Einleitung
Septischer Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand, und schwere Sepsis ist für 20 % aller Einweisungen in Intensivstationen verantwortlich.1 In den USA treten jährlich etwa 750.000 Fälle von schwerer Sepsis auf, und die Sterblichkeitsrate liegt im Durchschnitt bei 28 %.2 Für die erste Wiederbelebung wird die intravenöse Flüssigkeitszufuhr als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Allerdings sind auch vasopressorische Mittel von entscheidender Bedeutung, um einen angemessenen Blutdruck und eine adäquate Gewebedurchblutung zu erreichen und aufrechtzuerhalten, und sollten daher frühzeitig eingesetzt werden.3 Sakr et al4 berichteten, dass das am häufigsten eingesetzte vasopressorische Mittel während eines septischen Schocks Noradrenalin (NE, 80,2 %) war, gefolgt von Dopamin (DA, 35,4 %) und Epinephrin (EN, 23,3 %) allein oder in Kombination. Obwohl NE als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Hypotonie bei volumenresuszitiertem hyperdynamischem septischem Schock empfohlen wird,5 ist die Wahl des Vasopressors der zweiten Wahl umstritten. In früheren Studien wurde berichtet, dass NE im Hinblick auf das Überleben eine signifikante Überlegenheit gegenüber DA aufweisen kann.5-8 Im Vergleich zu anderen Vasopressoren wie EN, Vasopressin (VP), Terlipressin (TP) und Phenylephrin (PE) waren die Ergebnisse beim Einsatz von NE jedoch nicht unterschiedlich. Morelli et al9 berichteten, dass es keinen Unterschied in Bezug auf die kardiopulmonale Leistung, den globalen Sauerstofftransport und die regionale Hämodynamik gab, wenn PE anstelle von NE bei der anfänglichen hämodynamischen Unterstützung eines septischen Schocks verabreicht wurde. Russell et al.10 zeigten, dass niedrig dosierte VP im Gegensatz zu NE bei Patienten mit septischem Schock, die mit Katecholamin-Vasopressoren behandelt wurden, die Überlebensrate nicht verbesserte. Darüber hinaus wurde EN als zusätzliches Mittel zu NE empfohlen, um einen angemessenen Blutdruck aufrechtzuerhalten.5 Kürzlich wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) an einem einzigen Zentrum NE mit Dobutamin (DB) mit NE mit EN bei der Behandlung von Patienten mit septischem Schock verglichen.11 Die Wirksamkeit anderer Vasopressoren oder Vasopressorenkombinationen im Vergleich zu anderen ist jedoch begrenzt. Ob der Einsatz von Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen bei Patienten mit septischem Schock zu einem Überlebensvorteil führt, bleibt unklar. Meta-Analysen von Vasopressoren waren bisher dadurch eingeschränkt, dass nur zwei oder drei Kategorien von Vasopressoren berücksichtigt wurden, indirekte und direkte Vergleiche nicht einbezogen wurden und neuere RCTs nicht berücksichtigt wurden. Daher haben wir eine Netzwerk-Metaanalyse (NMA) durchgeführt, die direkte und indirekte Vergleiche von Vasopressoren und Vasopressor-Kombinationen in Bezug auf die Senkung der Gesamtmortalität bei Patienten mit septischem Schock berücksichtigt.
Materialien und Methoden
Die Leitlinien für die bevorzugte Berichterstattung bei systematischen Überprüfungen und Meta-Analysen (PRISMA Statement) wurden zur Durchführung dieser Metaanalyse verwendet.12
Informationsquellen und Zulassungskriterien
Eine Suche in den Datenbanken PubMed (US National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA) und Cochrane Library sowie Embase vom Beginn der Datenbank bis Dezember 2014 wurde durchgeführt. Die Zulassungskriterien waren wie folgt: das Studiendesign muss randomisiert und kontrolliert sein, die Studie muss über die Sterblichkeit berichten und die Studie muss erwachsene Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren untersuchen.
Suchstrategie
Wir verwendeten Textwörter und MeSH-Begriffe (Medical Subject Heading) mit Boolescher Strategie. Die Quersuche wurde anhand der folgenden drei Kategorien durchgeführt: 1) Vasopressoren („Vasopressor“ oder „vasoaktives Medikament“ oder „Katecholamin“ oder „Druckmittel“); 2) verschiedene Vasopressoren („Noradrenalin“ oder „Dopamin“ oder „Epinephrin“ oder „Adrenalin“ oder „Isuprel“ oder „Aleudrin“ oder „Vasopressin“ oder „Terlipressin“ oder „Phenylephrin“ oder „Dopexamin“); 3) Krankheit („Sepsis“ oder „Infektion“ oder „septischer Schock“ oder „Schock“ oder „systemisches inflammatorisches Reaktionssyndrom“ oder „SIRS“). Die Suche wurde auf die englische Sprache und auf „menschliche“ Themen beschränkt. Eine weitere Suche durch Durchsicht von Konferenzberichten und Referenzen von Übersichtsartikeln wurde bei Bedarf manuell durchgeführt.
Studienauswahl
Zwei unabhängige Prüfer (FZ und ZM) nahmen die Studienauswahl vor. Differenzen zwischen den beiden Prüfern wurden im Konsens gelöst oder von einem dritten Prüfer (XZ) entschieden. Die Übereinstimmung zwischen den beiden Prüfern bei der Aufnahme von Studien war ausgezeichnet (k=1). Ausgewählt wurden Studien über erwachsene Patienten mit septischem Schock, die die Sterblichkeitsraten verschiedener Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen untersuchten.
Datenextraktion
Zwei Prüfer extrahierten unabhängig voneinander Rohdaten anhand eines Standardformulars für jede Studie. Das Formular enthielt das Jahr der Veröffentlichung, den Studientyp, die Anzahl der Patienten, die Patientencharakteristika und Einzelheiten zu den Ergebnissen. Das Hauptergebnis war die 28-Tage-Mortalität. Wurde die Sterblichkeit nur zu einem unbestimmten Zeitpunkt oder zu mehreren Zeitpunkten angegeben, wurde die Sterblichkeitsrate ab dem einzigen unbestimmten Zeitpunkt oder dem nächstgelegenen Zeitpunkt verwendet. Darüber hinaus bewerteten wir auch kardiale unerwünschte Ereignisse sowie hämodynamische und metabolische Parameter.
Qualitätsbewertung
Wir bewerteten die Qualität jeder für diese Metaanalyse ausgewählten Studie anhand des Jadad-Scores, der die folgenden Kriterien umfasst: Randomisierung, Verschleierung der Behandlungszuweisung, Verblindung durch den Arzt, Gleichgewicht der Ausgangswerte zwischen den Gruppen und Beschreibung der Abbrüche und Ausfälle.13
Statistische Analyse
Eine Meta-Analyse wurde durchgeführt, um direkte Schätzungen des Behandlungseffekts für jedes Paar von Vasopressoren oder Vasopressoren-Kombinationen zu berechnen. Entsprechend der Heterogenität des Behandlungseffekts zwischen den Studien unter Verwendung der I2-Statistik14 wurde ein Modell mit festem Effekt (P≥0,1) oder ein Modell mit zufälligen Effekten (P<0,1) verwendet. Die Ergebnisse in Form von Odds Ratio (OR) für dichotome Ergebnisse oder standardisierter mittlerer Differenz (SMD) für kontinuierliche Daten wurden mit Mittelwert und 95 % Konfidenzintervallen (CIs) angegeben. Die direkte Meta-Analyse wurde mit Review Manager, Version 5.1.2 (RevMan; The Cochrane Collaboration, Oxford, UK) durchgeführt.
Unter Verwendung eines Bayes’schen Rahmens führten wir NMAs mit zufälligen Effekten für jedes Vasopressor-Mittel oder jede Vasopressor-Kombination durch. NMA ist ein neuerer Ansatz, der zur Bewertung der Effektgröße aller möglichen paarweisen Vergleiche verwendet wird, auch wenn diese nicht direkt miteinander verglichen werden.15 Ergebnisse wie ORs werden mit 95%-KIs ausgedrückt. Diese CIs von NMAs sind die Bayes’schen Analoga der 95% CIs.15 Die Modelle hatten 80.000 Iterationen, während ein Burn-in von 40.000 und ein Thin von 10 verwendet wurden.16 Es wurden vage Priors verwendet.16 Die gesamte Konvergenz auf der Grundlage von Brooks-Gelman-Rubin-Plots wurde bewertet.16 Die kumulative Wahrscheinlichkeitsdarstellung (kumulative Wahrscheinlichkeit vs. Rangkurve) wird präsentiert. Unter Verwendung von R-Project 3.1.1 wurde der Z-Test durchgeführt, um die Inkonsistenz von Dreiecksschleifen zu bewerten.17 Die Fläche unter der kumulativen Wahrscheinlichkeitskurve stellt den Rang der Wahrscheinlichkeit dar. Die Analyse für die NMA wurde mit WinBUGS1.4.3 (Medical Research Council Biostatistics Unit; www.mrc-bsu.cam.ac.uk/software/bugs/) und R-Project 3.1.1 (http://cran.r-project.org/) durchgeführt. Publikationsverzerrungen wurden, wann immer möglich, anhand von Trichterdiagrammen getestet.
Ergebnisse
Studienauswahl
Es gab 4.280 potenziell relevante Studien, und 49 Artikel wurden für eine detaillierte Bewertung abgerufen. Achtundzwanzig Artikel wurden ausgeschlossen, weil sie keine Vergleiche zur Sterblichkeit (n=20), keine Sepsispatienten (n=2), andere Untersuchungen zum septischen Schock (n=3) und Post-hoc-Analysen (n=3) enthielten. Einundzwanzig Studien wurden in diese Meta-Analyse aufgenommen (Abbildung 1).9-11,18-35 Um die hämodynamischen Ergebnisse zu bewerten, extrahierten wir die Herzfrequenz (HR), den mittleren arteriellen Druck (MAP), den systemischen Gefäßwiderstandsindex (SVRI), den Herzindex und die Mortalitätsdaten aus den Studien von Russell et al.10 und Gordon et al.30
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Abbildung 1 Quorum-Diagramm der Studienkohorte. |
Studiencharakteristika
Es wurden vierzehn einzentrische9,11,18-24,26,29,31,32,34 und sieben multizentrische Studien10,25,27,28,30,33,35 identifiziert. Die Merkmale und Einschlusskriterien der ausgewählten RCTs sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Diese Artikel wurden zwischen 1993 und 2012 veröffentlicht, und es wurden insgesamt 3.819 Patienten in diese Studie aufgenommen. Die Einschlusskriterien waren nicht für alle Studien gleich, jedoch erfüllten alle Patienten die Diagnose einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks (Tabelle 1).36 Das Durchschnittsalter lag zwischen 18 und 70 Jahren, und der Anteil der männlichen Patienten reichte von 46 % bis 77,3 %. Der mittlere APACHE-II-Score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) betrug 23,8.
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Tabelle 1 Merkmale der eingeschlossenen randomisierten Studien |
Alle Studien bewerteten die vasopressorischen Wirkungen bei Patienten mit septischem Schock anhand eines primären Ergebnisses wie Überleben, Hämodynamik oder APACHE II-Score (Tabelle 2). Zu den Vasopressoren gehören NE,9,10,18-20,23,25,26,28-35 EN,21,22,24,27,28 VP,10,25,30,31,33 DA,18-20,26,34,35 TP,23,31 PE,9,32 NE+DB,11,21,22 NE+EN,11 TP+NE,9 TP+DB,9 und NE + Dopexamin (DX) (Tabelle 2, Abbildung 2).24 Die Mortalitätsdaten aus der RCT von De Backer et al7,35 wurden aus deren Meta-Analyse extrahiert.
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Tabelle 2 Die Interventionen verschiedener Vasopressoren in den eingeschlossenen randomisierten Studien |
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Abbildung 2 Netzwerk der in Frage kommenden Vergleiche für die Meta-Analyse der Mehrfachbehandlung für Mortalität. |
Risiko der Verzerrung innerhalb der Studien
Nur RCTs wurden in die Analyse einbezogen. Die Reihenfolge der randomisierten Zuteilung wurde in allen bis auf zwei Studien angegeben.22,34 In neun Studien wurde eine Verblindung durchgeführt.9-11,20,27,30,32,33,35 Der mittlere Jadad-Score betrug 3,3.
Auswirkung verschiedener Vasopressoren auf die Mortalität
Die Mortalität in diesen 21 Studien betrug 50,1 % (1.915/3.819). Im Vergleich zu NE war DA mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden (OR: 1,24, 95% CI: 1,01, 1,53). Im direkten oder indirekten Vergleich zwischen den verschiedenen Vasopressoren und Vasopressor-Kombinationen gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität (P>0,05) (Abbildung 3). Für die Sterblichkeitswahrscheinlichkeit war die mögliche Rangfolge von niedrig bis hoch NE+DB (Fläche unter der Kurve: 0,2648), EN (AUC: 0,3473), TP (AUC: 0,379), NE+EN (AUC: 0.3943), TP+NE (AUC: 0,3967), VP (AUC: 0,4212), TP+DB (AUC: 0,5423), NE (AUC: 0,5752), PE (AUC: 0,6796), NE+DX (AUC: 0,7279) und DA (AUC: 0,7718) (Abbildungen 4 und 5). Die Inkonsistenztests für die beiden dreieckigen geschlossenen Schleifen waren nicht signifikant (Abbildung 6). Dies bedeutete, dass die direkten und indirekten Schätzungen in der geschlossenen Schleife ähnliche Auswirkungen hatten.15,17
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Abbildung 3 Mortalität verschiedener Vasopressoren im direkten Vergleich und in der Netzwerk-Meta-Analyse in Bezug auf die Mortalität. |
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Abbildung 4 Ranking für Mortalität. |
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Abbildung 5 Die kumulative Wahrscheinlichkeitsdarstellung. |
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Abbildung 6 Inkonsistenz für Dreieckskreisläufe. |
Wirkung verschiedener Vasopressoren auf kardiale unerwünschte Ereignisse
Eingeschlossene Studien verglichen NE vs. DA, NE vs. VP, NE vs. TP, NE vs. PE, TP+NE vs. TP+DB, und TP+DB vs. EN direkt. Wir führten eine direkte Meta-Analyse der unerwünschten kardialen Ereignisse durch, bei denen es sich hauptsächlich um Arrhythmien und Tachykardien handelte. NE verringerte die unerwünschten kardialen Ereignisse im Vergleich zu DA signifikant (Tabelle 3). Zwischen anderen Vasopressoren und Vasopressor-Kombinationen wurde kein signifikanter Unterschied bei den kardialen Nebenwirkungen festgestellt.
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Tabelle 3 Direkter Vergleich verschiedener Vasopressoren auf kardiale unerwünschte Ereignisse |
Wirkung verschiedener Vasopressoren auf hämodynamische und metabolische Parameter
Dreizehn Studien berichteten über signifikante Unterschiede in der Wirkung auf die Hämodynamik,10,11,18,20,22-26,29-32 und elf Studien berichteten über signifikante Unterschiede auf metabolische Parameter oder Organfunktionen zwischen Vasopressoren und Vasopressor-Kombinationen (Tabelle 2).11,18-22,24-26,29,31,33
Vier Studien mit vollständigen Daten verglichen die Behandlung mit NE und DA.18-20,26 Die Ergebnisse zeigten, dass NE die Herzfrequenz (SMD: -2,10; 95% CI: -3,95, -0,25; P=0,03) und den Herzindex (SMD: -0,73; 95% CI: -1,14, -0,03; P=0,004) senkte und den SVRI (SMD: 1,03; 95% CI: 0,61, 1,45; P<0,0001) erhöhte, aber es gab keinen signifikanten Unterschied bei MAP, Sauerstoffzufuhr (DO2), Sauerstoffverbrauch (VO2) und Laktat. Im Gegensatz dazu verringerte VP im Vergleich zu NE die Herzfrequenz signifikant (SMD: 0,21; 95% CI: 0,07, 0,34; P=0,003).
Im Vergleich zur NE+DB-Kombination zeigte EN keinen signifikanten Unterschied bei Herzfrequenz, MAP, Herzindex, pulmonalem MAP, DO2, VO2 und Laktat (Tabelle 4). Die NE+EN-Kombination war jedoch wirksamer als die NE+DB-Kombination bei der Umkehrung der Anomalien der kardiovaskulären Parameter, und die NE+EN-Gruppe hatte einen signifikant höheren MAP, HR, CVP, Herzindex, SVRI, Ejektionsfraktion, linksventrikuläres enddiastolisches Volumen, DO2, Laktat und Urinausscheidung.11
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Tabelle 4 Direkter Vergleich verschiedener Vasopressoren auf hämodynamische und metabolische Parameter |
Diskussion
Einundzwanzig Studien mit 3.819 Patienten, die verschiedene Vasopressoren oder Vasopressoren-Kombinationen bei septischem Schock verglichen, wurden identifiziert und in diese systematische Übersicht und NMA von RCTs aufgenommen. Der mittlere Jadad-Score der Studien betrug 3,3, was bedeutet, dass sie von hoher Qualität waren. Die Hauptergebnisse zeigten, dass mit Ausnahme der Überlegenheit von NE gegenüber DA im direkten Vergleich die Sterblichkeit von Patienten, die mit einem anderen Vasopressor oder einer Vasopressor-Kombination behandelt wurden, nicht signifikant unterschiedlich war. NE war im Vergleich zu DA auch mit geringeren kardialen Nebenwirkungen, einer geringeren Herzfrequenz und einem geringeren Herzindex sowie einem höheren SVRI assoziiert.
Unsere Meta-Analyse ergab eine mögliche Rangfolge der Mortalitätswahrscheinlichkeit unter den elf Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen; von niedrig bis hoch sind dies NE+DB, EN, TP, NE+EN, TP+NE, VP, TP+DB, NE, PE, NE+DX und DA. Allerdings können die Einschlusskriterien der einzelnen RCTs die Mortalitätswahrscheinlichkeit beeinflusst haben. Daher sollte diese Rangfolge mit Vorsicht interpretiert werden.
Unsere NMA bewertete die Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen sowohl im direkten als auch im indirekten Vergleich. Dieser Ansatz unterscheidet sich von der traditionellen Head-to-Head-Metaanalyse. In einigen traditionellen Meta-Analysen von RCTs wurden nur zwei oder drei Vasopressoren verglichen, z. B. NE, DA und VP.10,35 Andere Arten von Vergleichen wurden jedoch nie durchgeführt. In dieser NMA wurde jeder Vasopressor oder jede Vasopressor-Kombination mit anderen verglichen und eine mögliche Rangfolge der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit ermittelt.15
Drei Faktoren unterstützen die interne Validität unserer Analyse. Erstens wurde eine rigorose und umfassende Literaturrecherche durchgeführt, und die Anzahl der ausgewählten Studien war höher als bei früheren Metaanalysen, die sich mit Vasopressoren und Vasopressor-Kombinationen zur Behandlung des septischen Schocks befassten. Zweitens gelten die ausgewählten Studien mit einem mittleren Jadad-Score von 3,3 Punkten als qualitativ hochwertig. Drittens waren die Inkonsistenztests für Dreiecksschleifen nicht signifikant, d. h. die direkten und indirekten Schätzungen hatten ähnliche Auswirkungen. Dieser Befund spricht dafür, dass unsere NMA eine ausreichende Homogenität aufweist, was zu mehr Vertrauen in die Unterstützung der Ergebnisse führt.
Die Vasopressor-Therapie wird in allen wichtigen klinischen Praxisleitlinien empfohlen, wenn die Flüssigkeitsreanimation nicht ausreicht, um einen angemessenen Blutdruck und eine ausreichende Organperfusion aufrechtzuerhalten. Verschiedene Vasopressoren und Vasopressor-Kombinationen erhöhen jedoch den Blutdruck über unterschiedliche Mechanismen, was zu einer Heterogenität der physiologischen Wirkungen führt.37 NE ist der Vasopressor der ersten Wahl zur Behandlung des septischen Schocks (Grad 1B)5 und wird mit einer geringeren Sterblichkeit im Vergleich zu DA in Verbindung gebracht.6,7 Obwohl die typische Reihenfolge für die Zugabe von Vasopressoren NE, Epinephrin, VP, DA und PE ist,38 gibt es nur wenige Belege für diese Reihenfolge, außer der Überlegenheit von NE gegenüber DA in Bezug auf die Sterblichkeit.6,7 NE, ergänzt durch EN, ist die zweite Wahl bei der Behandlung des septischen Schocks (Grad 2B).5 In dieser Meta-Analyse berichtete nur eine Studie über NE+EN im Vergleich zu NE+DB.11 Die Rangfolge der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit ergab, dass NE+EN ein geringeres Risiko als NE hatte. VP wird weder empfohlen noch empfohlen (Grad UG), kann aber zu NE hinzugefügt werden, um entweder den MAP zu erhöhen oder die NE-Dosis zu verringern.5,38 PE, das zur Stimulation reiner α-1-Rezeptoren eingesetzt wird, wird empfohlen, wenn das Herzzeitvolumen bekanntermaßen hoch ist und der Zielblutdruck nicht erreicht wird (Grad 1C).5 Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen PE und anderen Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen festgestellt. Ähnliche Ergebnisse wurden auch beim Vergleich zwischen anderen Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen festgestellt. Kürzlich wurde in einer Studie die vasopressorische Wirkung von NE+DB und NE+EN auf die kardiovaskuläre Unterstützung von Patienten mit septischem Schock verglichen.11 Um einen etwaigen Mortalitätsvorteil des initial eingesetzten Vasopressors besser beurteilen zu können, verglichen wir auch die Vasopressor-Kombinationen NE+DB, TP+NE, TP+DB, NE+EN und NE+DX. Die Ergebnisse zeigten, dass die Vasopressor-Kombination NE+DB die geringste Mortalitätswahrscheinlichkeit aufwies, was durch die rasche Normalisierung sowohl der Magen-Arterien-Differenz (PCO2-Lücke) als auch des intramukosalen pH-Werts des Magens unterstützt werden kann.22 Keine andere Vasopressor-Kombination ist einer anderen sowohl im direkten als auch im indirekten Vergleich überlegen.
Für kardiale unerwünschte Ereignisse und hämodynamische und metabolische Parameter führten wir nur direkte Vergleiche durch, da die geringe Anzahl von Studien keine effektive Netzwerkanalyseschleife bilden konnte. Unsere direkte Meta-Analyse ergab, dass die kardialen Nebenwirkungen, die Herzfrequenz und der Herzindex unter der Behandlung mit NE im Vergleich zu den Ergebnissen der Behandlung mit DA gesenkt und der SVRI erhöht wurden. Diese Ergebnisse stützen die Annahme, dass NE möglicherweise stärkere α-Rezeptor-Effekte hat, was zu einem stärkeren Anstieg von SVRI und Blutdruck im Vergleich zu DA führt.4,39 Obwohl einige Studien NE als das wirksamere vasopressorische Mittel zur Aufrechterhaltung eines angemessenen MAP während eines septischen Schocks favorisierten, wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Wirkung auf den MAP zwischen diesen beiden vasopressorischen Mitteln festgestellt.20,40 Insgesamt ist NE bei der hämodynamischen Unterstützung von Patienten mit septischem Schock wahrscheinlich wirksamer als DA.
In einer früheren Studie wurde berichtet, dass VP den SVRI erhöhen und den Herzindex im Vergleich zum Ausgangswert senken kann, während NE dies nicht tat.25 In einer Metaanalyse, die zwei Studien einschloss, konnte kein signifikanter Unterschied in Bezug auf kardiale Nebenwirkungen sowie hämodynamische und metabolische Parameter zwischen NE und VP festgestellt werden.
Statistisch gesehen wären bei einer Aussagekraft von 80 % und einem zweiseitigen Alpha-Niveau von 0,04 mindestens 765 Probanden in jeder Gruppe erforderlich, um einen relativen Unterschied von 15 % in der 28-Tage-Sterblichkeitsrate festzustellen.35 In der vorliegenden Meta-Analyse wiesen nur die Vergleiche „NE vs. VP“ (n=1.799) und „NE vs. DA“ (n=1.408) eine potenziell ausreichende Stichprobengröße auf.
Grenzwerte
Unsere Analyse hat viele Einschränkungen. Erstens wurden nur englischsprachige Artikel in diese Studie aufgenommen, was die Ergebnisse aufgrund von Selektionsverzerrungen beeinflusst haben könnte. Zweitens: Obwohl 21 Studien in diese Studie aufgenommen wurden, war die tatsächliche Stichprobengröße bei bestimmten Vergleichen gering, und das Risiko einer falschen Zuordnung eines positiven Effekts durch die Zusammenfassung kleiner Studien ist allgemein bekannt. Darüber hinaus könnten Unterschiede bei den Einschlusskriterien der einzelnen RCTs die Wahrscheinlichkeit der Mortalität beeinflusst haben. Außerdem konnte keine Analyse der Publikationsverzerrung durchgeführt werden. Daher sind wir nicht der Ansicht, dass diese Ergebnisse einen Grund für eine Änderung der klinischen Praxis darstellen, sondern vielmehr die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen untermauern.
Schlussfolgerung
In Bezug auf das Überleben könnte NE der DA überlegen sein. Ansonsten gibt es keine ausreichenden Belege dafür, dass ein anderer Vasopressor oder eine andere Kombination von Vasopressoren einem anderen überlegen ist. Im Vergleich zu DA ist NE mit einer Verringerung der unerwünschten kardialen Ereignisse, der Herzfrequenz und des Herzindexes sowie mit einer Erhöhung des SVRI verbunden. Die Auswirkungen von Vasopressoren oder Vasopressor-Kombinationen auf Patienten mit septischem Schock müssen in größeren RCTs weiter untersucht werden.
Disclosure
Die Autoren geben an, dass es keine Interessenkonflikte bei dieser Arbeit gibt.
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