Einführung
Dickdarmkrebs ist eine der häufigsten Ursachen für krebsbedingte Sterblichkeit. Jährlich werden 700.000 neue Fälle diagnostiziert, die weltweit 400.000 Todesfälle verursachen.1 Adenokarzinome mit muzinösen Merkmalen machen 10-15% der Kolonkarzinome aus.2 Das muzinöse Karzinom ist laut WHO als Subtyp des kolorektalen Karzinoms (CRC) definiert, bei dem Muzinseen mindestens 50% der Tumormasse ausmachen.3 Distal nodal metastasierendes Kolonkarzinom ist selten und die Metastasierung von CRC in den linken supraklavikulären Lymphknoten, auch Virchow-Knoten genannt, ist extrem selten ohne Anzeichen und Symptome einer metastatischen Organbeteiligung.4,5
Typischerweise sind die häufigsten Orte der Darmkrebs-Metastasierung regionale Lymphknoten, Leber, Lunge, Knochen und Gehirn, wobei unsere ein extrem seltenes Muster der Darmkrebs-Metastasierung zeigen.4 Die Neuheit dieses Falles zeigte eine metastatische Beteiligung an den linken supraklavikulären Knoten ohne Endorgan-Beteiligung, d.h. (Leber, Lunge) in Verbindung mit der karzinomatösen Geschichte des Patienten. Darmkrebs entwickelt in (60 %) der Fälle eine metastatische Erkrankung und breitet sich häufig in die Leber aus.1 Nur 6 % der Krebserkrankungen haben ihren Ursprung im Colon transversum.1 Wir stellen den Fall eines 54-jährigen kaukasischen Mannes vor, der sich mit einer linksseitigen Halsmasse (Virchow-Knoten) in einem Gemeinschaftskrankenhaus vorstellte und bei dem in der Biopsie ein metastasierendes Adenokarzinom mit muzinösen Merkmalen festgestellt wurde, das von einer transversalen Kolonmasse ausging.
Fallbericht
Ein 54-jähriger kaukasischer Mann stellte sich in unserer Notaufnahme mit starken epigastrischen Schmerzen und hartnäckiger Übelkeit und Erbrechen über 48-72 Stunden vor. Der Patient berichtete über eine frühe Sättigung, einen Gewichtsverlust von 30 Pfund in 3 Wochen und war nicht in der Lage, etwas durch den Mund zu sich zu nehmen. Darüber hinaus hatte der Patient eine linksseitige Halsmasse entwickelt, die in den letzten 9 Monaten immer größer wurde. Der Patient verneinte eine Empfindlichkeit beim Abtasten der Masse und Schluckbeschwerden. In der Anamnese wurden ein papilläres Schilddrüsenkarzinom, GERD, chronische Hepatitis C, polyzystische Nierenerkrankung (PKD) und chronische Nierenerkrankung (CKD) festgestellt. In der chirurgischen Anamnese fielen die Behandlung eines Schilddrüsenmalignoms mit radioaktivem Jod und eine totale Thyreoidektomie sowie eine Schussverletzung auf. Die Familien- und Sozialanamnese war unauffällig. Bei der körperlichen Untersuchung wurde eine linke supraklavikuläre Weichteilmasse mit einem Durchmesser von 6 cm festgestellt, die nicht schmerzhaft war und keine submandibuläre Lymphadenopathie aufwies. Eine Weichteilmasse war auch an der vorderen Bauchwand in der epigastrischen Region tastbar.
Angesichts der malignen Vorgeschichte des Patienten, des signifikanten Gewichtsverlusts in den letzten 3 Wochen mit zunehmender Größe der linken Masse, Übelkeit, Erbrechen und Unterleibsschmerzen wurde der Patient zur weiteren Untersuchung aufgenommen. Zu den ersten Untersuchungen gehörte eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens zur Abklärung einer akuten Pankreatitis, bei der der Bauchspeicheldrüsenkörper unauffällig war und der Kopf und der Schwanz nicht dargestellt werden konnten. Eine CT des Abdomens und des Beckens ergab Lungenknötchen im hinteren Segment des rechten Unterlappens der Lunge und Bronchiektasen im linken Unterlappen, PKD und bilaterale Leberzysten. Die Onkologie wurde hinzugezogen, und es wurde ein CT des Brustkorbs und des Halses sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angeordnet, bei der zwei Lungenknoten mit einem vergrößerten paratrachealen Knoten auffielen. Die Pulmologie wurde hinzugezogen, und der Patientin wurde empfohlen, sich in 6 Monaten zur Überwachung der Lungenknoten erneut vorzustellen. HNO und Chirurgie wurden hinzugezogen, und es wurde eine exzisionale Lymphknotenbiopsie durchgeführt, da der Verdacht auf ein mögliches Wiederauftreten eines früheren Schilddrüsenmalignoms oder von Metastasen bestand (Abbildung 1). Die Histopathologie ergab ein metastasierendes, Muzin produzierendes Adenokarzinom. Immunoperoxidase-Untersuchungen an Paraffinschnitten ergaben, dass die neoplastischen Zellen positiv für CK20 und CDX2 waren. Die Zellen waren negativ für CK7, TTF-1, p63, prostataspezifisches Antigen (PSA), saure Prostataphosphatase (PACP), Chromogranin, Synaptophysin und S-100. Die Gastroenterologie wurde konsultiert, und es wurde eine Ösophagogastroduodenoskopie einschließlich einer antralen Biopsie der Magenschleimhaut durchgeführt, die unauffällig war. Die Koloskopie des unteren Magen-Darm-Trakts ergab eine 6 cm große obstruierende Masse im Querkolon, und es wurde eine Biopsie durchgeführt, die ein invasives, gut bis mäßig differenziertes Adenokarzinom mit muzinösen Merkmalen ergab, das fokal im subserösen Gewebe vorkam und zehn von elf regionalen Lymphknoten befallen hatte. Dies bestätigte, dass der primäre Krebs von der Kolonmasse ausging und in die linksseitige Halsmasse (Virchow-Knoten) metastasierte.
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Abbildung 1 Biopsie des linken supraklavikulären Knotens mit einer Größe von 6 cm. |
Die chirurgische Intervention bestand in einer Resektion des Querkolons mit primärer End-zu-End-Anastomose. Dadurch konnte das hartnäckige akute Abdomen behoben werden. Dem Patienten wurde ein Chemotherapieversuch angeboten; angesichts der Diagnose eines metastasierten Kolonkarzinoms wurden jedoch keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen. Weitere Gespräche mit dem Patienten und seiner Familie führten zu der Entscheidung, mit Komfortmaßnahmen fortzufahren.
Diskussion
Jährlich erkranken weltweit etwa 1,2 Millionen Menschen an einem kolorektalen Karzinom und es ist die vierthäufigste Ursache für krebsbedingte Sterblichkeit.2 In den USA ist Darmkrebs die zweithäufigste Todesursache bei Krebserkrankungen des Magen-Darm-Trakts (GIT) und die dritthäufigste bösartige Erkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen.1
Der Darmkrebs streut am häufigsten in lokale Lymphknoten (50-70 %) und in die Leber (35-50 %). Weitere Metastasen finden sich in der Lunge (21 %), im Bauchfell (15 %), in den Eierstöcken (13,1 %), im zentralen Nervensystem (8,3 %), in den Knochen (8,7 %), in der Niere (6,6 %), in den Hoden, im Penis, in der Gebärmutter und in der Mundhöhle. Zu den sehr seltenen Lokalisationen gehören u. a. die Nebennieren, die Lymphknoten am Hilus, die Haut und die Muskeln.5 Hinzu kommt, dass der Befall der supraklavikulären Lymphknoten eine ungewöhnliche Metastasierungsstelle für CRC ist und häufiger bei Magenkarzinomen auftritt. Soweit wir wissen, ist dies der sechste gemeldete Fall von CRC, der in einem distalen Knoten metastasiert, d. h. im Virchow-Knoten ohne metastatische Organbeteiligung.5-9
Der Virchow-Knoten wird üblicherweise als Lymphknoten in der linken supraklavikulären Fossa bezeichnet, typischerweise der Bereich oberhalb des linken Schlüsselbeins. In der Literatur wird der Virchow-Knoten auch als tiefer Halsknoten klassifiziert.10 Dieser Befund bei der körperlichen Untersuchung wird als Troisier-Zeichen bezeichnet.1 Der größte Teil des Magen-Darm-Trakts entwässert in diesen Knoten, der in der Nähe der Einmündung des Ductus thoracicus in die linke Vena subclavia liegt.1,11 Eine Tumorausbreitung vom Ductus thoracicus führt in der Regel zur Vergrößerung dieses Knotens. Dies gibt wichtige Hinweise auf ein mögliches Malignom in der Bauchhöhle und an anderen Stellen wie Brust, Speiseröhre und Lymphomen, was in der Regel ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung ist, wie es bei unserer Patientin der Fall war.11
Die Statistiken über die Primärkarzinome, die in den supraklavikulären Lymphknoten streuen, variieren. Bei ZNS-Tumoren (Oligodendrogliom, Glioblastoma multiforme, Ependymom), Brust-, Lungen-, Speiseröhren- und Urogenitaltraktkarzinomen (Hoden-, Gebärmutterhals-, Gebärmutter-, Eierstock-, Blasen- und Prostatakarzinom) liegt der Anteil der Fälle, die in den Virchow-Knoten metastasieren, zwischen (0,1-33%).12 Bei Darmkrebs wird in der Literatur angegeben, dass 20 % der Fälle sich zunächst im Stadium IV befinden, d. h. mit Fernknotenbefall.13 Das häufigste Karzinom, das sich primär in den Virchow-Knoten ausbreitet, ist derzeit das Magenkarzinom. Magentumore mit Mukosa-, Submukosa- und T2/T3-Beteiligung streuen in etwa (3-83 %) der Fälle.14 Betrachtet man die Zusammensetzung des Tumors, so zeigt eine Studie, dass 39 % der histopathologischen Tumore, die aus dem linken supraklavikulären Lymphknoten biopsiert werden, Adenokarzinome sind und von Primärtumoren der Brust, der Lunge, der Prostata, des Magens, der Bauchspeicheldrüse und der Gebärmutterschleimhaut stammen.15 Aus der aktuellen Literatur geht hervor, dass eine metastatische Ausbreitung von einer Vielzahl von Primärtumoren mit unterschiedlicher Zusammensetzung erfolgen kann. Eine Fernausbreitung in nicht-regionale Lymphknoten ist bei CRC recht selten, und eine Ausbreitung ohne metastatische Organbeteiligung ist mit nur einer Handvoll berichteter Fälle ebenfalls selten.5-9
Die relativ weit entfernte Metastasierungsstelle führt zu einer Diagnose im Stadium IV.12 Mit einer Thyreoidektomie aufgrund eines Papillarkarzinoms in der Anamnese und der Ausbreitung der PKD ist dies eine einzigartige Situation, die die Frage aufwirft, warum die Metastasen des primären Kolonkarzinoms nicht die üblichen Metastasenherde befallen haben, bevor sie sich an einer ungewöhnlichen distalen Stelle, d. h. im supraklavikulären Lymphknoten, ausbreiten. Derzeit gibt es keine Literatur, die den Mechanismus oder den Prozess der metastatischen Ausbreitung von Tumorzellen in entfernte, nicht-regionale Lymphknoten bei Patienten mit kolorektalem Krebs beschreibt. Einer Theorie zufolge beginnt der Prozess mit der Ausbreitung von Tumorzellen in aufeinanderfolgende Lymphknoten, und Studien haben gezeigt, dass in 18 % der Fälle eine Mikrometastasierung zwischen regionalen Lymphknotenstationen beobachtet werden kann.16 Eine metastatische Ausbreitung des Primärkarzinoms ohne Beteiligung eines soliden Organs ist nicht typisch, wie es in unserem Fall der Fall war.16 Eine frühzeitige Überwachung und Behandlung dieses Patienten hätte seine schlechte Prognose verbessern können.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend berichten wir über ein ungewöhnliches Metastasierungsmuster bei einem primären Adenokarzinom mit muzinösen Merkmalen, das von einer transversalen Kolonmasse ausgeht, die sich als linker supraklavikulärer Lymphknoten ohne Beteiligung eines festen Endorgans präsentiert. Dieser Fall ist deshalb so bedeutsam, weil Leber und Lunge von dem Karzinom verschont blieben. Dieser Fall zeigt ein extrem seltenes Befallsmuster, das unseres Wissens nach nur in fünf anderen Fällen aufgetreten ist. Außerdem ist keine Ursache oder pathophysiologische Ätiologie für diese Art der „sparsamen“ Metastasierung bekannt; bei der Behandlung eines solchen Patienten ist es jedoch wichtig, eine breite Palette von Differentialdiagnosen zu untersuchen, indem jedes Organsystem einzeln verfolgt wird.
Institutionelle Genehmigung
Eine institutionelle Genehmigung ist für die Veröffentlichung dieses Manuskripts nicht erforderlich.
Zustimmung zur Veröffentlichung
Die Patientin hat ihre schriftliche Zustimmung zur Veröffentlichung dieses Fallberichts gegeben.
Dankbarkeit
Wir möchten Dr. Muhammad Omer Jamil von der Marshall Onkologie am Edwards Comprehensive Cancer Center danken.
Offenlegung
Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.
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