Nicht-Hautärzte machen sich gerne lustig: „Hey, wir wissen, was ihr macht: Wenn es nass ist, trockne es, und wenn es trocken ist, feuchte es an.“
Die meisten Studenten, die mir folgen, sind auf dem Weg zur Primärversorgung. Wenn ich einen neuen Studenten kennenlerne, bin ich versucht zu sagen: „Das Ziel dieses Wahlfachs ist es, sicherzustellen, dass Sie, wenn Sie es verlassen, nicht sagen: ‚Wenn es ein Ekzem ist, behandle ich es wie einen Pilz, und wenn es ein Pilz ist, behandle ich es mit einem Steroid.'“
Das wäre allerdings abfällig und herablassend, also unterdrücke ich den Impuls. Aber dann kommt eine neue Schülerin, Darlene, und ein Tag wie der letzte Donnerstag. …
Fall 1
„Herr Doktor, ich habe diesen Ausschlag zwischen meinen Pobacken, und die Creme, die ich benutze, hilft überhaupt nicht.“
„Welche Creme ist das?“
„Clotrimazol.“
„Sehen Sie die rosa Farbe, die sich über die Spalte erstreckt?“ Ich zeige es Darlene. „Das ist inverse Psoriasis, also wird Clotrimazol nicht wirken. Er braucht ein Steroid.“
Fall 2
„Es ist schon eine Woche her, Fred. Wie geht es Ihnen?“
„Meinem Hintern geht es viel besser, Doc. Der Juckreiz war zum Verrücktwerden.“
Seine Gesäßspalte sieht ganz klar aus. Nach ein paar Wochen Nystatin-Triamcinolon hatte er einen schönen Rand aus Satellitenpusteln und viel Juckreiz. Econazol hat Abhilfe geschaffen.
„Er hatte eine Hefepilzinfektion“, sage ich. „Das Triamcinolon hat das Nystatin übertrumpft. Er brauchte eine reine Anti-Hefe-Creme.“
„Ist das nicht das Gegenteil von dem anderen Patienten?“ fragt Darlene.“
Die Kinder sind heutzutage so schlau.“
Fall 3
„Seit wann hat Vince diese Schuppenbildung an den Fußsohlen?“
„Er ist 10, also schätze ich, es sind etwa 6 Jahre.“
„Und was hat sein Kinderarzt empfohlen?“
„Eine antimykotische Creme. Die wirkt irgendwie. Nach 2 Wochen Anwendung ist die Schuppung etwas besser.“
„Versuchen wir einen anderen Ansatz. Fußausschläge bei präpubertären Kindern sind normalerweise eher ekzematös als pilzbedingt“, erkläre ich.
„Warum hat der Kinderarzt das Rezept nicht geändert?“ fragt Darlene.
„Wahrscheinlich weil der Patient sich nicht beschwert hat. Die Pilzsalbe ist schließlich eine Creme, also hat sie die Sache ein wenig gemildert.“
„Aber 6 Jahre lang?“
Fall 4
Ricardo hat einen Fleck Schuppenflechte, der auf seiner rechten Kopfhaut hervorschaut. Schöne rosa Glimmerschuppen. Klar definierte Umrisse. Die Behandlung hat nicht angeschlagen.
„Was haben Sie benutzt?“
„Mein Arzt hat mir eine Creme und ein paar Tabletten gegeben. Ich habe es aufgeschrieben – Griseofulvin. Ich habe es einen Monat lang genommen, aber es hat nicht geholfen.“
„Tinea befällt die Kopfhaut vor allem bei Kindern“, sage ich Darlene, „und Ricardo ist 23. Außerdem verursacht Tinea Haarausfall, den er nicht hat.“
„Wenn es entzündlich ist, behandle es wie einen Pilz“, sagt sie mit einem verschmitzten Lächeln, „und wenn es ein Pilz ist …“
„Du hast es gesagt“, sage ich, „aber ich habe es gedacht.“
Der Internet-Post
Der Donnerstag war ungewöhnlich, aber solche Geschichten sind es nicht. Hier ist ein typischer Internet-Post:
Ich war ein paar Mal beim Arzt, weil im letzten September eine kleine Läsion in der Nähe meiner Harnröhre aufgetreten ist. Sie ist klein und stört mich nicht sehr, aber sie sondert eine klare Flüssigkeit ab. Außerdem kam es zu einer trockenen Haut/Rötung an meinem Hodensack, die mich gelegentlich stört. Der Arzt sagte mir, es sei kein Grund zur Sorge und es sei nur ein Pilz.
Welcher Pilz wäre das genau?
Eine entzündliche Dermatose von einem Pilz oder Hefepilz zu unterscheiden, kann schwierig sein: Abstriche sind manchmal unzuverlässig, Kulturen verzögern sich und sind mit Verunreinigungen überwuchert.
Ich gestehe, dass ich schon einige Male „hoppla“ gesagt habe, wenn der Anblick von sich ausbreitenden, polyzyklischen Läsionen an den Knöcheln oder am Hals zeigte, dass ein topisches Steroid vielleicht doch keine so gute Idee war. Wenn es um papulosquamöse Hautausschläge geht, gibt es nur zwei Möglichkeiten – Pilz oder nicht – und zwei Ergebnisse – besser und nicht besser. Das ist keine Raketenwissenschaft.
Jahr für Jahr kommen Menschen zu mir, um mir ein nummuläres Ekzem zu zeigen, das ihre Ärzte, einige sogar älter als ich, mit endlosen Anwendungen von Lamisil (Terbinafin) oder Clotrimazol behandelt haben. Die Monotonie solcher Fälle wird nur durch die gelegentlichen Unglücklichen mit Candida oder Tinea aufgelockert, die nie von der Triamcinolon- oder Steroid-Antimykotika-Kombination abgesetzt wurden, die die Dinge eindeutig verschlimmert.
Heutzutage gibt es einen großen Druck, Ärzte auf der Grundlage ihrer effizienten Anwendung von evidenzbasierten Therapien mit zuverlässigen Ergebnissen zu bewerten (und zu bezahlen). Hier, schlage ich vor, ist ein guter Ansatzpunkt: Bringen Sie den Ärzten schon in der Ausbildung bei, dass sie einen Pilz, egal ob nass oder trocken, als solchen behandeln sollen, und wenn nicht, dann eben nicht.