Alai

Einzelne Pec minor-Verletzungen sind selten, stellen aber ein diagnostisches Dilemma dar, wenn sie doch auftreten. Andrew Hamilton erklärt, wie Kliniker diese Verletzungen bei Sportlern diagnostizieren und behandeln können.

Olympische Spiele 2016. Shi Zhiyong (CHN) aus China tritt an.

Eine Vielzahl von Erkrankungen verursacht muskuloskelettale Schulterschmerzen, die in den vorderen Brustkorb ausstrahlen. Dazu gehören Quetschungen durch Traumata, Costochondritis, Zerrungen des Pectoralis-Muskels und Sehnenrisse. Eine weitere mögliche Ursache ist ein isolierter Riss des M. pectoralis minor (PMi), der jedoch bei Sportlern selten vorkommt.

In der Literatur ist eine begrenzte Anzahl solcher Verletzungen dokumentiert, die meist in Sportarten als Folge eines direkten Traumas auftreten. Zu diesen Sportarten gehören American Football und Eishockey(1,2,3). Als Beispiel für eine nicht-traumatische Verletzung berichtete die Columbia University über einen PMi-Riss bei einer gesunden 24-jährigen Frau, der bei einer seitlichen Plank-Übung im Fitnessstudio auftrat. Der wahrscheinliche Verletzungsmechanismus war ein Verlust der muskulären Ausdauer und eine übermäßige exzentrische Belastung der Pectoralis-minor-Sehne(4).

Anatomie des Pectoralis minor

Der PMi ist ein fächerförmiger Muskel des Schultergürtels, der von den Außenflächen des vorderen Teils der dritten bis fünften Rippe ausgeht und am Processus coracoideus des Schulterblatts ansetzt (siehe Abbildung 1). Der Pectoralis minor liegt unterhalb des Pectoralis major. Die Pectoralis-Muskeln bilden zusammen die vordere Wand der Achselhöhle. Von seiner biomechanischen Funktion her trägt der PMi-Muskel zur Streckung, zum Niederdrücken und zur Stabilisierung des Schulterblatts bei. Daher wird er vor allem bei den Schulterbewegungen der Flexion, Adduktion und Innenrotation eingesetzt. Außerdem tragen Lage und Funktion des PMi dazu bei, dass der PMi bei fixiertem Schulterblatt die Atmung unterstützt(5).

Abbildung 1: Anatomie des Pectoralis minor (zeigt die Beziehung zum Pc major)

PMi-Verletzungsmechanismen

Risse des Pectoralis major treten typischerweise auf, wenn sich die Schulter in Abduktion, Extension und Außenrotation befindet. Gewichtheber und Kontaktsportler sind besonders anfällig für Belastungen durch exzentrische Lasten in dieser Position(6). Im Gegensatz dazu ist der genaue Mechanismus einer PMi-Sehnenruptur nur unzureichend erforscht, und mehrere Faktoren können in Kombination eine wichtige Rolle spielen(4). Dazu gehören(2):

• Übermäßige Belastung durch abnormale Beanspruchung.
• Kumulative Belastung und Trauma, die die Fähigkeit des Gewebes übersteigen, sich an die Belastung anzupassen.
• Chronische PMi-Verkürzung und -Verspannung (z. B. als Folge einer schlechten Körperhaltung oder natürlich auftretender anatomischer Veränderungen – siehe diesen Artikel für eine ausführlichere Diskussion).
• Direkter Schlag auf die Vorderseite der Schulter.
• Erzwungene Außenrotation des Arms in leichter Abduktion oder mit gestrecktem Arm und gebeugter Schulter.

Durch experimentelle Modellierung sind sich die Forscher einig, dass die myotendinöse Verbindung die häufigste Verletzungsstelle bei PMi-Muskelverletzungen ist(7).

Diagnose einer PMi-Verletzung

Die Diagnose einer isolierten PMi-Verletzung ist für den Arzt eine Herausforderung; nicht nur wird diese Verletzung oft mit einer Verletzung des großen Brustmuskels (Pectoralis major) verwechselt, sondern die beiden Verletzungen treten auch nebeneinander auf (siehe Tabelle 1). Da sich die Behandlungsansätze für die beiden Verletzungen unterscheiden, ist die korrekte Diagnose eines isolierten Pectoralis minor-Risses wichtig und kann zur Bestätigung eine Bildgebung erfordern(1,8).

Tabelle 1: Verwechslung der Diagnose PMi / Pectoralis major (nach Colazo et al.)(9)

In der Klinik erfordert die Diagnose eines isolierten PMi eine ausführliche Anamnese mit besonderem Augenmerk auf den Mechanismus und den Ort der Einwirkung. Der Arzt sollte insbesondere auf Verletzungen achten, die durch eine direkte anteriore Kraft auf die Schulter, eine erzwungene Außenrotation des Arms in leichter Abduktion oder mit gestrecktem Arm und gebeugter Schulter verursacht werden. Ein Patient kann auch über ein „Knack“- oder Schnappgefühl im vorderen Schulter- und Brustbereich zum Zeitpunkt der Verletzung berichten. Sportler klagen häufig über ein unmittelbares Schmerzempfinden, das in den Nacken oder in die Brust und den Arm ausstrahlt.

Bei der körperlichen Untersuchung des Patienten zeigt sich beim Abtasten des Processus coracoideus typischerweise eine Empfindlichkeit in Verbindung mit einem eingeschränkten Bewegungsumfang. Schmerzen und Schwäche sind ebenfalls häufig. Schulterextension und Außenrotation verursachen Schmerzen. Die Bewertung der Schulter bei 90° und 150° horizontaler Abduktion erzeugt die größte Spannung über dem Pectoralis minor. Weitere Hinweise auf eine mögliche PMi-Verletzung sind Schmerzempfindlichkeit über der bicipitalen Rinne und der Pectoralis-major-Sehne sowie Schmerzen bei der Innenrotation der Schulter mit Widerstand. Die aktive Protraktion und Retraktion des Schulterblattes kann ebenfalls schmerzhaft sein; der Plexus brachialis und die Achselhöhle sind jedoch wahrscheinlich nicht schmerzhaft(4).

Bildgebung

Aufgrund seiner tiefen Lage und der Tatsache, dass eine PMi-Verletzung häufig in Verbindung mit einer Pectoralis-major-Verletzung auftritt, ist die MRT-Bildgebung von Vorteil, um die Diagnose einer vermuteten PMi-Verletzung zu bestätigen (oder zu widerlegen). Auch eine Computertomographie (CT) kann bei der Diagnosestellung hilfreich sein. Verschiedene bildgebende Verfahren helfen, sich ein genaues Bild vom Ausmaß und der Art der Verletzung zu machen. Dazu gehören die sagittale fettgesättigte T2-Bildgebung (MRT), die koronale Protonendichte-Fettsättigungssequenz-Bildgebung (MRT) und die axiale CT-Bildgebung des Korakoids (siehe Abbildungen 2a und 2b).

Abbildung 2: Bildgebende Verfahren bei PMi(9)

A: Axiale CT-Aufnahme des Korakoids zeigt den Musculus pectoralis minor und minimale umgebende Fettstränge, die auf einen Sehnenriss hinweisen

B: Koronale Protonendichte-Fettsättigungssequenz-MRT zeigt peritendinöse Flüssigkeit und Ödeme des Pectoralis minor (roter Pfeil)

Behandlungsmöglichkeiten

Patienten mit kompletten Pectoralis-major-Rissen werden in der Regel operiert, um eine optimale Funktion wiederzuerlangen(10). Bei isolierten Pectoralis-minor-Sehnenrissen wird jedoch in der Regel ein konservativer Behandlungsansatz empfohlen. Empfohlen werden Ruhe, Eis und entzündungshemmende Medikamente in den ersten zwei bis vier Wochen nach der Verletzung. Der Sportler kann eine Armschlinge verwenden, um den Komfort zu erhöhen, eine vollständige Ruhigstellung ist jedoch nicht erforderlich. Nach der anfänglichen Ruhephase sollten Sie mit sanften Übungen ohne Widerstand beginnen, um die Integrität der Schulter zu erhalten, aber anstrengende Bewegungen zu vermeiden. Ziehen Sie Aktivitäten wie das Pendel, unterstützte Schulterleitern und unterstützte Flaschenzugübungen innerhalb der Komfortzone in Betracht.

Die aktive Rehabilitationsphase bei PMi-Rissen kann bis zu 12 Wochen dauern. Führen Sie das neuromuskuläre und das Krafttraining gemeinsam mit dem Athleten durch, soweit er es verträgt (siehe Tabelle 2). Die Prognose für die Schulterfunktion ist gut, die meisten Athleten kehren zum Sport zurück, den sie vor der Verletzung betrieben haben.

Tabelle 2: Konservative Behandlung der PMi: Beispiel eines Reha-Protokolls für einen Eishockeyspieler

Zusammenfassung

Isolierte PMi-Verletzungen sind vergleichsweise selten und schwierig zu diagnostizieren. Eine korrekte Diagnose erfordert eine sorgfältige Anamnese, um den Mechanismus der Verletzung zu ermitteln, und eine detaillierte körperliche Untersuchung. Die MRT-Bildgebung zeigt typischerweise ein Ödem an der Sehnenansatzstelle des M. pectoralis minor am Processus coracoideus. Der M. pectoralis major bleibt in der Regel intakt. Konservative Behandlungsansätze reichen in der Regel aus, und die meisten Athleten kehren zum Sport zurück, ohne dass die Leistung langfristig beeinträchtigt wird.

1. American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
2. Orthopedics 2012; vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
3. Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
4. Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
5. Moore KL ,Dalley AF . Clinically oriented anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
6. Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
7. Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
8. Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
9. Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
10. Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705