden ernste Probleme verursachen, einschließlich Multiorganversagen.“

Auch Internisten sollten vorsichtig sein, wenn sie mit Patienten sprechen, die immungeschwächt sind, z. B. mit Patienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen, eine Transplantation hinter sich haben oder HIV-positiv sind, sagte Thomas Rebbecchi, MD, außerordentlicher Professor für Notfallmedizin am Cooper Medical Center in Camden, N.J.

„Es ist nicht nur wahrscheinlicher, dass sie Infektionen bekommen, sondern auch, dass sie eher Komplikationen haben und einen schlechten Ausgang erleiden“, sagte er. „Infektionen sollten bei diesen Patienten von Anfang an aggressiver behandelt werden.“

Die Bedeutung der Anamnese

Internisten, die Patienten wegen potenzieller SSTIs aufsuchen, sollten zunächst eine gründliche Anamnese der Symptome und aller Ereignisse, die ihnen vorausgingen, durchführen, sagte Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, Leiter der Abteilung für Infektionskrankheiten am Veterans Administration Medical Center in Boise, Idaho, und ein Mitautor des PIER-Moduls.

„Konzentrieren Sie sich auf die Akutheit“, sagte er. „Wie lange ist es her, dass es angefangen hat? Hat es sich von selbst entwickelt oder gab es eine komplizierende Situation wie einen kürzlichen chirurgischen Eingriff, einen Tierbiss, ein kürzliches Trauma, Waten im Golf von Mexiko, Kontakt mit Süßwasser oder Reisen und Verletzungen im Ausland?“

Die Antworten auf diese Fragen werden helfen, den Schuldigen zu finden, fügte er hinzu. So werden beispielsweise Katzen- und Hundebisse mit einer Infektion durch Pasteurella multocida in Verbindung gebracht. Hundebisse bergen auch das Risiko einer Infektion mit Capnocytophaga canimorsus. Der Kontakt mit Meerwasser könnte auf Vibrio vulnificus oder Mycobacterium marinum hindeuten.

Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten ist ein weiteres Kriterium, da einige Erkrankungen eine Infektion verschleiern können, so Dr. Stevens.

„Wenn der Patient eine Neutropenie im Zusammenhang mit einer Chemotherapie hat, kann es sein, dass er die Rötung, Schwellung und den Schmerz, die normalerweise mit einer Infektion einhergehen, nicht spürt“, sagte er. „Patienten mit diabetischer Neuropathie empfinden möglicherweise keine Schmerzen bei der Entstehung von Geschwüren, die häufig als Eintrittspforte für ungewöhnliche Organismen dienen, die zum Verlust von Gliedmaßen führen können.“

Eine Reihe von Forschungsergebnissen deutet darauf hin, dass bestimmte Erkrankungen das Risiko einer Infektion durch bestimmte Organismen erhöhen. In einer Studie von Forschern der McMaster University in Hamilton, Ontario, und des Toronto General Hospital aus dem Jahr 2008 wurde festgestellt, dass Diabetes mit Anaerobiern, gramnegativen Bazillen, Staphylococcus aureus und Streptokokken der Gruppe B assoziiert ist; Zirrhose ist mit einem höheren Risiko für Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus und verschiedene gramnegative Bazillen; und eine Neutropenie erhöht das Risiko einer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa.

Dr. Stevens wies auch darauf hin, dass die subkutane Injektion von schwarzem Teerheroin mit einer Vielzahl von Clostridium-Infektionen in Verbindung gebracht wurde, einschließlich solcher, die durch C. perfringens, C. novyi und C. sordellii verursacht werden. In der Untersuchung wurde auch festgestellt, dass Patienten, die intravenös Drogen konsumieren, ein höheres Risiko für MRSA und eine Infektion mit P. aeruginosa haben, während Patienten, die subkutan Drogen konsumieren, ein höheres Risiko für eine Infektion mit Eikenella corrodens haben.

Schließlich, so der Bericht, sollte man bedenken, dass einige Erkrankungen Symptome aufweisen, die denen von SSTIs ähneln können, darunter Gicht, Thrombophlebitis, tiefe Venenthrombose, Kontaktdermatitis, Karzinom erysipeloides und allergische Reaktionen.

Die Untersuchung

Nach einer gründlichen Anamnese ist der nächste Schritt die körperliche Untersuchung. Nach den Richtlinien, die im Januar 2012 im Cleveland Clinic Journal of Medicine veröffentlicht wurden, sollte der Arzt auf mehrere Schlüsselsymptome achten:

• Krepitus, der auf eine gasbildende Infektion hindeuten könnte;
• Nekrose, die von Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A, Bissen der Braunen Einsiedlerspinne oder Giftschlangenbissen herrühren kann;
• Fluktuation, die auf einen Abszess hindeutet;
• Purpura, die auf eine Sepsis und eine disseminierte intravaskuläre Gerinnung hinweisen könnte, insbesondere aufgrund einer Streptokokkeninfektion und
• Bullae, die durch Staphylokokken, V. vulnificus oder Streptococcus pyogenes verursacht werden können.

Obwohl viele Infektionen durch eine Wunde in die Haut eindringen, sind nicht alle Eintrittspforten offensichtlich, insbesondere an den unteren Extremitäten, so Dr. Eron. „Eine, die oft übersehen wird, ist rissige Haut zwischen den Zehen, die durch Fußpilz verursacht wird. Wenn Sie eine Streptokokken-Zellulitis an den Beinen vermuten, sollten Sie zwischen den Zehen nachsehen“, sagte er.

Darüber hinaus wies Dr. Stevens darauf hin, dass rezidivierende Zellulitis auch an der Entnahmestelle der Vena saphena magna bei Patienten auftritt, die sich einem Koronararterien-Bypass unterzogen haben

Allerdings kann eine Infektion des tiefen Gewebes auch ohne Risse in der Haut auftreten. Nach den 2005 in Clinical Infectious Diseases veröffentlichten Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) gibt es in 50 % der Fälle einer schweren Streptokokkeninfektion der Gruppe A keine Eintrittspforte.

„Dies kann vorkommen, wenn Streptokokken oder ein anderer Organismus, der andere Körperregionen wie den Rachen kolonisiert hat, tiefes Gewebe erreicht, das traumatisiert wurde“, so Dr. Stevens. „Bei diesen Patienten sieht es oft schlecht aus, weil sie vielleicht nur ein Trauma und starke Schmerzen haben, die in keinem Verhältnis zu der Verletzung stehen, und keine sofort sichtbaren Symptome.“

Ob Labortests für eine maßgeschneiderte Therapie angeordnet werden sollten, hängt von der Komplexität der Infektion ab. Die IDSA-Richtlinien weisen darauf hin, dass bei einfachen, lokal begrenzten SSTI in der Regel keine Tests erforderlich sind, und dass Blutkulturen bei Verdacht auf Zellulitis in der Regel nicht kosteneffektiv sind, da sie in weniger als 5 % der Fälle positiv sind.

Ebenso stellen die Leitlinien fest, dass Kulturen von Nadelaspirationen entzündeter Haut oder Abszessen „verwirrend variabel“ sind und nur in 5 % bis 40 % der gemeldeten Zellulitis-Serien einen Erreger aufdecken.

Behandlung

Die IDSA-Leitlinien, die im Laufe dieses Jahres aktualisiert werden, enthalten eine ausführliche Diskussion über die geeigneten Antibiotika für verschiedene Erreger. Es gibt jedoch mehrere Strategien, die Internisten helfen können, SSTIs sicherer zu diagnostizieren und zu behandeln.

Erstens sollte man die Entzündungsreaktion berücksichtigen, wenn man die Wirksamkeit einer Behandlung beurteilt, so Dr. Eron.

„Die meisten Haut- und Weichteilinfektionen werden durch Streptokokken verursacht, die eine starke Entzündung hervorrufen“, sagte er. „Wenn man mit einer Antibiotikatherapie beginnt, dehnt sich das Erythem oft 24 Stunden lang über die ursprüngliche Grenze hinaus aus. Das liegt daran, dass die Bakterien zwar abgetötet sind, aber immer noch die Entzündung fördern.“

Er empfiehlt die Verwendung von NSAIDs oder anderen Entzündungshemmern wie Prednison in Verbindung mit einer Antibiotikatherapie und zitiert eine Studie von Forschern der University of Missouri School of Medicine aus dem Jahr 2005 sowie eine Studie des Helsingborg Hospital in Schweden aus dem Jahr 1997, die ergab, dass die Zellulitis bei Patienten, die eine entzündungshemmende Behandlung erhielten, schneller abklang als bei denen, die keine erhielten.

Dr. Stevens mahnte jedoch zur Vorsicht bei dieser Empfehlung. „NSAIDs können die mit Haut- und Weichteilinfektionen verbundenen Schmerzen, Schwellungen und Fieber maskieren und können den Arzt bei der Beurteilung von Patienten mit SSTI in die Irre führen, insbesondere bei Patienten mit schwereren zugrunde liegenden Infektionen“, sagte er. Außerdem seien NSAIDs und Steroide in dieser Bevölkerungsgruppe nicht umfassend untersucht worden, und die vorhandenen Untersuchungen hätten Patienten mit schweren SSTIs, Diabetiker und Personen unter 18 Jahren ausgeschlossen.

Zweitens kann es bei wiederkehrenden Infektionen mit Staphylokokkenbakterien erforderlich sein, das Gewebe des Patienten zu dekolonisieren, sagte Dr. Eron. „Es ist hilfreich, zu versuchen, ein Reservoir beim Patienten auszurotten. Normalerweise befindet sich die Kolonisation in der Leiste, im Nasen-Rachen-Raum, in den Achselhöhlen und im Dammbereich“, sagte er.

Behandlungen umfassen Mupirocin-Salbe in den Nasenlöchern, verdünnte Bleichbäder und Waschen mit Chlorhexidin. Eine anhaltende Wiederbesiedlung deutet darauf hin, dass die Familie des Patienten oder enge Kontaktpersonen eine Infektionsquelle sein könnten. „Es ist besser, die ganze Familie zu behandeln, wenn Staphylokokken wiederkehren, und sie dazu zu bringen, die gleichen Vorsichtsmaßnahmen mit verdünnten Bleichbädern usw. zu ergreifen“, so Dr. Eron.

Drittens sollten sich Internisten mit der Drainage von Abszessen vertraut machen, so Dr. Rebbecchi: „Es ist technisch nicht schwierig, und Sie können Ihren Patienten die sechs Stunden ersparen, die sie im Wartezimmer des Krankenhauses verbringen würden.“

Die Vorbehalte sind Größe und Lage, sagte er. „Abszesse sollten die Größe eines Golfballs haben oder kleiner sein. Wenn sie größer sind oder im Gesicht, in der Leiste oder am Hals auftreten, sollte man den Patienten in die Notaufnahme überweisen.“

(Abszess-Trainingssimulatoren sind kostengünstig und leicht herzustellen. Wie das geht, erfahren Sie in dem Schritt-für-Schritt-Lehrmodul von ACP Internist, das auf Techniken basiert, die vom Herbert S. Waxman Clinical Skills Center auf der jährlichen wissenschaftlichen Tagung von ACP vorgestellt wurden.)

Nach Beginn der Behandlung schlägt Dr. Rebbecchi vor, dass Internisten moderne Kommunikationsmethoden für die Nachsorge nutzen. „Lassen Sie den Patienten 24 Stunden später ein gutes, deutliches Foto von der Wunde machen und es Ihnen per E-Mail zusenden. Wir leben in einer multimedialen Welt, warum also nicht dieselben Mittel nutzen, die wir auch in unserem nichtmedizinischen Leben verwenden?“

Dr. Eron ermutigt Internisten, sich nicht vor der Behandlung von SSTIs zu scheuen.

„Das Wunderbare an der Behandlung dieser Wunden ist, dass die meisten von ihnen keine lebensbedrohlichen Notfälle sind“, sagte er. „Sie haben ein Polster, das es Ihnen ermöglicht, eine wirksame Therapie zu beginnen, auch wenn ein Patient 24 Stunden lang nicht in die Klinik gekommen ist.“

Dr. Rebbecchi stimmte zu. „Es ist auch nicht wie bei einer dauerhaften Erkrankung wie Bluthochdruck“, sagte er. „Sie werden sehen, dass es Ihren Patienten innerhalb von ein oder zwei Tagen besser geht. Außerdem ist es Medizin zum Anfassen für Sie.“