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Introduction

Herzinsuffizienz ist der letzte gemeinsame Weg für viele chronische Herzerkrankungen. Mit der Alterung der Bevölkerung und den Fortschritten in der Behandlung von Herzkrankheiten nimmt die Zahl der Patienten mit Herzinsuffizienz weiter zu. Obwohl die Mehrzahl der Patienten mit Standardmedikamenten und chirurgischen Eingriffen mehrere Jahre lang stabil bleibt, entwickelt eine wachsende Zahl von ihnen Symptome einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz und kann zur Untersuchung für eine Herztransplantation überwiesen werden. Für ausgewählte Patienten, die zu krank sind, um auf einen Herzspender zu warten, oder die aufgrund ihres Alters oder anderer medizinischer Probleme nicht für eine Herztransplantation in Frage kommen, bieten Herzunterstützungssysteme (VADs) eine lebensrettende Therapie. Ursprünglich als vorübergehende Unterstützung zur Überbrückung der Wartezeit bis zur Herztransplantation konzipiert, sind diese Geräte heute verfügbar und werden zunehmend als lebenslange Unterstützung oder als Zieltherapie eingesetzt. Verbesserungen bei der Konstruktion der Geräte sowie Fortschritte bei der chirurgischen und medizinischen Behandlung haben dazu geführt, dass VAD-Patienten mit einer ausgezeichneten Lebensqualität nach Hause, an ihren Arbeitsplatz und in ihre Gemeinden zurückkehren können. Gleichzeitig sind jedoch auch einzigartige Herausforderungen aufgetreten. Auf dieser Kardiologie-Patientenseite werden die Grundlagen von VADs erörtert, einschließlich Patientenauswahl, Pumpendesign, chirurgische und medizinische Behandlung, erwartete Vorteile und langfristige Risiken sowie der Teamansatz bei der Pflege.

Was ist fortgeschrittene Herzinsuffizienz?

Herzinsuffizienz ist eine häufige Herzerkrankung, bei der das Herz nicht in der Lage ist, das Blut mit einer ausreichenden Geschwindigkeit zu pumpen, um die Anforderungen des Körpers zu erfüllen. Es gibt zwei Haupttypen der Herzinsuffizienz: Die eine geht mit einer abnormen Füllung des Herzens einher (auch diastolische Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion genannt), die andere mit einer abnormen Entleerung des Herzens (auch systolische Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion genannt). Die meisten Patienten, die eine Herzinsuffizienz entwickeln, haben zuvor eine Verletzung oder Belastung des Herzens erlitten, die zu einer Schwächung des Herzens geführt hat. Beispiele hierfür sind ein Herzinfarkt, Bluthochdruck, Herzklappenprobleme und Herzrhythmusstörungen. Auch die Einwirkung von Giftstoffen wie Alkohol und Chemotherapie kann eine Herzinsuffizienz verursachen. Eine kleinere Zahl von Patienten wird mit einem Herzfehler oder einer genetischen Mutation geboren, die im Erwachsenenalter zu einer Herzinsuffizienz führt. Andere häufige Erkrankungen wie Diabetes, Fettleibigkeit und chronische Lungen- oder Nierenerkrankungen können eine Herzinsuffizienz verschlimmern.

Zu den Hauptsymptomen einer Herzinsuffizienz gehören Müdigkeit, Kurzatmigkeit und Flüssigkeitsansammlungen. Bei den meisten Patienten können diese Symptome mit Medikamenten wie Angiotensin-konvertierenden Enzyminhibitoren, β-Blockern und Diuretika (oder Flüssigkeitstabletten) zusammen mit einer Änderung der Lebensweise und der Ernährung gelindert oder stabilisiert werden. Implantierbare Herzgeräte wie Herzschrittmacher und Kardioverter-Defibrillatoren stehen ebenfalls zur Verfügung, um sowohl die Lebensqualität als auch die Lebenszeit zu verbessern. Es wird jedoch geschätzt, dass etwa 250 000 der 7 Millionen Patienten mit Herzinsuffizienz in den Vereinigten Staaten Symptome einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz entwickeln werden (Tabelle 1). Für sorgfältig ausgewählte Patienten bietet die Herztransplantation eine lebensrettende Therapie. Angesichts des Mangels an Organspendern (in den Vereinigten Staaten stehen jährlich nur ≈2200 Spenderherzen zur Verfügung) wird jedoch die überwiegende Mehrheit der Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz in ein Endstadium übergehen. Für einige stehen mechanische Kreislaufunterstützung oder VADs zur Verfügung, um die Funktion des versagenden Herzens zu übernehmen.

Arten von VADs

Zur Unterstützung des versagenden Herzens wurden viele verschiedene mechanische Vorrichtungen entwickelt, die von kompletten Kunstherzen bis hin zu VADs reichen. Der Hauptzweck eines VAD besteht darin, das versagende Herz zu entlasten und den Blutfluss zu den lebenswichtigen Organen aufrechtzuerhalten. VADs wurden ursprünglich entwickelt, um als vorübergehende Überbrückung bis zur Wiederherstellung des Herzens zu dienen, und dann als Brücke zur Transplantation. In den letzten 10 Jahren wurden VADs jedoch von der US Food and Drug Administration (FDA) als dauerhafte oder lebenslange Unterstützung für Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium zugelassen. Es gibt auch temporäre VADs, die von Kardiologen im Herzkatheterlabor oder von Chirurgen im Operationssaal eingesetzt werden können. Diese Geräte bieten eine kurzfristige Unterstützung, während andere medizinische Probleme (z. B. Infektionen, Nierenversagen) behandelt werden können und die Prognose des Patienten besser definiert werden kann.

Brücke zur Transplantation oder Zieltherapie VADs werden in der Regel durch einen Brusteinschnitt platziert, nachdem der Patient an eine Herz-Lungen-Bypass-Maschine angeschlossen wurde. Das VAD besteht aus drei Hauptkomponenten (Abbildung 1): der Zuflusskanüle, der Abflusskanüle und der Pumpe selbst. Die Zuflusskanüle ist ein großer Schlauch, der das Blut aus dem Herzen in die Pumpe ableitet; die Abflusskanüle führt das Blut entweder in die Aorta (bei einem linksventrikulären Unterstützungssystem oder LVAD) oder in die Lungenarterie (bei einem rechtsventrikulären Unterstützungssystem) zurück. Eine Minderheit von Patienten mit versagenden linken und rechten Herzkammern benötigt biventrikuläre Unterstützungssysteme oder ein komplettes Kunstherz als Überbrückung bis zur Transplantation.

Pumpen der ersten Generation waren pulsierend, enthielten künstliche Herzklappen und stießen das Blut typischerweise zwischen 80 und 100 Mal pro Minute aus, entweder mit Hilfe von Druckluft oder Strom. Pumpen der zweiten Generation lassen das Blut kontinuierlich zirkulieren, indem sie einen internen Rotor verwenden, der sich bis zu 15 000 Mal pro Minute dreht (typischer Bereich: 8000-10 000 U/min). Die Hauptvorteile von Pumpen mit kontinuierlichem Fluss sind, dass sie kleiner und leiser sind, sich leichter implantieren lassen und länger halten als die älteren, pulsierenden Pumpen. Derzeit zugelassene VADs werden direkt unterhalb des Zwerchfells in den Bauchraum implantiert oder können außerhalb des Körpers auf dem Bauchraum sitzen. Kleinere Pumpen, die neben dem Herzen in der Brusthöhle implantiert werden können oder das Herz nur teilweise unterstützen, befinden sich in der Entwicklung. Eine Antriebsleitung, die die Stromkabel enthält, tritt aus der Haut aus, in der Regel auf der rechten Seite des Abdomens, und ist mit einem Steuergerät verbunden, das an einem Gürtel getragen wird. Dieses Steuergerät ist dann entweder mit einer Stromversorgungseinheit verbunden, die an die Steckdose angeschlossen wird, oder mit großen Batterien, die in einem Holster oder einer Weste für den mobilen Einsatz getragen werden können. Das Steuergerät ist das Gehirn der Pumpe und liefert dem Patienten, dem Pflegepersonal und dem medizinischen Team wichtige Informationen über die Funktion des VAD und die Batterielebensdauer. Weniger verbreitete Pumpen, die außerhalb des Körpers sitzen, werden direkt an einen tragbaren Treiber auf Rädern angeschlossen, der wie ein kleiner Koffer gezogen werden kann.

Warum werden VADs implantiert?

VADs werden in der Regel aus einem von drei Gründen eingesetzt: als Überbrückung bis zur Genesung, als Überbrückung bis zur Transplantation oder als Zieltherapie (Tabelle 2). Die Überbrückung bis zur Genesung ist für Patienten gedacht, die nur eine vorübergehende Unterstützung benötigen (z. B. Tage bis Wochen), während der sich das Herz von einer akuten Verletzung erholt und das VAD dann entfernt wird. Beispiele hierfür sind Patienten mit einem schweren Herzinfarkt oder einer schweren Entzündung des Herzens nach einer Viruserkrankung. In nationalen Datenbanken machen diese Patienten <5 % der gesamten VAD-Population aus. Die größte Gruppe, die VADs erhält, ist die Gruppe der Brückenpatienten. Diese Patienten kommen für eine Herztransplantation in Frage, sind aber zu krank, um zu warten, bis ein Spenderherz zur Verfügung steht. Patienten, die aufgrund ihres hohen Alters (z. B. >70 Jahre) oder anderer chronischer medizinischer Probleme nicht für eine Herztransplantation in Frage kommen, erhalten ein permanentes VAD zur Behandlung der Herzinsuffizienz im Endstadium. Ein anderer Begriff, der manchmal verwendet wird, ist „Brücke zur Kandidatur“ für Patienten, die für eine Transplantation in Frage kommen könnten, aber eine Phase der VAD-Unterstützung benötigen, um zu sehen, ob sich die lebenswichtigen Organfunktionen, die Ernährung und die Kraft verbessern können, um eine erfolgreiche Herztransplantation zu ermöglichen. In seltenen Fällen kann die VAD-Unterstützung bei Patienten mit langjähriger Herzerkrankung zu einer vollständigen Umkehrung der Herzinsuffizienz führen, so dass die Pumpe entfernt werden kann.

Patientenbewertung

Kandidaten für die Implantation eines VAD werden vor der endgültigen Entscheidung über die Behandlung einer umfassenden medizinischen und psychosozialen Bewertung unterzogen. In der Regel findet diese Untersuchung während eines Krankenhausaufenthalts mit Herzinsuffizienz statt und umfasst kardiovaskuläre Tests wie ein Echokardiogramm (Herzultraschall), einen Belastungstest und eine Herzkatheteruntersuchung sowie Tests anderer lebenswichtiger Organfunktionen, einschließlich der Nieren-, Lungen- und Leberfunktion. Eine allgemeine medizinische Beurteilung, einschließlich einer Aktualisierung der Routineuntersuchungen zur Erhaltung der Gesundheit (z. B. Mammographie, Prostatauntersuchung und Cholesterin-Bluttest) und Untersuchungen auf Infektionskrankheiten (wie Hepatitis, HIV und Tuberkulose) werden ebenfalls durchgeführt. Geeignete Impfstoffe werden verabreicht. Darüber hinaus werden die Patienten routinemäßig von einem VAD-Ernährungsberater, einem Physiotherapeuten und einem Apotheker untersucht und einer zahnärztlichen Untersuchung unterzogen.

Ein wichtiger Schwerpunkt der Untersuchung ist die Ermittlung des Potenzials der VAD-Therapie zur Verbesserung der Lebensqualität bei gleichzeitiger Aufklärung der Patienten und Familien über die Vorteile und Risiken von VADs. Während dieses Prozesses findet eine umfassende Schulung statt. Die Kandidaten müssen das VAD-Regime vor der Implantation des VAD verstehen, und sie müssen nachweisen, dass sie über angemessene Unterstützung verfügen, und sie müssen Pflegepersonen benennen, die in der Verwendung des Geräts geschult werden. Diese Unterstützung muss dem VAD-Patienten zur Verfügung stehen, bis er in der Lage ist, das VAD selbstständig zu versorgen. Ein VAD-Sozialarbeiter und ein Psychiater spielen bei dieser Bewertung eine Schlüsselrolle, und alle Patienten müssen eine Einverständniserklärung unterschreiben, in der sie sich mit dem Verfahren einverstanden erklären. Darüber hinaus werden die Patienten gebeten, sich an einer nationalen Datenbank für VAD-Patienten zu beteiligen, die für alle von Medicare genehmigten Programme in den Vereinigten Staaten erforderlich ist. Die Daten werden bei der Erstuntersuchung, während des gesamten chirurgischen Eingriffs und regelmäßig bei der ambulanten Nachsorge erhoben.

Erholung von der Operation, Vorbereitung auf die Entlassung aus dem Krankenhaus und Rückkehr nach Hause

Die VAD-Operation dauert zwischen 6 und 10 Stunden. Nach der Operation verbringen die Patienten im Durchschnitt 4 bis 6 Tage auf der herzchirurgischen Intensivstation, bevor sie auf die Aufnahmestation verlegt werden. In dieser ersten Zeit geht es darum, den Pumpenfluss zu optimieren und die Erholung der Nieren-, Leber- und Lungenfunktion zu überwachen. Intravenöse Diuretika werden häufig eingesetzt, um überschüssige Flüssigkeit auszuscheiden, die sich möglicherweise aufgrund einer Herzinsuffizienz angesammelt hat oder die während der Operation zur Unterstützung des Blutdrucks verabreicht wurde. Nachdem der Patient aufgewacht ist und selbständig atmen kann, wird die Unterstützung durch das Beatmungsgerät beendet. Die chirurgischen Leitungen und Drainageschläuche werden entfernt, und der Patient darf wieder essen und Medikamente einnehmen. Der Schlüssel zum Erfolg der Operation sind eine frühzeitige Mobilisierung, eine gute Ernährung und Physiotherapie sowie eine sorgfältige Wundpflege. Bei den meisten Patienten mit VADs muss das Blut sorgfältig mit intravenösen und dann oralen Medikamenten verdünnt werden, um die Bildung von Blutgerinnseln zu vermeiden.

Die Vorbereitung des Patienten und des Pflegepersonals auf die Entlassung nach Hause ist die Hauptaufgabe des VAD-Koordinators. Der Koordinator ist in der Regel ein Krankenpfleger oder ein Arzthelfer, der sich auf die Pflege von Patienten mit VADs spezialisiert hat. Diese Personen sind mit allen Aspekten der VAD-Versorgung, einschließlich der chirurgischen und medizinischen Behandlung sowie der Pumpentechnologie und -unterstützung, bestens vertraut. Sie helfen bei der Beschaffung der erforderlichen Geräte und Materialien und arbeiten eng mit anderen Mitgliedern des VAD-Teams zusammen, um ein erfolgreiches Ergebnis zu gewährleisten (Abbildung 2). Von zentraler Bedeutung ist die angemessene Schulung des Patienten, der Familie und der Gemeinde, um einen reibungslosen Übergang nach Hause zu ermöglichen. Wenn Aufklärung und Schulung erfolgreich sind (Tabelle 3), wird die Lebensqualität mit dem VAD maximiert. Die folgenden Komponenten sind für diesen Prozess entscheidend:

Körperliche Ertüchtigung

Wenn sich die Patienten von der Operation erholt haben, wird erwartet, dass sie daran arbeiten, ihre Kraft wiederzuerlangen und ihre Belastbarkeit zu erhöhen. Im Krankenhaus wird dieser Prozess von einem Physiotherapeuten koordiniert. Nach der Entlassung können einige Patienten zu Hause mit einem Übungsprogramm beginnen. Andere können sich für ein ambulantes kardiologisches Rehabilitationsprogramm anmelden (das häufig an ein kommunales Krankenhaus angeschlossen ist), das ihnen Unterstützung bietet und ihr Selbstvertrauen stärkt. Das langfristige Ziel sind täglich 30 Minuten submaximale aerobe Bewegung, z. B. Gehen oder Radfahren.

Ernährung

Aufgrund chronischer Erkrankungen und wiederholter Krankenhausaufenthalte sind viele Patienten mit Herzinsuffizienz zum Zeitpunkt der VAD-Implantation mangelernährt. Eine unzureichende Ernährung kann die Wundheilung verzögern und das Infektionsrisiko erhöhen; daher ist die Beurteilung durch einen Ernährungsberater für die Wiedererlangung von Kraft und Energie entscheidend. Während des Krankenhausaufenthalts und manchmal auch nach der Entlassung führt der Ernährungsberater Aufzeichnungen über die tägliche Nahrungsaufnahme und gibt Empfehlungen für die Kalorien- und Vitaminergänzung. Routinemäßige Bluttests helfen ebenfalls dabei, die Fortschritte zu verfolgen.

VAD-Selbstversorgung

Im Krankenhaus ist das Pflege- und medizinische Personal für die Pflege und das ordnungsgemäße Funktionieren des VAD verantwortlich. Zu Hause müssen Patienten und Pflegepersonal diese Aufgabe übernehmen, wozu die Reinigung und Überprüfung der Geräte, der sterile Verbandwechsel, die Überwachung auf Infektionen, die Aufzeichnung der Vitalparameter und der VAD-Daten sowie die Überprüfung der korrekten Funktion der Batterien gehören. Duschen ist bei ordnungsgemäßer Abdeckung der Geräte erlaubt, aber Baden und Schwimmen sind mit den aktuellen VADs nicht möglich. Krankenschwestern und -pfleger können in den ersten 1 bis 2 Wochen nach der Entlassung bei der Pflege von VADs behilflich sein, wobei der Schwerpunkt auf Verbandswechsel, Medikamentenanpassungen und Laborentnahmen liegt.

Aktivitätseinschränkungen

VAD-Patienten sollten Situationen oder Umgebungen meiden, die das Infektionsrisiko erhöhen können, wie z. B. kranke Kontakte oder Kindertagesstätten, aber sie sind nicht von öffentlichen Veranstaltungen ausgeschlossen. Gute Hygiene und regelmäßiges Händewaschen sind für alle wichtig, die mit dem VAD-Gerät oder dem Verband für die Antriebsleitung in Berührung kommen. Obwohl körperliche Betätigung erwünscht ist, wird von anstrengenden Aktivitäten oder Kontaktsportarten, die versehentlich zu einer Beschädigung des Geräts oder zu einem Trauma der Antriebsstelle führen könnten, abgeraten. Längere Kälte- oder Hitzeeinwirkung sollte ebenfalls vermieden werden. Patienten sollten mit ihrem VAD-Team über die Sicherheit und den Zeitpunkt der Wiederaufnahme des Autofahrens sprechen.

Konstante und sichere Stromquelle

Vor der Entladung muss die Stromversorgung zu Hause bestätigt und einer Sicherheitsprüfung unterzogen werden, um eine ordnungsgemäße Erdung für das Aufladen der Batterie sicherzustellen. Außerdem wird das Elektrizitätswerk benachrichtigt, damit der VAD-Patient im Falle eines Stromausfalls auf eine Liste gesetzt wird, auf der die Wiederherstellung der Stromversorgung Priorität hat. Geplante Stromausfälle werden vermieden, und das Unternehmen wird gebeten, den Strom im Falle eines Zahlungsverzugs oder einer Nichtzahlung nicht abzustellen. Ein Finanzberater der VAD steht zur Verfügung, um bei Problemen mit der Abrechnung zu helfen.

Nachsorge in der VAD-Klinik

Nach einer unkomplizierten Operation werden die Patienten in der Regel nach 1 bis 2 Wochen zur Nachsorge in die VAD-Klinik nach Hause entlassen, danach monatlich. Die ersten Besuche umfassen eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung durch den VAD-Arzt sowie eine Überprüfung der Medikation und der Gerätefunktion (z. B. Alarme, Batterielebensdauer) durch den VAD-Koordinator. Der Verband der Antriebsleitung kann gewechselt werden, so dass die Stelle der Antriebsleitung untersucht werden kann, insbesondere wenn eine Infektion zu befürchten ist (siehe unten). In einigen Fällen muss der VAD-Chirurg den Patienten erneut untersuchen, wenn es ungelöste chirurgische Probleme gibt, wie z. B. die Instabilität der Brustwunde oder verbleibende Schläuche, die gezogen werden müssen. Ernährung und Bewegung werden überprüft, wobei besonderes Augenmerk auf herzgesunde Lebensmittel und eine allmähliche Steigerung der aeroben Aktivitäten wie Gehen oder Radfahren gelegt wird. Die Patienten werden gebeten, ihren Blutdruck (wenn möglich), ihr Gewicht und ihre Temperatur täglich zu kontrollieren und die Werte in ein VAD-Logbuch einzutragen. Spezifische Gerätemesswerte wie Pumpendrehzahl und Durchfluss werden ebenfalls von Hand aufgezeichnet. Diabetiker werden gebeten, ihre Blutzuckerwerte zu notieren, da ungewöhnliche Schwankungen oder hohe Werte ein frühes Anzeichen für eine Infektion sein können. Je nach Bedarf wird eine ambulante Beratung durch einen Ernährungsberater oder Sozialarbeiter organisiert. Die Patienten werden aufgefordert, sich innerhalb eines Monats nach der Entlassung bei ihren Hausärzten und Kardiologen zu melden. Für den Fall eines Besuchs in der Notaufnahme werden Patienten und Betreuer angewiesen, ihre VAD-Ausrüstung, eine aktuelle Medikamentenliste, die Namen und Telefonnummern der VAD-Ärzte, Informationen über Notfallkontakte und medizinische Bevollmächtigte sowie eine Patientenverfügung (falls vorhanden) mitzubringen.

Medizinische Versorgung mit einem VAD

Die medizinische Versorgung von VAD-Patienten erfordert eine sorgfältige Beachtung verschiedener Aspekte, einschließlich der Behandlung von Bluthochdruck, Antikoagulation und Herzrhythmusstörungen. Die meisten Patienten entwickeln nach der VAD-Implantation einen Bluthochdruck, der sich auf die Haltbarkeit der Pumpenfunktion auswirken und das Schlaganfallrisiko erhöhen kann. Bei den pulsierenden VADs der ersten Generation war die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie aufgrund von Lager- oder internem Ventilverschleiß versagten, wenn der Blutdruck nicht gut kontrolliert wurde. Bei den Pumpen der zweiten Generation mit kontinuierlichem Fluss hat der Blutdruck einen direkteren Einfluss auf die Pumpengeschwindigkeit und den Fluss. Aufgrund der Art des kontinuierlichen Blutflusses haben die Patienten jedoch in der Regel keinen Puls und die üblichen Geräusche, die mit einem Stethoskop gehört oder von einem automatischen Blutdruckmessgerät erfasst werden. Stattdessen muss der durchschnittliche Blutdruck mit Hilfe eines kleinen Ultraschallgeräts (oder einer Doppler-Sonde) gemessen werden. Wenn ein Bluthochdruck vorliegt, sollte er aggressiv behandelt werden und erfordert möglicherweise mehr als 2 oder 3 Medikamente, wie Angiotensin-konvertierende Enzyminhibitoren, β-Blocker und Diuretika, um ihn zu kontrollieren. Eine Reduzierung des Salzgehalts in der Ernährung kann ebenfalls helfen.

Die aktuelle Generation mechanischer Pumpen erfordert eine Blutverdünnung (oder Antikoagulation), um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern. Diese Gerinnsel können zu Funktionsstörungen der Pumpe selbst führen oder, was noch typischer ist, in den Blutkreislauf embolisieren und eine vorübergehende ischämische Attacke, einen Schlaganfall oder eine Unterbrechung der Blutzufuhr zu einer Extremität oder einem lebenswichtigen Organ verursachen. Die typische blutverdünnende Behandlung für Pumpen mit kontinuierlichem Fluss umfasst die Verwendung von Warfarin (das die Bildung von Gerinnungsproteinen durch die Leber blockiert) und Baby-Aspirin (das die Blutplättchen inaktiviert). Der Grad der Antikoagulation wird regelmäßig durch einen Bluttest, das so genannte internationale normalisierte Verhältnis, überwacht und die Warfarindosis angepasst. Dies wird in der Regel von einer Fachkrankenschwester oder einem Apotheker in einer Antikoagulationsabteilung im Krankenhaus oder in der Praxis durchgeführt. Im Falle von Blutungen oder Gerinnungsstörungen (siehe unten) muss der internationale normalisierte Quotient möglicherweise verringert oder erhöht werden. Die Verwendung von höher dosiertem Aspirin oder einem zusätzlichen Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel richtet sich nach der Krankengeschichte des Patienten (z. B. vorherige transitorische ischämische Attacke oder Koronarstent).

Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz haben häufig eine Vorgeschichte mit Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), die von den oberen und/oder unteren Kammern ausgehen, und haben möglicherweise vor der VAD-Operation einen Herzschrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator eingesetzt bekommen. Einige von ihnen erhalten auch eine antiarrhythmische Therapie. Daher ist es für diese Patienten von entscheidender Bedeutung, dass sie von ihren Geräte-/Herzrhythmus-Spezialisten weiter betreut werden. Obwohl die meisten Herzschrittmacher/Kardioverter-Defibrillatoren mit VADs kompatibel sind, müssen die internen Einstellungen nach der Operation möglicherweise angepasst werden, um unnötige Stimulationen oder Schocks zu vermeiden. In einigen Fällen kann eine Änderung oder Ergänzung der antiarrhythmischen Therapie erforderlich sein. Ein wichtiges Anzeichen für eine zu hohe Geschwindigkeit bei einer Pumpe mit kontinuierlichem Fluss ist das erneute Auftreten ventrikulärer Arrhythmien aufgrund von Herzsog. In dieser Situation kann ein Echokardiogramm verwendet werden, um die Herzfüllung zu optimieren und gleichzeitig die Pumpengeschwindigkeit anzupassen.

Komplikationen von VADs

VADs bieten eine lebensrettende Therapie und verbessern die Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium, aber sie sind nicht frei von Komplikationen. Jüngsten Studien zufolge sind 80 bis 90 % der Patienten nach einem Jahr noch am Leben, und 60 bis 70 % leben noch nach zwei Jahren. Andere haben sich erfolgreich einer Herztransplantation unterzogen, wurden vom VAD entwöhnt (Überbrückung bis zur Genesung) oder starben, während sie an einem VAD lebten. Zu den frühen Problemen nach der Operation gehören Blutungen aus dem Brustkorb und Rechtsherzversagen. Zu den späteren Problemen gehören andere Blutungsquellen, Infektionen, Schlaganfälle oder Fehlfunktionen des Geräts.

Blutungen

Die meisten herzchirurgischen Eingriffe, einschließlich der VAD-Implantation, erfordern eine hochdosierte Antikoagulation, solange der Patient an der Herz-Lungen-Maschine ist. Diese Tatsache sowie die Notwendigkeit von Brust- und Bauchschnitten und der schlechte Ernährungszustand vieler Patienten erhöhen das Risiko von Frühblutungen. Die meisten Patienten können mit einer Umkehrung der Antikoagulation und der Transfusion von Blutprodukten behandelt werden, aber einige müssen möglicherweise dringend zur Blutstillung in den Operationssaal zurückkehren. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus besteht für die Patienten ein erhöhtes Risiko für Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt und Nasenbluten. Es gibt mehrere Faktoren, die dazu beitragen, darunter Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer (siehe oben), nicht pulsierender Blutfluss, der zu Blutgefäßmissbildungen im Darm führt, und pumpenbedingte Veränderungen der Blutgerinnungsfaktoren. Viele Patienten nehmen Eisenpräparate ein, während eine Minderheit wöchentliche Injektionen benötigt, um die Produktion roter Blutkörperchen im Knochenmark anzuregen. Bei rezidivierenden oder lebensbedrohlichen Blutungen kann die Antikoagulation vollständig abgesetzt werden.

Rechtsherzinsuffizienz

Obwohl die meisten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz eine schwere Schwäche der linken Herzkammer haben und sich nur einer LVAD-Operation unterziehen, hat eine Untergruppe auch eine Schwäche der rechten Herzkammer, die ein Risiko für die Entwicklung einer Rechtsherzinsuffizienz nach einer LVAD-Operation darstellt. Zu den Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz gehören Schwellungen der Beine und des Bauches, eine Erweiterung der Halsvenen und Flüssigkeitsansammlungen unter der Lunge. Eine unzureichende Füllung des LVAD und ein verminderter Blutfluss können zu Schwäche, Appetitlosigkeit und Funktionsstörungen der Organe (z. B. Nierenversagen) führen. Die meisten Fälle von Rechtsherzinsuffizienz können mit kurzfristiger Unterstützung durch intravenös verabreichte Medikamente und Diuretika behandelt werden. In schwereren Fällen muss ein rechtsventrikuläres Unterstützungssystem eingesetzt werden, um die Zeit bis zur Transplantation zu überbrücken. Es wurden Risikoscores entwickelt, mit deren Hilfe Ärzte vorhersagen können, welche Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Rechtsherzinsuffizienz entwickeln und von der Erstversorgung mit biventrikulären Unterstützungsgeräten oder einem vollständigen Kunstherz profitieren würden.

Schlaganfall

VAD-Patienten haben ein Schlaganfallrisiko, das durch Blutgerinnsel, die aus der Pumpe austreten, hohen Blutdruck oder Blutungen ins Gehirn verursacht werden kann. Die Schlaganfallrate scheint mit den neueren Pumpen mit kontinuierlichem Fluss etwas zurückgegangen zu sein, aber die Notwendigkeit einer Antikoagulation und das ständige Risiko einer Infektion (die die Neigung des Körpers zur Bildung von Blutgerinnseln zu erhöhen scheint) haben diese Komplikation nicht beseitigt. Bei älteren Patienten, die VADs als Zieltherapie erhalten, kann eine zugrunde liegende zerebrovaskuläre Erkrankung das Schlaganfallrisiko ebenfalls erhöhen. Eine engmaschige Überwachung der Antikoagulation, eine optimale Blutdruckkontrolle und eine sorgfältige Wundpflege sind wichtige Strategien zur Minimierung des Schlaganfallrisikos. Die Senkung des Cholesterinspiegels durch eine gesunde Ernährung und cholesterinsenkende Medikamente wie Statine können dieses Risiko ebenfalls senken.

Infektion

Infektionen können jederzeit während der VAD-Unterstützung auftreten, treten jedoch am häufigsten in den ersten Wochen oder Monaten nach der Implantation auf. Gewöhnliche Bakterien, die auf der Haut leben, wie z. B. Staphylokokken, können von der Hautaustrittsstelle aus in die Antriebsleitung und die Pumpe eindringen (Abbildung 1). Alternativ können auch Bakterien aus dem Darm oder dem Harnsystem in den Blutkreislauf gelangen und sekundär das VAD infizieren. Patienten, die immunsupprimiert sind oder an Diabetes mellitus leiden, haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen durch ungewöhnliche Organismen wie Hefepilze. Je nach Schwere und Dauer werden Infektionen der Antriebsleitungen mit oralen oder intravenösen Antibiotika und täglicher Wundpflege behandelt. Obwohl die meisten Infektionen der Antriebsleitungen oder Kanülen nicht geheilt werden können, lassen sie sich in der Regel bis zum Zeitpunkt der Transplantation und der Entfernung der Hardware unterdrücken. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten kann es zu einer überwältigenden Infektion und zum Tod kommen. Wie bei den meisten Infektionen liegt der Schlüssel in der Vorbeugung. Dazu gehören die sorgfältige Pflege der Austrittsstelle der Antriebsleitung mit einer Maske und sterilen Handschuhen beim Verbandswechsel, die Stabilisierung der Antriebsleitung und die Vermeidung von Aktivitäten, die zu einem lokalen Trauma führen könnten, sowie die Aufklärung von Patienten und Pflegepersonal über die frühen Anzeichen einer Infektion und die Bedeutung einer sofortigen Benachrichtigung des VAD-Teams.

Geräteausfall

Bei den pulsierenden Pumpen der ersten Generation waren Gerätefehlfunktionen eine der Hauptursachen für Krankenhausaufenthalte und sogar den Tod von VAD-Patienten. Diese Geräte waren für eine relativ kurz- oder mittelfristige Unterstützung konzipiert, um die Patienten bis zur Transplantation zu überbrücken. Mit der Zulassung von Pumpen für die Zieltherapie und der Verlängerung der Wartezeit für Patienten, die eine Transplantation anstreben, wurde eine längere Unterstützung (d. h. >1-2 Jahre) erforderlich. Allerdings versagten bis zu zwei Drittel oder mehr der Pumpen während dieses Zeitraums. Glücklicherweise haben die neueren Durchflusspumpen mit weniger Teilen und einer einfacheren Bedienung eine bessere Haltbarkeit gezeigt. Zwar kommt es immer noch zu Fehlfunktionen von Kabeln, Steuergeräten und Batterien, aber diese Probleme sind relativ geringfügig, werden durch Alarme angezeigt und sind im Allgemeinen leicht zu beheben. In seltenen Fällen muss das gesamte VAD chirurgisch ersetzt werden.

Lebensqualität mit einem VAD: Was ist zu erwarten?

Trotz der Möglichkeit von Komplikationen bei der Gerätetherapie beschreiben die meisten Patienten eine deutliche Verbesserung ihrer Lebensqualität nach der VAD-Implantation. Bei normaler Durchblutung des Körpers verschwinden die Symptome der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz vollständig oder werden auf ein geringes Maß reduziert. Die Patienten sind wieder in der Lage, angenehme Aktivitäten wie Sport, Reisen und Sex auszuüben. Bei jüngeren Patienten ist die Rückkehr zur Arbeit oder zur Schule möglich, und ältere Patienten genießen Hobbys und Aktivitäten im Freien wie Golf, Wandern und Angeln. In Patientenbefragungen wird die Möglichkeit, Auto zu fahren, als einer der größten Vorteile der VAD-Behandlung genannt. Im Vergleich zu Medikamenten oder Herzschrittmachern verbessern VADs die Lebensqualität in weitaus höherem Maße.

Schwerpunkte der aktuellen Forschung

Bis vor kurzem dachte man, das Herz sei ein Organ, das sich nach einer Verletzung wie einem Herzinfarkt oder der Entwicklung einer Kardiomyopathie im Endstadium (primäre Herzmuskelerkrankung) nicht selbst reparieren kann. Jüngste Forschungsergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass sich das Herz mit Ruhe und neuen Therapien tatsächlich selbst reparieren kann. Eine Gruppe an der Universität London hat gezeigt, dass Patienten mit langjähriger Kardiomyopathie, die an ein LVAD angeschlossen sind und mit hochdosierten ACE-Hemmern, β-Blockern und einem Medikament zur Stimulierung neuen Muskelwachstums behandelt werden, ihre Herzfunktion wiedererlangen können, so dass das LVAD sicher entfernt werden kann. Andere arbeiten daran, die Kraft der Stammzelltherapie zu nutzen, um die Herzinsuffizienz bei einem VAD zu beheben. Während Ärzte und VAD-Koordinatoren auf diese und andere wichtige Durchbrüche warten, machen die Gerätehersteller weiterhin Fortschritte bei der Verringerung der Pumpengröße und der Verbesserung der Batterielebensdauer mit dem Ziel, eine vollständig implantierbare Pumpe zu entwickeln.

Weitere Informationen

Weitere Informationen finden Sie unter:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Auskünfte

Keine.

Fußnoten