Diskussion
Subakute Thyreoiditis oder De-Quervain-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache für eine schmerzhafte Schilddrüsenentzündung.1 Diese Krankheit bezeichnet eine selbstlimitierende Schilddrüsenentzündung mit vermutlich viraler Ätiologie. Es wurden mehrere mögliche Erreger beschrieben, darunter Mumpsviren, Epstein-Barr-Viren, Coxsackie-Viren, Adenoviren und Influenzaviren.2
Klinisch präsentieren sich die Patienten mit konstanten Schmerzen im vorderen Nackenbereich, die typischerweise in den Kiefer oder das Ohr ausstrahlen und sich durch Schlucken verschlimmern können.2,3 Die Patienten haben häufig eine Vorgeschichte einer Infektion der oberen Atemwege mit einer Prodromalphase mit leichtem Fieber und Unwohlsein.1-3 Die Schilddrüse ist beim Abtasten empfindlich, und es kann eine kleine diffuse Struma vorliegen.4 Gelegentlich kann eine subakute Thyreoiditis mit einem nicht empfindlichen Knoten auftreten.3,5 Der klinische Verlauf umfasst drei charakteristische Phasen. Es gibt eine frühe hyperthyreote Phase, die durch den Austritt von Follikelinhalt und vorgebildetem Schilddrüsenhormon verursacht wird und 3 bis 6 Wochen andauert.2 Auf diese Phase folgt bei 30 % der Patienten eine hypothyreote Phase, die durch eine Erschöpfung des vorgebildeten Schilddrüsenhormons verursacht wird und mehrere Monate dauern kann. Danach kommt es in der Regel zu einer Erholung, und die Patienten nehmen ihren euthyreoten Zustand wieder an.2 Außerdem kommt es zu einer Erhöhung der Erythrozytensedimentationsrate und des C-reaktiven Proteins. Die Leukozytenzahl kann normal oder leicht erhöht sein.1
Die Diagnose der subakuten Thyreoiditis wird in der Regel klinisch gestellt und durch biochemische Untersuchungen unterstützt. Bildgebende Verfahren und zytologische Untersuchungen sind nur selten erforderlich.2 Die subakute Thyreoiditis ist ein charakteristischer sonographischer Befund, der sich durch schlecht definierte hypoechoische Bereiche mit einem heterogenen Echomuster auszeichnet,6-8 und nur schwer von einer bösartigen Erkrankung zu unterscheiden ist. Mehrere Untersucher haben die Merkmale der hypoechoischen Bereiche als potenzielle Unterscheidungsmerkmale zwischen subakuter Thyreoiditis und Malignität untersucht. Park et al.6 berichteten, dass schlecht definierte hypoechoische avaskuläre Bereiche ohne runde oder eiförmige Massenbildung auf mehreren Bildebenen Merkmale der Gutartigkeit sind. In solchen Fällen wird eine Folgesonographie anstelle einer Biopsie empfohlen. Bei Läsionen, die als fokale Massen auftreten, ist jedoch eine Biopsie erforderlich, um eine Malignität auszuschließen.6 In einer kürzlich durchgeführten Studie berichteten Pan et al.9 , dass zu den sonographischen Merkmalen, die eher eine atypische subakute Thyreoiditis als eine Malignität vorhersagen, schlecht definierte Ränder und eine zentripetale Abnahme der Echogenität gehören. Während die diagnostische Sensitivität und Spezifität schlecht definierter Ränder für die atypische subakute Thyreoiditis 87 % bzw. 81 % betrug, ergab eine zentripetale Abnahme der Echogenität eine 100 %ige Spezifität für die atypische subakute Thyreoiditis. Daher ist eine Routinebiopsie von Läsionen mit dem letztgenannten Merkmal möglicherweise nicht erforderlich.9
Weitere sonographische Merkmale der subakuten Thyreoiditis sind beschrieben worden. Bei der Farbdoppler-Sonographie ist im akuten Stadium kein Gefäßfluss und im Erholungsstadium eine leicht erhöhte Vaskularität zu erkennen.7 Insbesondere die interne Vaskularität ist im Gegensatz zur peripheren oder gemischten Vaskularität ein nützliches Unterscheidungsmerkmal, um eine subakute Thyreoiditis auszuschließen.9 In unserer Serie von drei Patienten zeigten die hypoechoischen Regionen keine interne Vaskularität. Eine subakute Thyreoiditis, die nur einen Schilddrüsenlappen betrifft, kann in der Sonographie wie ein Knoten aussehen. In der Genesungsphase normalisieren sich sowohl die Echogenität als auch die Größe der Schilddrüse.8 Bei 50 % der Patienten mit subakuter Thyreoiditis, die einseitige Nackenschmerzen haben, breiten sich die hypoechoischen Bereiche innerhalb von 7 Tagen nach Beginn auf die kontralaterale Drüse aus.10 Das letztgenannte Merkmal wird in den Fällen 1 und 2 veranschaulicht, in denen die Patienten sich einer Folgesonographie unterzogen. Insbesondere die charakteristische Erholung des betroffenen Lappens und die Entwicklung neuer hypoechoischer Bereiche im kontralateralen Lappen in Fall 2 untermauerten die Diagnose einer subakuten Thyreoiditis, obwohl die zytologische Analyse keine typischen Merkmale ergab. Es wurde berichtet, dass eine in der akuten Phase der subakuten Thyreoiditis durchgeführte Feinnadelaspiration den Zytopathologen auch vor Herausforderungen stellen kann, da bestimmte charakteristische Merkmale wie follikuläre Zellen mit intravakuolären Granula, epitheloide Granulome und vielkernige Riesenzellen fehlen.11,12
Bei unseren drei Patienten war die Diagnose aufgrund ihrer atypischen klinischen Präsentationen zunächst schwer zu stellen. Die Indikation zur Schilddrüsensonographie bei diesen Patienten bestand in der Beurteilung von Schilddrüsenknoten, die scheinbar nichts mit der Primärdiagnose zu tun hatten. Bei allen 3 Patienten zeigte die Sonographie schlecht definierte hypoechoische Bereiche mit fehlender interner Vaskularität. Da eine bösartige Erkrankung allein aufgrund dieser Befunde nicht ausgeschlossen werden konnte, wurde bei den Patienten eine Feinnadelaspirationsbiopsie durchgeführt. Aus den Patientenakten ging jedoch eine neu diagnostizierte Hyperthyreose hervor, was die Sonologen hätte veranlassen können, die Kliniker mit größerer Sicherheit auf die Diagnose einer subakuten Thyreoiditis hinzuweisen. Außerdem zeigten die Szintigramme unserer Patienten eine schlechte Aufnahme von Tc99m-Pertechnetat in der Schilddrüse. Ein Tc99m-Pertechnetat-Szintigramm der Schilddrüse ist bei einer Hyperthyreose nützlich, um zwischen den Differentialdiagnosen Morbus Basedow, einem autonomen toxischen Knoten und einer subakuten Thyreoiditis zu unterscheiden.13 Bei Morbus Basedow ist die Isotopenaufnahme in der Drüse diffus erhöht, während bei der subakuten Thyreoiditis die Isotopenaufnahme diffus reduziert ist. Andererseits zeigt ein autonomer toxischer Knoten eine fokale erhöhte Isotopenaufnahme im Knoten mit Unterdrückung der Isotopenaufnahme im Rest der Drüse. Diese Unterscheidung ist wichtig, da die Behandlung sehr unterschiedlich ist. Morbus Basedow und autonome Knoten können mit Schilddrüsenmedikamenten oder Radiojodtherapie behandelt werden, während die subakute Thyreoiditis in der Regel selbstlimitierend ist.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das sonographische Erscheinungsbild der Schilddrüse in der akuten Phase der subakuten Thyreoiditis ein Schilddrüsenkarzinom oder Lymphom vortäuschen kann. Sonologen, die auf einen heterogenen, hypoechoischen Knoten stoßen, insbesondere wenn keine Adenopathie vorliegt, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten würde, sollten die klinische Präsentation des Patienten, die biochemischen Ergebnisse und die Schilddrüsenszintigraphie heranziehen. Insbesondere wenn der Schilddrüsenfunktionstest bei einem Patienten ohne Hyperthyreose in der Vorgeschichte ein niedriges TSH-Ergebnis und eine schlechte Aufnahme des Schilddrüsenradiotracers ergibt, ist eine subakute Thyreoiditis sehr wahrscheinlich. Anstatt eine Biopsie der hypoechoischen Bereiche zu empfehlen, wäre es ratsam, eine Folgesonographie anzusetzen, um die Normalisierung der Echogenität zu dokumentieren und verdächtige Schilddrüsenknoten zu entdecken, die durch die entzündlichen Veränderungen verdeckt worden sein könnten.