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Vor drei Jahren war Crystal Collum 37 Jahre alt, hatte drei Kinder zu Hause und „schleppte sich irgendwie durchs Leben“ in Columbia, S.C., als sie beim Duschen einen Knoten in ihrer Brust spürte. Sie zögerte nicht – sie hatte ihre beste Freundin Jahre zuvor an Brustkrebs erkranken sehen und wusste, was zu tun war. Innerhalb von drei Wochen begann sie mit der Chemotherapie.

Doch bald darauf wurde sie vor eine Entscheidung gestellt, auf die selbst sie nicht vorbereitet war: eine Lumpektomie, eine gezielte Operation, bei der nur der Tumor entfernt wird, oder eine doppelte Mastektomie – eine Operation, bei der beide Brüste vollständig entfernt werden. Die Entscheidung war eine Qual.

„Ich konnte wirklich an nichts anderes denken. Ich konnte es wirklich nicht. Es hat mich verzehrt“, erinnerte sich Collum. „Es gibt so viele Dinge während dieses Prozesses, über die man keine Kontrolle hat, und dann wird einem die wichtigste Entscheidung der ganzen Sache in den Schoß gelegt, und man denkt: Nein, ich habe nicht das Gefühl, dass ich diese Entscheidung treffen sollte.“

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Nach wochenlanger Gewissensprüfung, Informationsbeschaffung, Gesprächen mit Freunden und Familie und Beratung mit ihrem Behandlungsteam wusste Collum schließlich, was sie wollte: eine doppelte Mastektomie mit anschließender Rekonstruktion. Sie ließ sich operieren, besiegte ihren Krebs und hat seitdem nie wieder zurückgeblickt.

Collum ist mit ihrer Entscheidung nicht allein. In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich immer mehr Frauen mit Krebs in einer Brust für die traditionelle Mastektomie entschieden, obwohl die Krebsbehandlung immer gezielter und raffinierter geworden ist. Einer aktuellen Analyse zufolge hat sich die Zahl der US-Frauen mit invasivem Krebs in einer Brust, die sich für eine doppelte Mastektomie entschieden haben, von 2002 bis 2012 verdreifacht.

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Und diese Veränderung ist nicht allein oder sogar hauptsächlich auf den sogenannten „Angelina-Jolie-Effekt“ zurückzuführen. Die vorbeugende Entfernung beider Brüste durch die Schauspielerin wurde erst 2013 bekannt gemacht.

Wissenschaftler und Chirurgen sind daher gleichermaßen daran interessiert zu verstehen, warum Frauen einen anderen Kurs bei der Krebsbehandlung einschlagen. Die ersten Antworten deuten auf ein komplexes Zusammenspiel finanzieller, emotionaler und praktischer Erwägungen hin, die einen dramatischen Wandel in der Behandlung von Brustkrebs bewirken.

Behandlungstrend

In der Welt der Chirurgie ist die Abkehr von der Lumpektomie und die Hinwendung zur doppelten Mastektomie ein ungewöhnlicher Vorgang. In den meisten Fällen hat die Technologie zu chirurgischen Verfahren geführt, die kürzer, weniger invasiv und präziser sind – zum Beispiel wird eine kranke Gallenblase, die früher durch einen großen Bauchschnitt herausgezogen wurde, heute durch vier kleine Schnitte mit Hilfe einer laparoskopischen Kamera und speziellen Werkzeugen herausgeschoben.

Brustkrebschirurgen beobachten jedoch den entgegengesetzten Trend. Dr. Kevin Hughes, ein Brustkrebschirurg am Massachusetts General Hospital, erinnert sich, dass er als Assistenzarzt in den 1980er Jahren nur Mastektomien durchführte, bevor er in den 1980er und 1990er Jahren zu Lumpektomien überging. Jetzt ist er wieder dazu übergegangen, mehr Mastektomien durchzuführen.

„In den letzten 10 oder 15 Jahren fragen sogar Frauen, die für eine Lumpektomie in Frage kommen, nach einer bilateralen Mastektomie“, sagte er. „Und das ist der Trend, der wirklich zugenommen hat.“

Die wissenschaftlichen Daten stützen seine Erfahrung. Etwa 1 von 8 Frauen mit invasivem Krebs in einer Brust lässt sich heute beide Brüste entfernen, so die Analyse aus dem Jahr 2016, bei den unter 55-Jährigen ist es sogar fast 1 von 4 Frauen. (Etwa die Hälfte der Frauen unter 55 Jahren erhält eine Lumpektomie, und die restlichen 29 Prozent entscheiden sich für die Entfernung einer einzelnen Brust.)

Sarah Hawley, eine Forscherin für Gesundheitsergebnisse an der University of Michigan, hat die demografischen Daten zur doppelten Mastektomie in einem kürzlich erschienenen Artikel noch weiter aufgeschlüsselt. „Es handelt sich um einen Eingriff, der in der Regel von Frauen vorgenommen wird, die jünger, weißer und gebildeter sind als ihre Altersgenossen“, so Hawley.

Der Trend scheint auch US-amerikanisch zu sein.Dr. Mehra Golshan, ein Brustkrebschirurg am Brigham and Women’s Hospital, führte kürzlich eine globale Studie über dreifach negativen Brustkrebs durch, die ergab, dass Frauen in den USA viermal häufiger eine doppelte Mastektomie erhalten als Frauen in Berlin oder Seoul, Südkorea.

Und dennoch führt eine doppelte Mastektomie anstelle einer Lumpektomie nicht dazu, dass eine Frau weniger wahrscheinlich an Brustkrebs stirbt. „Aus medizinischer Sicht gibt es keine Daten, die besagen, dass die Entfernung der anderen Brust das Überleben verbessert“, sagt Dr. Judy Boughey, Brustkrebschirurgin an der Mayo Clinic und eine der Chirurginnen von Collum. „Ich sage den Patientinnen immer ganz klar, dass ich aus medizinischer Sicht nicht empfehle, die andere Brust entfernen zu lassen.“

Und natürlich ist eine doppelte Mastektomie ein anstrengenderer Eingriff. Bei einer Lumpektomie entfernt der Chirurg den krebsbefallenen Teil der einen Brust, was laut Hughes etwa eine Stunde dauert. Die Patientin kann oft noch am selben Tag nach Hause gehen.

Eine doppelte Mastektomie mit Rekonstruktion – und die meisten Frauen entscheiden sich für eine Rekonstruktion – dauert dagegen vier bis sieben Stunden und erfordert mindestens eine weitere rekonstruktive Operation zu einem späteren Zeitpunkt. Die Genesung kann vier bis sechs Wochen dauern.

Da es sich um einen größeren Eingriff handelt, der die Überlebensrate nicht erhöht, sehen viele Chirurgen diesen Trend nicht unbedingt als positiv an. „Es ist absolut nicht falsch, also ist es absolut eine Wahl, aber ich denke, es wird einfach zu häufig in den Vereinigten Staaten gemacht“, sagte Golshan. „Meine größte Sorge ist, dass sie leben, und wenn ich nicht sagen kann, dass sie länger leben, warum sollte ich dann sagen, dass sie es tun sollten?“

In der Tat war Boughey der Erstautor von zwei Konsenserklärungen der American Society of Breast Surgeons aus dem Jahr 2016, die zu einem ähnlichen Schluss kamen. „Im Wesentlichen kam die American Society of Breast Surgeons als Gesellschaft zu dem Schluss, dass wir bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko nicht routinemäßig eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie durchführen sollten“, so Boughey. Ein Dokument enthielt eine Aufzählung von Fakten über die doppelte Mastektomie, die alle Chirurgen ihren Patientinnen, die diesen Eingriff in Erwägung ziehen, mitteilen sollten.

Aber die Chirurgen unterscheiden sich immer noch darin, wie sie mit ihren Patientinnen über die chirurgischen Optionen sprechen. So erläutert Boughey beispielsweise die Vor- und Nachteile aller möglichen Optionen, während Hughes die doppelte Mastektomie nur dann als Option anspricht, wenn eine Patientin sie anspricht. Beide konzentrieren sich jedoch in ihren Gesprächen darauf, zu verstehen, was eine Patientin will und warum, und ihr genaue Informationen zu geben, um sie bei ihrer Entscheidung zu unterstützen.

Warum entscheidet man sich für eine doppelte Mastektomie?

Wenn die doppelte Mastektomie die Überlebenschancen nicht verbessert und einen größeren chirurgischen Eingriff erfordert, wie kam es dann überhaupt zu diesem Trend? Es gibt eine Reihe von Faktoren, die wahrscheinlich den Ausschlag gaben.

Einer davon sind die Kosten: Laut Boughey waren die meisten US-Versicherungen seit den 1980er Jahren verpflichtet, alle „Symmetrisierungsoperationen“ für Frauen mit Brustkrebs zu übernehmen – eine Kategorie, die die doppelte Mastektomie umfasst. Seit 1998 schreibt der Women’s Health and Cancer Rights Act vor, dass die meisten Krankenversicherungen, die eine Mastektomie abdecken, auch die Kosten für eine Brustrekonstruktion übernehmen. Kurz gesagt, für die meisten Frauen mit Krebs in einer Brust wird eine doppelte Mastektomie und Rekonstruktion von der Versicherung übernommen.

Die Brüste sind auch insofern einzigartige Organe, als sie zum Stillen verwendet werden, aber ansonsten keine lebenswichtige Rolle für das Überleben einer Frau spielen. Folglich ist es möglich, die gesunde Brust einer Frau zu entfernen, ohne ihre Gesundheit zu beeinträchtigen.

Und obwohl eine doppelte Mastektomie ein größerer Eingriff ist, der die Überlebensrate nicht erhöht, verringert er auch nicht die Überlebensrate und ist mit einem „sehr akzeptablen“ Operationsrisiko für gesunde Frauen verbunden, so Hughes. Das bedeutet, dass Chirurgen, selbst diejenigen, die der Meinung sind, dass der Eingriff zu häufig durchgeführt wird, bereit sind, ihn durchzuführen, wenn die Patientin dies wünscht.

Auch bei der Mastektomie und der Brustrekonstruktion hat es technische Fortschritte gegeben. Heute können die Chirurgen oft die Haut der Brust und sogar die Brustwarzen erhalten, so dass die rekonstruierten Brüste der Frauen natürlicher aussehen. Und die erste Phase der Rekonstruktion kann jetzt in derselben Operation wie die doppelte Mastektomie durchgeführt werden.

Letztendlich ist die Entscheidung eine sehr persönliche Angelegenheit, und für viele Patientinnen geht es dabei um ihr emotionales Wohlbefinden. Einer aktuellen Studie zufolge erwägt mehr als die Hälfte der Frauen mit Krebs im Frühstadium einer Brust eine doppelte Mastektomie, aber wie stark eine Frau diese in Betracht zieht, hängt von ihrem Entscheidungsstil und ihren individuellen Werten ab. So ziehen beispielsweise Frauen, die sich selbst als logisch bezeichnen, eine doppelte Mastektomie eher nicht in Betracht, während Frauen, die mehr Kontrolle über ihre eigenen Behandlungsentscheidungen haben wollen, dies eher in Erwägung ziehen.

Chirurgen sagen, dass viele Frauen auch die Erfahrungen von engen Freunden oder Familienmitgliedern, die an Brustkrebs erkrankt waren, und deren Zufriedenheit mit ihrer Behandlung stark berücksichtigen. Manche Frauen wollen sich auch nicht mit der fortlaufenden Überwachung, z. B. einer jährlichen Mammographie, befassen oder eine Strahlenbehandlung vermeiden, die oft nach einer Lumpektomie erforderlich ist.

Und dann ist da noch der Trost, dass sie sich keine Sorgen machen müssen, in der anderen Brust Krebs zu entwickeln, selbst wenn dies unwahrscheinlich ist – und zu wissen, dass sie nie wieder Brustkrebs haben werden.

„Die meisten von ihnen sagen, dass sie das nie wieder erleben wollen. Und das ist die einzige Möglichkeit, wie sie es nie wieder erleben können“, sagt Hughes. „Wenn sie Krebs haben, ist die Wahrscheinlichkeit extrem hoch, dass wir sie von der nächsten Krebserkrankung heilen können, aber es ist nicht 100 Prozent, und sie wollen 100 Prozent.“

Für Collum war der letzte Grund der wichtigste.

„Als ich die Diagnose erhielt, hörte meine Brust auf, ein Teil von mir zu sein. Ich hatte das Gefühl, dass sie gegen mich kämpfte, und ich fühlte mich von diesem Teil meines Körpers so gut wie abgeschnitten, dass ich ihn einfach loswerden wollte“, erinnerte sie sich. „Ich wollte weiterleben, und ich weiß, dass ich das mit einer Lumpektomie hätte tun können, aber wie ich mich kenne, hätte ich mich nur gefragt, ob eine Zelle übersehen wurde, ob noch etwas irgendwo da drin ist. Ich wollte, dass es weg ist.“

„Als ich mich entschied, dass ich das tun muss, egal wie, weil mein Bauchgefühl sagt, dass es das Beste für mich und meine Familie ist, fühlte ich absoluten Frieden“, erinnert sie sich. „Sobald ich laut gesagt hatte, dass ich das tun werde, habe ich nie wieder gezögert.“