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Lernziele: Nach der Lektüre dieses Artikels werden die CE-Kandidaten in der Lage sein:

1. Diskutieren Sie Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass einige Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen implizite Vorurteile gegenüber verschiedenen Patientengruppen haben.
2. Diskutieren Sie, wie bestimmte Kombinationen von Ärzten und Patienten zu schlechteren Interaktionen führen.
3. Beschreiben Sie mögliche Interventionen zur Verbesserung der Interaktionen zwischen Patienten und Ärzten.

Weitere Informationen zum Erwerb von CE-Krediten für diesen Artikel finden Sie unter www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Die Theorie des aversiven Rassismus, die erstmals in den 1970er Jahren aufgestellt wurde, umfasst einige der am meisten untersuchten Ideen in der Sozialpsychologie. Nach Ansicht der Theorieentwickler Samuel L. Gaertner, PhD, von der University of Delaware und John F. Dovidio, PhD, von der Yale University können Menschen negative unbewusste oder automatische Gefühle und Überzeugungen über andere haben, die von ihren bewussten Einstellungen abweichen können, ein Phänomen, das als implizite Voreingenommenheit bekannt ist. Wenn es einen Konflikt zwischen den expliziten und impliziten Einstellungen einer Person gibt – wenn Menschen beispielsweise sagen, dass sie keine Vorurteile haben, aber subtile Signale geben, dass sie welche haben -, können die Betroffenen verunsichert und verwirrt sein.

Laborstudien haben diese Ideen lange in Bezug auf Beschäftigungsentscheidungen, rechtliche Entscheidungen und mehr getestet.

Im Jahr 2003 erhielten die Konzepte empirischen Auftrieb durch „Unequal Treatment“, einen Bericht eines Gremiums des Institute of Medicine (IoM), das sich aus Verhaltenswissenschaftlern, Ärzten, Experten des öffentlichen Gesundheitswesens und anderen Fachleuten des Gesundheitswesens zusammensetzt. Der Bericht kam zu dem Schluss, dass rassische und ethnische Minderheiten selbst dann eine schlechtere Gesundheitsversorgung erhalten als Nicht-Minderheiten, wenn Hindernisse für den Zugang zur Versorgung wie Versicherung und Familieneinkommen berücksichtigt werden, und dass sowohl explizite als auch implizite Voreingenommenheit eine mögliche Rolle spielen.

„Der Bericht hat wirklich viele Türen für weitere Forschungen über Voreingenommenheit in der Versorgung geöffnet“, sagt Dovidio, der dem IoM-Gremium angehörte.

Psychologen und andere bauen nun auf den Ergebnissen des IoM auf, indem sie untersuchen, wie spezifische Faktoren, einschließlich der herablassenden Sprache von Ärzten und der früheren Erfahrungen von Patienten mit Diskriminierung, die Wahrnehmung von Anbietern und Pflege durch Patienten beeinflussen. Die Forschung beginnt auch zu untersuchen, wie sich implizite Voreingenommenheit auf die Dynamik von Arzt-Patienten-Beziehungen und die anschließende Versorgung von Patienten mit bestimmten Krankheiten wie Krebs und Diabetes auswirkt.

Die Behandlung dieses Themas kann sich als schwierig erweisen, weil es in der Praxis schwierig ist, medizinisches Fachpersonal zur Teilnahme an diesen Studien zu bewegen, so die Forscher. Ein weiteres Problem besteht darin, dass die wichtigste Messmethode zur Beurteilung impliziter Voreingenommenheit, der Implicit Association Test (IAT), in den letzten Jahren in die Kritik geraten ist, u. a. wegen der schlechten Test-Retest-Zuverlässigkeit und des Arguments, dass höhere IAT-Werte nicht unbedingt voreingenommenes Verhalten vorhersagen.

Während diese Meinungsverschiedenheit noch nicht ausgeräumt ist, beginnen Forscher damit, andere Maße und Techniken zur Bewertung impliziter Voreingenommenheit sowie neue Methoden zur Verfolgung von Patienteneinstellungen und -ergebnissen zu verwenden. Und obwohl die Vorhersagekraft des IAT relativ gering sein mag, können selbst kleine Effekte insgesamt große Folgen für Patienten aus Minderheiten haben (siehe Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Implizite Voreingenommenheit wird nicht ohne Grund als implizit bezeichnet – sie ist nicht leicht zu erfassen oder zu beheben, sagt Michelle van Ryn, PhD, eine Stiftungsprofessorin an der Oregon Health & Science University (OHSU). Aber es lohnt sich, genauer hinzuschauen, denn es hat Auswirkungen auf die Behandlung von Patienten, sowohl auf persönlicher als auch auf medizinischer Ebene, sagt sie.

„Implizite Voreingenommenheit schafft Ungleichheiten durch viele schwer zu messende Wege, und infolgedessen neigen die Menschen dazu, ihre Auswirkungen zu unterschätzen“, sagt van Ryn. „

Wie sich Voreingenommenheit auswirkt

Einer der ersten Psychologen, der die Theorien über aversiven Rassismus und implizite Voreingenommenheit in einem realen medizinischen Umfeld anwendet, ist der Sozialpsychologe Louis A. Penner, PhD, leitender Wissenschaftler am Karmanos Cancer Institute der Wayne State University. Zusammen mit Dovidio, Gaertner und anderen befragte er Patienten und Ärzte vor einem Arzttermin zu ihren rassenbezogenen Einstellungen und maß die implizite Voreingenommenheit der Ärzte. Außerdem zeichneten die Forscher Patienten und Ärzte während des Termins per Video auf und baten sie, anschließend Fragebögen auszufüllen.

Das Team fand heraus, dass schwarze Patienten sich gegenüber Ärzten, die eine geringe explizite Voreingenommenheit, aber eine hohe implizite Voreingenommenheit aufwiesen, am negativsten fühlten, was die Gültigkeit der Theorie der impliziten Voreingenommenheit in realen medizinischen Interaktionen beweist, sagt Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

Forscher untersuchen auch, wie Leistungserbringer solche Voreingenommenheit unbeabsichtigt zeigen können, unter anderem durch Sprache. In einer Studie in der Zeitschrift Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013) fanden Nao Hagiwara, PhD, von der Virginia Commonwealth University und Kollegen heraus, dass Ärzte mit höheren Werten für implizite Voreingenommenheit einen größeren Teil der Gesprächszeit zwischen Patient und Arzt während eines Termins für sich beanspruchen als Ärzte mit niedrigeren Werten. Diese Ergebnisse stimmen mit Forschungsergebnissen von Lisa A. Cooper, MD, von der Johns Hopkins University School of Medicine und Kollegen überein, die feststellten, dass Ärzte mit hohen Werten für implizite Voreingenommenheit eher die Gespräche mit schwarzen Patienten dominierten als solche mit niedrigeren Werten für implizite Voreingenommenheit, und dass schwarze Patienten ihnen weniger vertrauten, weniger Vertrauen in sie hatten und die Qualität ihrer Versorgung als schlechter einstuften (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

Hagiwara hat herausgefunden, dass auch die einzelnen Wörter, die Ärzte verwenden, implizite Voreingenommenheit signalisieren können. Sie untersuchte die Tendenz von Ärzten, im Umgang mit schwarzen Patienten Pronomen in der ersten Person Plural wie „wir“, „unser“ oder „uns“ zu verwenden. Nach sozialpsychologischen Theorien zu Machtdynamik und sozialer Dominanz verwenden Menschen mit Macht solche Formulierungen, um die Kontrolle über andere, die weniger Macht haben, zu behalten. In Übereinstimmung mit diesen Theorien stellte sie fest, dass Ärzte, die eine höhere implizite Voreingenommenheit aufwiesen, mehr dieser Wörter verwendeten als Kollegen, die eine geringere implizite Voreingenommenheit aufwiesen, indem sie Formulierungen wie „Wir werden unsere Medizin einnehmen, richtig? (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Spezifische Krankheiten und Populationen

Ein weiterer Forschungszweig untersucht die Einstellungen von Ärzten und Patienten bei Patienten mit bestimmten Krankheiten. Diese Arbeit wirft mehr Licht auf die Rolle, die Patienten bei schlechter Kommunikation und Beziehungsergebnissen spielen können, und zielt schließlich darauf ab, zu zeigen, ob sich schlechte Kommunikation auf die Gesundheitsergebnisse auswirkt.

In einer Studie über schwarze Krebspatienten und ihre Ärzte fanden Penner, Dovidio und Kollegen heraus, dass Anbieter mit hoher impliziter Voreingenommenheit ihre Patienten insgesamt weniger unterstützten und weniger Zeit mit ihnen verbrachten als Anbieter mit geringer impliziter Voreingenommenheit. Und schwarze Patienten griffen diese Einstellungen auf: Sie hielten Ärzte mit hoher impliziter Voreingenommenheit für weniger patientenorientiert als Ärzte mit geringer Voreingenommenheit. Die Patienten hatten auch mehr Schwierigkeiten, sich an das zu erinnern, was ihre Ärzte ihnen sagten, hatten weniger Vertrauen in ihre Behandlungspläne und hielten es für schwieriger, die empfohlenen Behandlungen zu befolgen (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, Nr. 24, 2016).

In einer anderen Studie untersuchten Penner und Kollegen genauer, wie Diskriminierung in der Vergangenheit die Wahrnehmung der Versorgung durch schwarze Krebspatienten und ihre Reaktionen darauf beeinflussen kann. Patienten, die über hohe Raten früherer Diskriminierung und allgemeines Misstrauen gegenüber ihrer medizinischen Versorgung berichteten, sprachen während der Sitzungen mehr, zeigten weniger positive Emotionen und bewerteten ihre Ärzte negativer als diejenigen, die über weniger frühere Diskriminierung und geringeres Misstrauen berichteten (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

„Individuell und gemeinsam wirken sich die rassenbezogenen Einstellungen sowohl von nicht-schwarzen Ärzten als auch von ihren schwarzen Patienten negativ auf das aus, was während ihrer medizinischen Interaktionen geschieht, und auf die darauf folgenden Ergebnisse“, sagt Penner.

In der Zwischenzeit konzentriert sich Hagiwara im Rahmen einer vom National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases finanzierten vierjährigen Studie auf schwarze Patienten mit Typ-2-Diabetes (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Sie und ihre Kollegen werden die Rolle des Kommunikationsverhaltens von Ärzten in Bezug auf das Vertrauen der Patienten in und die Zufriedenheit mit ihren Anbietern bewerten und dann sehen, wie diese Interaktionen mit den gesundheitlichen Ergebnissen zusammenhängen.

Neben der Verwendung von Umfragen und Videoaufzeichnungen von Arzt-Patienten-Interaktionen wird das Team versuchen, ein tieferes Verständnis der Patientenreaktionen als in früheren Studien zu gewinnen. Zu diesem Zweck werden die Patienten zunächst die Videos ohne Unterbrechung ansehen, während das Team ihre physiologischen Reaktionen erfasst, einschließlich Herzfrequenz, Hautleitwert und Augenaufschlag. Dann sehen sich die Patienten die Videos ein zweites Mal an, stoppen die Videos, wenn sie positiv oder negativ darauf reagieren, und erklären, warum. Das Team wird die Videos auch an den Stellen anhalten, an denen es die physiologischen Reaktionen der Patienten aufgezeichnet hat, und den Patienten zusätzliche Fragen stellen, um mögliche unbewusste Reaktionen zu ermitteln. Sechs Monate später wird das Team untersuchen, wie sich diese Erkenntnisse auf das Gesundheitsverhalten und die Behandlungsergebnisse auswirken, indem es die Laborwerte der Patienten, Diabeteskomplikationen und die von ihnen selbst angegebene Therapietreue untersucht – die erste Studie, in der solche Gesundheitsergebnisse direkt bewertet werden.

Die intensive Konzentration auf eine Krankheit „wird uns helfen, die Rolle der impliziten Voreingenommenheit bei klinischen Ergebnissen besser zu verstehen“, sagt Hagiwara.

Medizinstudenten und mehr

Während die meisten Studien über implizite Voreingenommenheit in der Gesundheitsbehandlung mit schwarzen Patienten und nicht-schwarzen Leistungserbringern durchgeführt wurden, untersuchen andere Forscher implizite Voreingenommenheit in Bezug auf andere ethnische Gruppen, Menschen mit Fettleibigkeit, sexuelle und geschlechtliche Minderheiten, Menschen mit psychischen Erkrankungen und Substanzkonsumstörungen, ältere Erwachsene und Menschen mit verschiedenen Gesundheitszuständen.

Medizinstudenten sind ein Bereich, in dem diese Arbeit stattfindet. Van Ryn von der OHSU, Gründerin und Leiterin eines Unternehmens für translationale Forschung mit dem Namen Diversity Science in Portland, Oregon, ist Leiterin einer Langzeitstudie mit Medizinstudenten und Assistenzärzten, in der untersucht wird, ob und wie das Umfeld an der medizinischen Fakultät und in der Facharztausbildung die rassistischen und anderen Vorurteile künftiger Ärzte beeinflussen könnte. In den letzten acht Jahren haben sie, Dovidio und Kollegen 4.732 Medizinstudenten befragt, die 49 der 128 allopathischen medizinischen Fakultäten des Landes besuchen und 2010 ihr Studium begonnen haben.

Im Rahmen der Studie, die von verschiedenen Quellen, darunter den National Institutes of Health, finanziert wird, werden die Studenten regelmäßig zu ihren impliziten und expliziten Einstellungen gegenüber rassischen und anderen Minderheiten befragt und dazu, wie sich diese Ansichten im Laufe der Zeit verändern könnten.

In mehreren Studien, in denen dieser Datensatz verwendet wurde, hat das Team herausgefunden, dass die Berichte der Studierenden über das Organisationsklima, den Kontakt mit Dozenten und Patienten, die einer Minderheit angehören, und die Vorbildfunktion der Dozenten stärker mit Veränderungen der impliziten und expliziten Voreingenommenheit zusammenhingen als ihre Erfahrungen mit formalen Lehrplänen oder der formalen Ausbildung (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Dazu gehören auch Studien unter der Leitung des Gesundheitsforschers Sean Phelan, PhD, von der Mayo Clinic, die die Reaktionen von Medizinstudenten auf Patienten untersuchen, die fettleibig sind und sich als LGBT identifizieren. In prospektiven Studien der ursprünglichen Kohorte von Medizinstudenten fand er ähnliche Ergebnisse wie bei der Rasse: zum Beispiel, dass Studenten mit niedrigeren Werten für implizite Voreingenommenheit eher häufigen Kontakt mit LGBT-Lehrkräften, Assistenzärzten, Studenten und Patienten hatten, und dass diejenigen mit höheren Werten eher mit Lehrkräften zu tun hatten, die diskriminierendes Verhalten an den Tag legten (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

In Bezug auf die Rasse fand van Ryns Team auch heraus, dass Studierende, die mit niedrigeren Werten für implizite Voreingenommenheit und vielen positiven Erfahrungen mit Menschen anderer Rassen in das Medizinstudium eintraten, wahrscheinlich auf diesen Erfahrungen während des Medizinstudiums aufbauten, sagt Dovidio.

„Es ist wie ein Ripple-Effekt“, sagt er. „Sie kommen mit einer positiveren rassischen Einstellung zum Medizinstudium, so dass sie während des Medizinstudiums weniger Angst vor anderen Rassen haben und positiver mit Patienten umgehen. Und diese Erfahrungen im Kontakt mit Patienten während des Medizinstudiums haben einen additiven Effekt, der über ihre früheren Erfahrungen hinausgeht.“

Wie man eingreifen kann

Da implizite Voreingenommenheit unbewusst und emotional ist, ist sie nicht leicht zu überwinden. Daher ist die Entwicklung von Maßnahmen schwierig, sagt Dovidio. So fanden er, van Ryn und ihre Kollegen beispielsweise heraus, dass formale Schulungen zur Vielfalt in der medizinischen Ausbildung im Laufe der Zeit nur geringe oder gar keine Auswirkungen auf die implizite Voreingenommenheit der Studenten haben. „Es schadet nicht, aber es bewirkt auch nichts Positives“, sagt er.

Solche Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, psychologische Methoden einzusetzen, um psychologische Probleme anzugehen, fügt Penner hinzu. „Das Ziel von Interventionen sollte nicht sein, Ärzte mit ihrer impliziten Voreingenommenheit zu konfrontieren und sie dazu zu bringen, sie zu ändern“, sagt er, „sondern vielmehr dafür zu sorgen, dass diese Voreingenommenheit in ihren Interaktionen an Bedeutung verliert.“

Zu den vielversprechenden Strategien gehören solche, die darauf abzielen, Ärzte dazu zu bringen, einen Patienten als Individuum und nicht als stereotypes Mitglied einer Gruppe zu sehen, Patienten dabei zu helfen, sich stärker in ihre Behandlung einzubringen und das Gefühl der Patienten zu fördern, „im selben Team“ wie ihr Arzt zu sein (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, Nr. 9, 2013).

Forscher Jeff Stone, PhD, Professor für Psychologie an der University of Arizona, setzt einige dieser Ideen in Workshops ein, die er für Medizinstudenten entwickelt hat. „Für sie geht es darum, wie sie ihre Fähigkeiten als Arzt oder Krankenpfleger verbessern können“, sagt er. „

Der Workshop nutzt beispielsweise die Strategie der Individualisierung von Patienten, um Medizinstudenten dazu zu ermutigen, Stereotypen über die ethnische Gruppe eines Patienten zu hinterfragen, etwa die Vorstellung, dass Hispanoamerikaner sich nicht an medizinische Ratschläge halten. Stattdessen kann ein Medizinstudent angewiesen werden, allen Patienten spezifische Fragen zur Therapietreue zu stellen, z. B. ob sie alle ihre Medikamente eingenommen oder einen Termin für eine Überweisung vereinbart haben. Stone hat gerade eine Studie abgeschlossen, die mit dieser Arbeit zusammenhängt, und untersucht nun, ob Veränderungen der impliziten Voreingenommenheit mit einer besseren Behandlung von Patienten in der Klinik einhergehen.

Eine weitere vielversprechende Intervention, die Intervention zum Abbau von Vorurteilen, basiert auf einer von Patricia G. Devine, PhD, und William T.L. Cox, PhD, von der University of Wisconsin-Madison entwickelten Theorie. Die Intervention geht davon aus, dass Voreingenommenheit, ob implizit oder explizit, eine Gewohnheit ist, die mit Motivation, Bewusstsein und Anstrengung überwunden werden kann, und umfasst Erfahrungs-, Bildungs- und Schulungskomponenten. Eine Studie von Dr. Patrick S. Forscher von der University of Arkansas und Kollegen ergab, dass Personen, die an der Intervention teilnahmen, im Vergleich zu den Kontrollpersonen nach 14 Tagen eher bereit waren, sich über die Zielpersonen von Vorurteilen Gedanken zu machen und Vorurteile als falsch zu bezeichnen, obwohl dieses Bewusstsein später abnahm. Bei einer Teilstichprobe der ursprünglichen Teilnehmer zwei Jahre später war es jedoch wahrscheinlicher, dass diejenigen, die an der Intervention teilnahmen, einem Online-Essay widersprachen, in dem rassistische Stereotypen befürwortet wurden, als die Kontrollgruppe (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Wie geht es weiter?

Psychologen, die implizite Vorurteile im Gesundheitswesen untersuchen, räumen ein, dass es noch viel zu lernen gibt. Dazu gehört, dass sie herausfinden, wie Interaktionen zwischen Patienten und Ärzten zu schlechteren Gesundheitsergebnissen führen können, und dass sie neben schwarzen Patienten und nicht-schwarzen Ärzten auch andere Bevölkerungsgruppen untersuchen. Auf einer diskreteren Ebene geht es darum, besser zu verstehen, wie situative Faktoren wie Stress und Zeitmangel Voreingenommenheit auslösen und Behandlungsentscheidungen beeinflussen können.

Die Forscher erkennen auch an, dass individuelle Maßnahmen nur eine Möglichkeit sind, die implizite Voreingenommenheit von Ärzten zu verringern. Genauso wichtig sind systemische Interventionen, die Aufgabe von van Ryns Unternehmen Diversity Science. Das Unternehmen unterstützt Organisationen bei der Anwendung der besten Erkenntnisse und Maßnahmen zum Thema implizite Voreingenommenheit, um integrative Kulturen zu schaffen. Dazu gehört die Durchführung von Klimabewertungen mit evidenzbasierten Instrumenten und Fragebögen, die Rückmeldung der Daten an die Führungskräfte und die Bereitstellung von kontinuierlichen Schulungen für alle Mitarbeiter, einschließlich Falldemonstrationen und Auffrischungen.

Wichtig ist auch die Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen und die Erkenntnis, dass Umweltfaktoren wie der Zugang zu Verkehrsmitteln und die Nähe zu toxischen Umgebungen eine wichtige Rolle bei gesundheitlichen Ungleichheiten spielen können, sagt Dovidio.

„Wenn man die implizite Voreingenommenheit der Ärzte, die geografische Lage, die Einstellung der Patienten, die Interaktion zwischen Patient und Arzt sowie organisatorische, historische und strukturelle Faktoren zusammennimmt“, so Dovidio, „erhält man ein ganzheitliches Bild davon, was gesundheitliche Ungleichheiten verursachen kann und welche spezifischen Möglichkeiten es gibt, sie zu beseitigen. Zu verstehen, wie diese Prozesse gemeinsam zu Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung beitragen“, fügt er hinzu, „ist notwendig, um ein so hartnäckiges und komplexes Problem anzugehen – eines, das Folgen für Leben und Tod hat.“