Kehlkopf
Anatomisch gesehen erstreckt sich der Kehlkopf von der Spitze des Kehldeckels bis zum unteren Rand des Krikoidknorpels. Die vorderen/oberen Grenzen des Kehlkopfs sind die hyoepiglottische und thyrohyoide Membran, die den Endolarynx vom präepiglottischen Raum trennen. Die hinteren Kehlkopfgrenzen sind die hintere Kommissurenschleimhaut, die Arytenoide und der Interarytenoidraum.
Die Kehlkopfhöhle erstreckt sich von der Spitze des Kehldeckels und den seitlichen Rändern des Kehldeckels bis zum unteren Rand des Krikoidknorpels, der an den ersten Trachealring angrenzt und diesen überragt. Der Kehlkopf kann in drei anatomische Kompartimente unterteilt werden: supraglottisch, glottisch und subglottisch oder infraglottisch. Der supraglottische Kehlkopf erstreckt sich von der Epiglottis, einschließlich der lingualen und laryngealen Aspekte, bis zur Höhe einer imaginären horizontalen Linie, die die Scheitelpunkte der beiden Ventrikel verbindet (und durch den seitlichen Ventrikelrand an seiner Verbindung mit der oberen Oberfläche des echten Stimmbandes verläuft).1 Er umfasst die Epiglottis, die Aryepiglottisfalten, das Vestibulum (auch Introitus genannt, der Raum unterhalb der Epiglottis und oberhalb der Vestibularfalten) und die Vestibularfalten oder -bänder (falsche Stimmbänder) bis zur oberen Hälfte des Ventrikels. Der Kehldeckel wird für die Stadieneinteilung durch eine Ebene in Höhe des Zungenbeins in einen suprahyoiden und einen infrahyoiden Bereich unterteilt.1 Der Ventrikel ist die Tasche zwischen der Stimmlippenfalte (echtes Band) und der Vestibularisfalte. Die seitliche obere Verlängerung oder Sackgasse des Ventrikels ist unterschiedlich groß und wird als Sacculus bezeichnet.
Das glottische Kompartiment enthält die oberen und unteren Oberflächen der Stimmlippen (echte Stimmbänder) und nimmt eine horizontale Ebene von 1 cm Dicke ein, die sich vom seitlichen Ventrikelrand nach unten erstreckt. Die Infraglottis, die auch als Subglottis bezeichnet wird, erstreckt sich vom unteren Rand der Glottis bis zur Höhe des unteren Krikoidrands.1 Aus embryologischer und onkologischer Sicht ist die Supraglottis vom Glottiskompartiment getrennt und eigenständig. Nach den Klassifikationen des American Joint Committee on Cancer und der International Union against Cancer werden Tumore an der Unterseite der Stimmlippen als glottische Tumore bezeichnet. Der Begriff transglottisch bezieht sich auf einen Tumor, der sowohl das supraglottische als auch das glottische Kompartiment betrifft und auch den infraglottischen Bereich einbeziehen kann.
Die Supraglottis leitet sich embryologisch von der buccopharyngealen Anlage (Astialbögen 3 und 4) ab; die Glottis leitet sich von der laryngotrachealen Anlage (Astialbögen 5 und 6) ab. Die Faszienkompartimentierung und der Lymphabfluss sind für das supraglottische und das glottische Kompartiment unterschiedlich. Der in den supraglottischen Raum injizierte Farbstoff bleibt dort eingeschlossen und gelangt nicht in das ventrikuläre oder glottische Gewebe. Ebenso gelangt der injizierte glottische Farbstoff nicht nach oben in den Ventrikel oder nach unten in die Schleimhaut über dem Krikoid. Vielmehr kann die Schleimhaut über diesem Raum (Reinke’scher Raum oder Kehlkopfschleimbeutel) durch die Flüssigkeitsdistention platzen, so dass der injizierte Farbstoff nicht in den Ventrikel eindringen oder die vordere Kommissur passieren kann. Diese Studien bestätigten auch, dass der Kehlkopf in ein rechtes und ein linkes Kompartiment unterteilt ist. Diese fasziale Kompartimentierung unterstützt die onkologische Solidität konservativer partieller Laryngektomien (supraglottische Resektionen, vertikale Hemilaryngektomien).
Die genaue laryngeale Lage eines Tumors kann bestimmen oder beeinflussen: (1) die auftretenden Symptome, (2) das Stadium bei der Präsentation, (3) die chirurgischen Optionen und (4) die Prognose des Patienten. Obwohl es sich bei den meisten bösartigen Tumoren der Supraglottis und der Glottis um Plattenepithelkarzinome handelt, kommen auch nicht-plattenepitheliale Tumoren vor, und es besteht eine Standortpräferenz, da diese Tumoren (z. B. Speicheltumore, neuroendokrine Karzinome) eher in der Supraglottis als in der Glottis auftreten. Glottistumoren, die die Stimmbänder befallen, machen sich durch Veränderungen der Stimmqualität (z. B. Heiserkeit) bemerkbar; die Patienten suchen in der Regel frühzeitig einen Arzt auf, wenn diese Tumoren relativ klein sind. Große glottische Tumoren oder beidseitige glottische Tumoren können mit einer zunehmenden Obstruktion der oberen Atemwege und Stridor einhergehen. Supraglottische Tumoren sind in der Regel größer als glottische Tumoren, bevor sie symptomatisch werden (Abb. 5.1). Epiglottische Tumoren können eine Veränderung der Stimmqualität verursachen (eine dumpfe oder „heiße Kartoffelstimme“). Tumoren an der Basis des Kehldeckels können asymptomatisch sein und sich der Sichtbarkeit bei der indirekten Laryngoskopie entziehen (Winkelkarzinom oder „Krebs in der Ecke“). Primäre ventrikuläre Karzinome sind selten, und die Mehrzahl der hier anzutreffenden Tumoren resultiert aus der direkten Ausdehnung von glottischen Primärtumoren. Primäre ventrikuläre Karzinome sind insofern bemerkenswert, als sie dem Betrachter bei der direkten Kehlkopfuntersuchung oft verborgen bleiben und lediglich eine Ausstülpung unter der intakten Vestibularfaltenschleimhaut bilden.
Die meisten Tumoren, die infraglottisch erscheinen, entstehen an der Unterseite der Stimmlippe und werden, wie bereits erwähnt, als glottische Tumoren betrachtet und eingestuft. Echte primäre infraglottische Tumoren sind selten und umfassen Krikoidchondrosarkome. Diese Tumore entstehen technisch gesehen in der Luftröhre und haben einen eher schleichenden Verlauf, wobei die Patienten über zunehmende Belastungsdyspnoe berichten. Primäre tracheale Malignome sind extrem selten; es ist wahrscheinlicher, ein primäres Karzinom des Ösophagus zu finden, das in die Trachea erodiert, als ein primäres Neoplasma in der Trachea selbst.
Die Sinus pyriformes sind extralaryngeale Rinnen, die die Schilddrüsenlamina flankieren. Die laterale Wand des Sinus pyriformis ist die Lamina thyroidea, die mediale Wand ist der Ring des Krikus. Beim Schlucken hebt sich der Kehlkopf, die Stimmritze bewegt sich nach unten und bedeckt teilweise den Endolarynx, und die Stimmlippen schließen sich. Die Flüssigkeit wird seitlich und nach unten durch die Sinus pyriformes in den geöffneten Cricopharyngeus, den Speiseröhreneingang, abgeleitet. Sinus-pyriformis-Tumoren sind nicht endolaryngeal und führen nicht zu stimmlichen oder respiratorischen Symptomen; die Behandlung kann jedoch eine vollständige Laryngektomie erfordern. Die Tumoren sind in der Regel groß und ulzerierend und verursachen nur dann Symptome, wenn sie eine beträchtliche Größe erreichen; die Patienten können über Schmerzen beim Schlucken berichten, die bis zum Ohr ausstrahlen (Abb. 5.2).