Resumen
La vitamina B12 es esencial para la función neurológica y su deficiencia se asocia a muchos trastornos neuropsiquiátricos. Informamos del caso de un paciente varón de 53 años, previamente sano, que presenta delirio y múltiples hallazgos neurológicos. La analítica completa indicaba una anemia megaloblástica. Se excluyeron todas las causas infecciosas debido a los cultivos negativos (sangre y orina). Las pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana, la sífilis y el toxoplasma también fueron negativas. Los análisis metabólicos mostraron una grave deficiencia de vitamina B12, una disminución del recuento de reticulocitos y un aumento de la bilirrubina directa y la deshidrogenasa láctica. Se inició la inyección intramuscular de cobalamina, y la paciente mostró una mejora significativa.
1. Introducción
La deficiencia de vitamina B12 es frecuente en los países en desarrollo. Puede dar lugar a manifestaciones neuropsiquiátricas como neuropatía periférica, mieloneuropatía, ataxia cerebelosa, atrofia óptica, delirio, demencia, psicosis o trastornos del estado de ánimo . Los informes de pacientes que se presentan inicialmente en centros psiquiátricos sin manifestaciones hematológicas asociadas son raros. Aquí, informamos de un caso de deficiencia de vitamina B12 que se presentó con una historia de dos meses de síntomas de delirio sin anemia. El paciente respondió de forma espectacular a la administración de suplementos de cobalamina por vía parenteral.
2. Informe del caso
Un paciente varón de 53 años, del que no se conocía ninguna enfermedad, fue llevado a urgencias por su mujer y su hija debido a la disminución de la ingesta oral desde hacía tres días. La disminución de la ingesta oral estaba asociada a vómitos. El paciente tenía un estado de salud normal hasta 2 meses antes de su visita, cuando empezó a desarrollar cambios en su comportamiento. Según su esposa, el paciente se volvió más agresivo, redujo el sueño, dejó de ir al trabajo y se aisló. También tuvo alucinaciones y episodios de pérdida de memoria a corto plazo. Los síntomas anteriores iban acompañados de una debilidad corporal generalizada, principalmente en los miembros inferiores. La debilidad corporal estaba asociada al dolor; el paciente llegó a estar en silla de ruedas. Durante los dos últimos meses, el paciente visitó a muchos médicos, pero no se determinó ningún diagnóstico definitivo. Fue examinado por un psiquiatra y se le diagnosticó un trastorno orgánico del estado de ánimo. Se le recetó quetiapina (antipsicótico), mirtazapina (antidepresivo) y lamotrigina (estabilizador del estado de ánimo). Sin embargo, según su esposa, no mostró ninguna mejoría después de tomar los medicamentos.
Tres meses antes de su visita, el paciente fue ingresado por el equipo de gastroenterología debido a una obstrucción biliar y se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); se observó una estenosis biliar y se le colocó un stent. En ese momento también se le detectó una lesión hepática focal. No tenía antecedentes psiquiátricos, ni antecedentes sugestivos de diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, ni cirugías gástricas o ileales anteriores. Tenía una breve historia de consumo de alcohol, pero había dejado de beber hace 20 años. No era vegetariano. Su dieta diaria era predominantemente rica en carbohidratos y contenía una cantidad adecuada de proteínas animales.
Un examen inicial indicaba membranas mucosas pálidas, pero sin ictericia. El paciente estaba consciente, pero desorientado en cuanto a lugar, tiempo y persona. Decía palabras irrelevantes, era incapaz de comprender a los demás y tenía ataques de llanto. Durante el examen neurológico, era incapaz de sostenerse en pie. Todos los nervios craneales estaban intactos. Se observó un temblor fino en reposo en ambas manos. Los miembros superiores tenían un tamaño muscular normal, una potencia de 5/5, reflejos normales e hipertonía. El nivel sensorial de los miembros superiores no pudo ser evaluado. Los miembros inferiores tenían una potencia de 3-4/5 simétrica, reflejos aumentados e hipertonía. Había dolor en los miembros inferiores al movimiento pasivo y un signo de Babinski positivo. Los sentidos de la vibración y la propiocepción no pudieron ser evaluados. El examen cerebeloso indicaba una prueba dedo-nariz anormal y una prueba espinilla-talón anormal con disdiadococinesia. La paciente tenía una puntuación de 8/30 en el Mini Mental State Examination. El resto de la exploración no era destacable.
Las pruebas de laboratorio iniciales de la paciente indicaban un recuento de glóbulos blancos normal, hemoglobina ligeramente disminuida (12,4 g/dl), volumen corpuscular medio (VCM) elevado (102 fL) y recuento de plaquetas normal ( U/L). Había niveles indetectables de vitamina B12 (menos de 83 pg/mL). Sus niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) estaban ligeramente elevados en 36 U/L y 44 U/L, respectivamente. La paciente tenía un nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) de 264 U/L, bilirrubina total de 1,6 mg/dL y bilirrubina directa de 0,48 mg/dL. El nivel de hierro sérico era de 6 μmol/L, y el recuento de reticulocitos era del 0,2%. Los niveles de creatinina, electrolitos séricos y ceruloplasmina y la prueba de función tiroidea eran normales. La tabla 1 muestra los resultados de todas las pruebas de laboratorio en el momento de la presentación de la paciente. Las pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana y de la sífilis y las pruebas de detección de drogas fueron negativas. Se realizó una resonancia magnética de toda la columna vertebral que mostró lesiones osteofíticas en los niveles C3-C4, C5-C6 y C6-C7. Por lo demás, la RMN de la columna vertebral era normal. La resonancia magnética cerebral con contraste mostró cambios cerebrales involutivos difusos e isquemia crónica de la sustancia blanca. Se realizó una endoscopia superior que fue normal. Además, las biopsias no mostraron evidencia de atrofia o malignidad.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Durante el ingreso de la paciente, se consultó al equipo de neurología, que inicialmente aconsejó suspender toda la medicación. También solicitaron una tomografía computarizada (TC) cerebral y una resonancia magnética de toda la columna vertebral. Más tarde, cuando se estableció el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12, el equipo de neurología aconsejó que no era necesario realizar más investigaciones neurológicas. Se realizó un TAC de abdomen y pelvis con contraste para evaluar más a fondo la lesión hepática focal y mostró múltiples lesiones quísticas focales con enzimas hepáticas normales. La paciente está siendo seguida por el equipo de gastroenterología.
La paciente comenzó a recibir 1 mg de metilcobalamina intravenosa (1.000 mcg) cada día durante dos semanas. La dosis se cambió entonces a 1 mg una vez por semana mediante inyección intramuscular durante otro mes después del alta. A continuación, el paciente fue cambiado a 500 mcg de cobalamina oral tres veces al día de por vida. Volvió para un seguimiento tres meses después.
Dos meses después de iniciar el tratamiento, el paciente volvió para un seguimiento. Hubo un cambio importante en su comportamiento. Estaba totalmente orientado y tenía mejoras significativas en la memoria, pero no recordaba cuando fue ingresado. La potencia de los miembros inferiores era de 3/5 y tenía una marcha inestable. Cinco meses después de iniciar el tratamiento, el paciente volvió para un segundo seguimiento y tuvo notables mejoras en la marcha, la potencia muscular y la función cognitiva. Seis meses después de iniciar el tratamiento, el paciente era capaz de caminar solo, conducir su coche y tenía una potencia en las extremidades inferiores de 5/5. Se reevaluó la puntuación Mini Mental y era de 30/30. El paciente dio su consentimiento informado para que se informara de su caso.
3. Discusión
Presentamos el caso de un hombre de mediana edad, sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica, que presentó demencia aguda y paraparesia desde hace dos meses con niveles de hemoglobina normales. Visitó a muchos médicos durante este tiempo y se le diagnosticó un trastorno orgánico del estado de ánimo. Al paciente se le prescribió medicación antipsicótica, pero no mostró ninguna mejora. La presentación aguda del paciente de delirio y neuropsicosis profunda fue el principal obstáculo para el diagnóstico temprano. Los exámenes diagnósticos adicionales indicaron una deficiencia de vitamina B12 con evidencia de eritropoyesis ineficaz. La paciente tuvo una respuesta notable a la sustitución de vitamina B12, y se suspendieron todos los medicamentos antipsicóticos.
La deficiencia de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción inadecuada, como en los casos de anemia perniciosa, enfermedad gástrica o ingesta inadecuada . Es ampliamente conocida por sus manifestaciones hematológicas y neurológicas, pero no suele presentarse con manifestaciones predominantemente psiquiátricas, como en este caso. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la deficiencia de vitamina B12 incluyen demencia, delirio, ataxia cerebelosa, psicosis, neuropatía y trastornos del estado de ánimo. El delirio agudo rara vez es el único síntoma que se presenta. En nuestro caso, el delirio agudo precedió a los hallazgos hematológicos y neurológicos típicos observados en la deficiencia de vitamina B12. Los pacientes que presentan síntomas neuropsiquiátricos debido a la deficiencia de vitamina B12 tienen una presentación menos grave de la anemia megaloblástica. La anemia megaloblástica grave rara vez se acompaña de síntomas o signos neurológicos. La razón subyacente de esta relación inversa sigue sin estar clara. La vitamina B12 actúa como coenzima para la L-metilmalonil-coenzima A mutasa y la metionina sintetasa. Así, los defectos enzimáticos derivados de la deficiencia de vitamina B12 conducen a la acumulación de ácido metilmalónico y homocisteína, que parecen estar proporcionalmente relacionados con la gravedad de las anomalías neurológicas y psiquiátricas asociadas.
Hay múltiples factores que conducen a un diagnóstico erróneo de la deficiencia de vitamina B12. La mayoría de los médicos no son conscientes de que los síntomas psiquiátricos pueden ser a veces los únicos síntomas de presentación de la deficiencia de vitamina B12. La mayoría de los médicos dependen de los valores de VCM y HCM para diagnosticar la deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, las alteraciones del VCM y la HCM son signos tardíos de deficiencia de vitamina B12. Además, la prueba de vitamina B12 en suero no es muy sensible ni específica. Al mismo tiempo, no es necesario que los niveles de vitamina B12 en suero sean muy bajos para producir síntomas psiquiátricos . Se ha demostrado que los niveles de vitamina B12 se vuelven deficientes en el tejido neuronal antes de que la deficiencia sea evidente en el suero . En estos casos, las pruebas de homocisteína y ácido metilmalónico aumentan la especificidad del diagnóstico de la deficiencia de B12 . Sin embargo, como estas pruebas de laboratorio no están disponibles en nuestro hospital, confirmamos nuestro diagnóstico utilizando la respuesta al tratamiento. El paciente tuvo una dramática mejoría clínica y el VCM bajó a 79 fL.
Es vital que los médicos aborden a cada paciente con un sentido de razonamiento clínico . En la literatura ha habido un debate en evolución sobre la teoría del proceso dual del razonamiento clínico. La teoría del proceso dual consta de dos componentes: la intuición y el pensamiento analítico . Este caso justifica el uso de la intuición y el «pensamiento rápido». No sólo nos llevó a pensar fuera de la caja, sino también a reconsiderar el diagnóstico inicial del paciente. Por otra parte, el uso del pensamiento analítico o «pensamiento lento» nos permitió reunir información sobre todas las características del paciente y determinar un diagnóstico diferencial. Nuestra paciente fue examinada por muchos médicos de muchas especialidades que se centraron en un diagnóstico sin considerar alternativas a pesar de la falta de respuesta al tratamiento. Es fácil etiquetar a un paciente con un diagnóstico específico, pero el reto es justificar este diagnóstico y confirmarlo. Esto puede lograrse siguiendo un modelo riguroso en el razonamiento clínico.
Aunque la deficiencia de vitamina B12 es común, a veces puede pasarse por alto. La manifestación más común conocida de la deficiencia de vitamina B12 es la anemia megaloblástica. El propósito de este informe de caso es mostrar que si la deficiencia de vitamina B12 permanece sin diagnosticar, pueden producirse graves secuelas. La evaluación de los niveles de B12 debería incluirse como una evaluación estándar en los pacientes que presentan una nueva aparición de trastornos depresivos, delirio agudo, demencia o psicosis. Por lo tanto, la prevención, la detección temprana y el manejo de este estado reversible son de profunda importancia.
Intereses en conflicto
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.