Alai

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; und Anne Koch, DMD

Dr. Nasseh

Nach den glaubwürdigsten akademischen Studien ist bei der konventionellen Wurzelkanalbehandlung eine endodontische Erfolgsrate von 89 % bis 94 % zu erwarten. Diese Zahl variiert leicht je nach dem pulpalen und periapikalen Zustand des Zahns zum Zeitpunkt der Behandlung. So haben beispielsweise nekrotische Pulpen mit apikalen Läsionen eine etwas niedrigere Erfolgsquote als vitale Pulpen. Diese Definitionen des Erfolgs beruhen jedoch zumeist auf einer Röntgenanalyse, bei der die strengsten Kriterien zugrunde gelegt werden. Insgesamt und wenn der Zahnerhalt als Hauptkriterium gewählt wurde (ähnlich wie bei Implantatstudien), haben groß angelegte epidemiologische Studien eine 8-Jahres-Erhaltungsrate von 97 % für endodontisch behandelte Zähne ergeben. Dies zeigt, dass die endodontische Therapie sehr effektiv ist, um einen natürlichen Zahn zu erhalten. Aber was ist Erfolg?

Der klinische Erfolg beruht auf der wirksamen Behandlung von pulpalen und apikalen Erkrankungen und der Erhaltung des Zahns im Gegensatz zu seiner Extraktion. Die adäquate Wiederherstellung eines endodontisch behandelten Zahns ist jedoch ebenso wichtig, wenn nicht sogar noch entscheidender für den langfristigen Erfolg. Folglich sollte die Qualität der Restauration in dieser endodontischen Gleichung ebenfalls berücksichtigt werden, da die endodontische Therapie nur ein Glied in der endodontisch-restaurativen Kette ist. Die wirksamste endodontische Behandlung wird unweigerlich scheitern, wenn der Zahn nicht korrekt und effizient restauriert wird. Während der endodontische Erfolg allein von der erfolgreichen Reinigung, Formung und Obturation des Wurzelkanalsystems abhängt, bleibt eine gut abdichtende koronale Restauration ein entscheidender Faktor für den langfristigen Gesamterfolg des Falles. Dies liegt daran, dass die endodontische Therapie zum Zeitpunkt der Behandlung Mikroben wirksam aus dem Wurzelkanalraum entfernen kann, eine Verhinderung der Rekontamination dieses Raums ist jedoch nur möglich, wenn eine gut abdichtende koronale Restauration vorhanden ist. Fehlt eine optimale koronale Versiegelung, die zu Mikroleckagen führt, so manifestiert sich das Versagen der Rekontamination als endodontisches Versagen und nicht als Versagen der Restauration.

Daher hängt der Erfolg der endodontischen Behandlung von der Qualität der Wurzelkanalbehandlung auf kurze Sicht und der Qualität der anschließenden koronalen Restauration auf lange Sicht ab. Ja, minimalinvasive Präparationen, Spülung, Desinfektion, Restauration und korrekte Okklusion spielen während der gesamten Behandlung eine Rolle, aber im Allgemeinen bleibt die mikrobielle Kontrolle während und nach der Behandlung die Hauptquelle des langfristigen Erfolgs für endodontisch behandelte Zähne.

In Bezug auf die Lebensdauer eines endodontisch behandelten Zahns können wir behaupten, dass ein wurzelkanalbehandelter Zahn potenziell ein Leben lang halten kann, vorausgesetzt, er wird während der Behandlung angemessen dekontaminiert und bleibt aufgrund einer ordnungsgemäßen koronalen Restauration und einer apikalen Abdichtung sauber. Daher sind die Einhaltung von Qualitätsrestaurationen und Obturations-/Restaurationsmaterialien, die die apikale/marginale Integrität bewahren, die Schlüsselfaktoren für einen langfristigen Erfolg.

Wir müssen auch das Ziel der Endodontie als Fachgebiet berücksichtigen. Traditionell wurde das Hauptziel der Endodontie als Prävention und Behandlung von pulpalen und periapikalen Erkrankungen definiert, um den Zahn zu retten. Während sich die Qualität und Effizienz der endodontischen Verfahren deutlich verbessert haben, haben wir uns nicht genügend auf die Prävention von Pulpaerkrankungen konzentriert. Prävention ist eindeutig der beste Weg zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit und sollte in Verbindung mit verbesserten Therapien oberste Priorität haben. Ich fordere meine Kollegen sowohl in der Endodontie als auch in der Restauration auf, sich auf die Entwicklung von Restaurationslösungen zu konzentrieren, die die Pulpa nur minimal invasiv belasten und dazu beitragen können, die Vitalität der Pulpa zu erhalten. Wir sind als Berufsstand erfolgreich, wenn wir uns bemühen, die natürlichen biologischen Eigenschaften des Körpers so weit wie möglich zu erhalten.

Dr. Bahcall

Der Definition nach ist Erfolg das Erreichen eines Ziels oder Zwecks. Auf die klinische endodontische Behandlung angewandt, wird der Erfolg seit mehr als 50 Jahren diskutiert. In dieser Zeit basierte die klinische Bewertung des endodontischen Erfolgs auf der röntgenologischen Heilung des Knochengewebes und/oder dem Ausbleiben unerwünschter Anzeichen und Symptome wie spontaner Schmerz, Empfindlichkeit gegenüber Temperatur, Kauen, Palpation und/oder Perkussion. Andere klinische Anzeichen für eine erfolgreiche endodontische Behandlung sind die Beseitigung eines Sinustrakts und/oder parodontaler Taschen, die endodontischen Ursprungs sind. Viele klassische endodontische Erfolgsstudien, die in den 1960er Jahren veröffentlicht wurden, zeigen, dass der Erfolgsstandard aufgrund strengerer Definitionen niedriger ist als in der neueren Literatur angenommen. Wenn man den Mangel an klinischem und akademischem Wissen in der Endodontie berücksichtigt, ist es leicht zu verstehen, warum die in dieser Zeit veröffentlichten Ergebnisse einen geringeren Behandlungserfolg zeigten.

In den letzten 20 Jahren hat die endodontische Forschung hohe Erfolgsraten bei den Behandlungsergebnissen sowohl von konventionellen als auch chirurgischen endodontischen Therapien gemeldet. Die Grundlage für diesen gesteigerten Behandlungserfolg sind Fortschritte bei den Behandlungstechniken und -materialien durch evidenzbasierte Praxis, die Verwendung der CBCT (Cone-Beam-Computertomographie), das Verständnis des klinischen Erfolgs durch die implantologische Literatur, die richtige Falldiagnose, die Phasenbehandlung und die Korrelation von endodontischer und restaurativer Behandlung.

Evidenzbasierte endodontische Behandlung ist die klinische Grundlage für erfolgreiche konventionelle und chirurgische endodontische Behandlungsergebnisse. Wie in allen Berufen des Gesundheitswesens verbessern die Fortschritte in Wissenschaft und Technik die Behandlungsergebnisse kontinuierlich. Die in der Literatur beschriebenen Fortschritte bei den endodontischen Kenntnissen, klinischen Techniken und Materialien wurden mit besseren Behandlungsergebnissen in Verbindung gebracht.

Die Verwendung von CBCT in der Endodontie hat für die endodontische Radiologie das getan, was das Mikroskop und das Endoskop für die Verbesserung der Visualisierung in der klinischen Endodontie getan haben. Die CBCT ermöglicht dem Arzt eine dreidimensionale Röntgenaufnahme, die zuvor nur eine begrenzte zweidimensionale Beurteilung anhand einer traditionellen periapikalen oder Bissflügelaufnahme ermöglichte. Jüngste Studien haben gezeigt, dass CBCT bei der Erkennung periapikaler Läsionen effektiver ist als herkömmliche periapikale Röntgenaufnahmen. Diese Informationen können die Identifizierung der Ätiologie verbessern und eine gezieltere endodontische Behandlung ermöglichen, was zu besseren Behandlungsergebnissen führt.

In der meisten Implantatliteratur wird das Überleben als einziges „Erfolgskriterium“ verwendet. Wenn dies auf den endodontischen Erfolg angewandt wird, wird das in der Literatur genannte Kriterium automatisch weniger streng und führt daher zu besseren endodontischen Behandlungsergebnissen.

Andere Faktoren, die den endodontischen Behandlungserfolg erhöht haben, sind eine korrekte Falldiagnose, eine phasengerechte Behandlung und die Korrelation von endodontischer und restaurativer Behandlung. Die endodontische Diagnose ist der Ausgangspunkt für erfolgreiche Behandlungsergebnisse. Wichtig ist auch die Erkenntnis, dass ein Hauptfaktor für den Misserfolg einer endodontischen Behandlung die Persistenz einer mikrobiellen Infektion im Wurzelkanalsystem und/oder im periradikulären Bereich ist. Genauso wichtig ist die Erkenntnis, dass es sich bei einer Pulpitis um eine Entzündung und nicht um eine Infektion handelt. Durch die richtigen diagnostischen Informationen in beiden Fällen kann der Arzt den Behandlungserfolg verbessern, indem er das richtige endodontische Behandlungsinstrumentarium und die richtige Technik auswählt, um ein gründliches chemomechanisches Kanaldébridement zusammen mit einer ordnungsgemäßen Obturation zu erreichen.

Die endodontische Behandlung kann aus einer anfänglichen Wurzelkanalbehandlung bis hin zu einer Wurzelkanalbehandlung und/oder apikalen Chirurgie bestehen und fortschreiten. Ein Beispiel ist ein Fall, bei dem sich der Patient mit einer nekrotischen Pulpa und einer präoperativen periapikalen Rarefizierung vorstellte. Nach einer konventionellen endodontischen Behandlung kam der Patient zu einem 6-Monats- und einem 1-Jahres-Recall-Termin, aber die röntgenologische Läsion hatte sich nicht verändert. Anstatt dies als Behandlungsfehler zu werten, führten die Zahnärzte des Patienten einen endodontischen Eingriff durch, um die Läsion zu entfernen. Bei einer Nachuntersuchung 6 Monate nach dem Eingriff war die Läsion vollständig abgeheilt. Es handelte sich also um ein erfolgreiches Ergebnis.

Die Verbindung zwischen endodontischer Behandlung und restaurativer Zahnheilkunde ist für den Erfolg der endodontischen Behandlung von entscheidender Bedeutung. Koronale Leckagen wurden als Ursache für das Scheitern endodontischer Behandlungen dokumentiert. In der Literatur wird jedoch auch berichtet, dass bei einem endodontisch behandelten Zahn, der nach einer Wurzelkanalbehandlung nicht wiederhergestellt wurde, die Wahrscheinlichkeit einer Extraktion viermal höher ist als bei einem wiederhergestellten Zahn.

Die Ergebnisse der endodontischen Behandlung werden sich im Vergleich zu früheren Berichten in der Literatur weiter verbessern. Mit den Fortschritten bei neuen Technologien, Materialien und Behandlungsmodalitäten werden Kliniker besser in der Lage sein, Kanäle zu reinigen und zu verschließen sowie bessere Restaurationsmaterialien zur Verfügung zu stellen, um koronale Leckagen zu reduzieren und so die Erfolgsraten der endodontischen Behandlung zu verbessern.

Dr. Koch

Was ist endodontischer Erfolg? Dies ist die Essenz unserer Arbeit als Endodontie-Spezialisten, und sie kann auf verschiedene Weise beantwortet werden. Ich glaube jedoch, dass endodontischer Erfolg bedeutet, das natürliche Gebiss zu erhalten. Dies ist für mich etwas Persönliches, da ich vor meiner endodontischen Ausbildung 14 Jahre lang in der Prothetik gearbeitet habe. In der Endodontie geht es nicht um Röntgenaufnahmen oder Bilder; unsere Praxis sollte nicht von der Röntgendiagnostik diktiert werden. Sicherlich wollen wir alle, dass unsere Fälle „gut aussehen“, aber wichtiger sind die Erfahrungen des Patienten und der langfristige Erhalt des Zahns. Ein zufriedenstellender Röntgenbefund spielt keine Rolle, wenn wir den Zahn ein paar Jahre später durch eine Wurzelfraktur verlieren. Ich habe dies in meiner beruflichen Laufbahn so oft erlebt, wenn endodontisch behandelte Zähne im koronalen Drittel der Wurzel entkernt wurden, um Obturationstechniken zu ermöglichen. Diese Schwächung des Zahns durch übermäßigen Dentinabtrag wird problematisch, insbesondere wenn ein Stift eingesetzt wird oder der Zahn starken okklusalen Kräften ausgesetzt ist.

Wir müssen den endodontischen Erfolg als Teil eines „endo-restaurativen Kontinuums“ betrachten, bei dem eine enge Beziehung zwischen Endodontie und Prothetik besteht. Es handelt sich nicht um getrennte Einheiten; der Zahnarzt, der einen Stift in einen Zahn setzt, befindet sich im selben Raum wie derjenige, der die Wurzelbehandlung durchgeführt hat. Der bestmögliche Stiftbohrer ist meiner Meinung nach die zuletzt verwendete rotierende Feile. Deshalb freue ich mich über die neuen endodontischen Instrumente, die aufgrund ihres einzigartigen Designs in der Lage sind, den Wurzelkanalraum dreidimensional zu reinigen und dabei nur ein Minimum an Zahnsubstanz zu entfernen. Die Verwendung dieser Instrumente in Verbindung mit einer biokeramischen Füllungstechnik stellt einen wahrhaft biologischen Ansatz für die endodontische Therapie dar. Noch wichtiger ist, dass diese Kombination in ihrem einfachen Ansatz es uns ermöglichen wird, Zähne auf eine weitaus vorhersehbarere Weise zu erhalten und zu retten, als dies bisher in der Endodontie der Fall war.

Im Jahr 1975, als ich Zahnmedizinstudent an der University of Pennsylvania in Philadelphia war, führte ich drei Wurzelkanalbehandlungen bei einem Patienten durch (alle in einer einzigen Sitzung). Wie erfolgreich waren sie? Sie behielt diese Zähne bis zu ihrem Tod 35 Jahre später. Eine gut durchgeführte Endodontie kann mit Sicherheit ein Leben lang halten. Der Schlüssel liegt darin, den Zahn bei der Durchführung der Wurzelbehandlung nicht zu zerstören. Glücklicherweise sind wir heute in der Lage, das Gebiss durch den Einsatz innovativer Instrumente und einer biokeramischen Füllungstechnik vorhersehbar zu erhalten. Diese Kombination wird die Welt verändern.

Einen Zahn erhalten, anstatt ihn zu ziehen und eine Füllung einzusetzen? Das nenne ich Erfolg in der Endodontie.

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Präsident, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Klinischer Dozent
Abteilung für restaurative Zahnmedizin und Biomaterialwissenschaften
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Privatpraxis
Boston, Massachusetts

James Bahcall, DMD, MS
Clinical Associate Professor
Abteilung für Endodontie
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Chicago, Illinois
Diplomate
American Board of Endodontics

Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor
Department of Endodontics
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania