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Der Gefäßzugang für Hämodialysepatienten hat einen erheblichen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität von Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD). Obwohl die Zahl der Patienten mit arteriovenösem Fistelzugang (AVF) in den Vereinigten Staaten erheblich gestiegen ist, haben 80 % der Patienten in den Vereinigten Staaten, die eine Hämodialyse beginnen, einen Katheterzugang. Während Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind, sind Infektionen die zweithäufigste Ursache. Im ersten Jahr nach Beginn der Hämodialyse ist die Sterblichkeit aufgrund von Bakteriämie und Sepsis durch den Katheterzugang häufig. Eine verzögerte Platzierung der AVF führt zu einer erhöhten Zuverlässigkeit des Katheterzugangs, was erheblich zur Morbidität, Mortalität und zu den Kosten der Hämodialyse beiträgt.

Der Zeitpunkt der Platzierung der AVF und die Vermeidung des Katheterzugangs sind entscheidend für den erfolgreichen Übergang von der chronischen Nierenerkrankung (CKD) zur terminalen Niereninsuffizienz mit Hämodialyse. Es wurde ein Stufensystem für CKD entwickelt, das spezifische Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit und der Ergebnisse von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz vorsieht. Diese Stadien waren zwar ein wirksames Mittel zur Kommunikation zwischen den Disziplinen, konnten aber nicht den optimalen Zeitpunkt für einen AVF-Zugang bestimmen. Einfacher ausgedrückt: Das CKD-Stadium sagt den Zeitpunkt für den Beginn der Dialyse nicht voraus. Es gab auch andere Versuche, den besten Zeitpunkt für die Anlage eines Zugangs zu bestimmen. Oliver et al. verfolgten eine große Kohorte von Patienten, bei denen der Zugang früh (mindestens 4 Monate vor Dialysebedarf), kurz vorher (1-4 Monate) und spät (innerhalb eines Monats nach Dialysebeginn) gelegt wurde. Sie fanden heraus, dass die Anlage einer AVF mindestens 4 Monate vor Beginn der Dialyse mit dem geringsten Risiko für Sepsis und Tod verbunden war.

Ältere Menschen, Diabetiker und Frauen stellen eine besondere Untergruppe von Patienten mit erhöhtem Risiko bei Beginn der Dialyse dar. Bei Personen mit fortgeschrittener CKD, insbesondere bei älteren Menschen, Frauen oder solchen mit mehreren Begleiterkrankungen, kann die auf dem Serumkreatinin basierende geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) irreführend sein, da das Serumkreatinin von der Kreatininbildung aus der Muskelmasse abhängig ist. Mit zunehmendem Alter nimmt die Nierenfunktion langsamer ab, was auf die geringere Muskelmasse bei älteren Menschen zurückzuführen sein kann. Der Beginn der Dialyse und die Harnstoff-Clearance müssen für diese Patientenpopulation gesondert definiert werden. Diese Tatsache kann dazu beitragen, dass die Durchgängigkeitsrate der primären AVF in diesen Hochrisikogruppen insgesamt niedriger ist. Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz im fortgeschrittenen Alter und AVF-Zugang können sterben, bevor sie den Zugang nutzen müssen. In Einzelfällen kann der Beginn der Dialyse aufgrund der Patientenpräferenz hinausgezögert werden. Enge Ernährungsrichtlinien können den Beginn der Hämodialyse hinauszögern und die erfolgreiche Platzierung einer AVF oder eines arteriovenösen Transplantats (AVG) ermöglichen. Bei der Überweisung für einen permanenten Hämodialysezugang müssen wir die gesamten Komorbiditäten, die Lebenserwartung, das Alter und die Patientenpräferenz berücksichtigen.

Die Japaner haben im Vergleich zu anderen Ländern eindeutig bessere Ergebnisse bei der Anlage von AVF. DOPPS-Daten aus dem Jahresbericht 2012 bis 2014 zeigen, dass 91 % der prävalenten Hämodialysepatienten in Japan einen AVF haben, 75 % haben einen AVF vor Beginn der Hämodialyse, während 84 % der Patienten, die eine Hämodialyse beginnen, einen AVF haben. Besonders auffällig ist, dass in Japan 94 % der Patienten mit AVF in weniger als 4 Wochen kanüliert werden. Eine frühzeitige Kanülierung scheint nicht mit einem Versagen der AVF verbunden zu sein und kann die Expositionszeit für den Katheterzugang verringern. Eine neuere Studie von Masahito et al. hat Hinweise darauf geliefert, dass es möglicherweise besser ist, mit dem Legen des Zugangs zu warten, bis die CKD fortgeschritten ist. In dieser Studie wurde der natürliche Verlauf der AVF-Durchgängigkeit verfolgt, wenn der Zugang im Stadium 5 der CKD gelegt wurde. Eine sekundäre Analyse bestätigte, dass ein höheres Alter und Frauen schlechtere Ergebnisse aufweisen. Es ist von Interesse, die japanischen Erfahrungen mit Hämodialysezugängen in Bezug auf Kanülierung, Größe der Kanülenlehre und Blutfluss zu überprüfen. In den Leitlinien für Japan 2011 wird empfohlen, dass der AVF mindestens 2-4 Wochen vor der ersten Punktion angelegt werden sollte. Im Falle einer AVG sollte die Zeit von der Anlage bis zur ersten Punktion 3-4 Wochen betragen. Die Ergebnisse des Zugangs in Japan sind weitaus besser als in anderen Ländern, und wir müssen aus dieser Erfahrung lernen, um die Ergebnisse des Zugangs für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz in anderen Teilen der Welt zu verbessern.

Eine wichtige erste Frage, die wir vor dem Legen des Zugangs klären müssen, ist: Wann ist der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Hämodialyse? Die klinischen Leitlinien der KDIGO besagen, dass die Dialyse eingeleitet werden sollte, wenn eines oder mehrere der folgenden Symptome oder Anzeichen vorliegen: Symptome oder Anzeichen, die auf ein Nierenversagen zurückzuführen sind (Serositis, Säure-Basen- oder Elektrolytanomalien, Pruritus); die Unfähigkeit, den Volumenstatus oder den Blutdruck zu kontrollieren; eine fortschreitende Verschlechterung des Ernährungszustands, die auf diätetische Maßnahmen nicht anspricht; oder kognitive Beeinträchtigungen. Dies tritt häufig, aber nicht immer, im GFR-Bereich zwischen 5 und 10 mL/min/1,73 m2 auf. Diese recht weit gefassten Leitlinien beruhen nicht auf qualitativ hochwertigen Belegen und unterliegen der individuellen klinischen Meinung und den Präferenzen der Patienten. Um diese komplexe Frage zu klären, führten Cooper et al. eine prospektive klinische Studie mit 828 erwachsenen Patienten in 32 Zentren in Australien und Neuseeland durch, in der die Patienten randomisiert wurden, um die Dialysebehandlung früher (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) oder später (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424) zu beginnen. Die mittlere Kreatinin-Clearance zum Zeitpunkt des Beginns der Dialysebehandlung betrug in der frühen und der späten Gruppe 12,0 und 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Zeit bis zum Tod, kardiovaskuläre oder infektiöse Ereignisse oder Komplikationen der Dialyse. Diese Studie zeigt, dass die Einleitung einer Dialyse nicht allein auf der Messung der Nierenfunktion beruhen kann. Ohne einen bewährten klinischen Algorithmus muss der Zeitpunkt des Dialysebeginns individuell festgelegt werden, da viele Störfaktoren eine Rolle spielen.

Wir müssen die Leitlinien für den Beginn der Dialyse und den Zeitpunkt des Legens des Zugangs neu definieren und aktualisieren. Solange wir den natürlichen Verlauf der Niereninsuffizienz in den späten Stadien der CKD nicht verstehen, können wir den Zeitpunkt für das Legen eines Zugangs nicht vernünftig vorhersagen. Eine Empfehlung lautet, den Trend des eGFR-Verlusts zu bewerten und den Zugang zu legen, wenn die Steigung oder die Änderungsrate deutlich zunimmt. Ein anderer Ansatz wäre die Validierung eines prädiktiven Scores für Urämie, der die folgenden Parameter umfasst: Kreatinin-basierte eGFR, Proteinurie, Ernährungszustand und klinische Symptome. Es wurden Algorithmen entwickelt, die jedoch in der klinischen Praxis nicht verwendet werden. Als Nephrologen tragen wir die Hauptverantwortung dafür, dass der Zugang vor Beginn der Dialyse gelegt wird und funktioniert. Wir wissen, dass bei einigen Patienten die Nierenfunktion im Laufe der Zeit stabil bleibt, während sie bei anderen rasch zunimmt. Wir brauchen klinische retrospektive und prospektive Studien, die sich mit dem prozentualen Rückgang der eGFR vor dem Legen des Zugangs befassen, anstatt sich weiterhin an den Leitlinien der CKD-Staging-Systeme zu orientieren. Wir brauchen einen neuen, frischen Ansatz, um besser zu definieren, wann die Dialyse eingeleitet und somit ein Gefäßzugang gelegt werden sollte. Dieser Fortschritt in der Versorgung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die an der Hämodialyse teilnehmen, wird das Ergebnis dieser Patientengruppe erheblich verbessern.

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