Introducción
En los últimos años, más estudios han demostrado la importancia de la derivación aVR durante el análisis del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Estos estudios han indicado que la derivación aVR es un fuerte predictor de la oclusión de la arteria coronaria principal izquierda (TCI) cuando se utiliza de forma aislada o junto con otras derivaciones. Los estudios han indicado que la presencia de elevación simultánea del segmento ST (ETS) en las derivaciones aVR + aVL o la presencia de ETS en aVR que supera la cantidad de ETS en la derivación V1 es altamente específica para la oclusión del TCI en pacientes con SCA. Otros estudios han discutido la presencia de ETS en la derivación aVR en términos menos específicos, citando simplemente que este hallazgo es indicativo de una oclusión del TCI o de una oclusión de la arteria anterior izquierda, o indicativo de una oclusión del TCI o de una enfermedad de tres vasos. La magnitud de la ETE en la derivación aVR que se considera significativa es inconsistente entre estos artículos; algunos artículos han evaluado cualquier ETE en aVR, mientras que otros se han centrado en la ETE mayor de 1 mm. Esta diferencia puede explicar las distintas especificidades de la afectación del TCI. En cualquier caso, la bibliografía sigue mostrando con creciente consistencia que el SCV en la derivación aVR en pacientes con SCA se asocia con oclusiones coronarias más ominosas. Los pacientes con oclusiones del TCI, oclusiones de la arteria anterior izquierda u oclusiones de tres vasos tienen un peor pronóstico y requieren un tratamiento inmediato más agresivo y, a menudo, una cirugía de bypass. Los médicos de urgencias que encuentren predictores en el ECG de cualquiera de estas 3 condiciones en sus pacientes con SCA (ya sea un infarto de miocardio con elevación del segmento ST o un SCA sin elevación del segmento ST) serían prudentes a la hora de movilizar recursos para una terapia invasiva rápida. Además, dado que muchos de estos pacientes necesitarán un injerto de derivación arterial coronaria, parece ciertamente aconsejable retener el clopidogrel. A continuación se resume un estudio más que se suma a la literatura que indica que la elevación del segmento ST en la derivación aVR predice oclusiones coronarias más pronunciadas y un peor pronóstico.
Elevación del segmento ST al ingreso en la derivación aVR como factor que mejora la estratificación del riesgo complejo en los síndromes coronarios agudos
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Resumen
Szymanski y sus colegas evaluaron la asociación de la ETS en la RVA con la mortalidad. Los investigadores evaluaron a 205 pacientes consecutivos con SCA sin IAMCEST en busca de un SCTE en la derivación aVR de al menos 0,5 mm. Los pacientes se dividieron en tres grupos de riesgo en función de su puntuación de riesgo de Trombólisis en el Infarto de Miocardio (TIMI), un sistema de puntuación de SCA validado que se utiliza para medir el riesgo de resultados adversos a los 14 días en pacientes ingresados con SCA. Los pacientes de bajo riesgo tenían entre 0 y 2 puntos; los de riesgo intermedio, entre 3 y 4 puntos; y los de alto riesgo, entre 5 y 7 puntos en la escala TIMI. En 114 pacientes se detectó una ETS en la derivación aVR. Los investigadores descubrieron que la presencia de ETS en aVR era un factor predictivo fuerte e independiente de la mortalidad a 30 días (odds ratio, 7,8). Durante este período de 30 días, 18 pacientes (8,8%) murieron. De los que murieron, 16 de 18 (88,9%) tenían ETS en aVR frente a 98 de 187 (52,4%) de los supervivientes que tenían ETS en aVR. La mortalidad también aumentó con la gravedad del TCE en aVR. La mortalidad fue de 2 de 91 (2,2%) en los pacientes sin ETS en la RVa, de 8 de 74 (10,8%) en los pacientes con ETS de 0,5 mm, de 4 de 29 (13,8%) en los pacientes con ETS de 1 mm, de 2 de 9 (22,2%) en los pacientes con ETS de 1,5-2,5 mm y de 2 de 4 (50%) en los pacientes con ETS de ≥ 3 mm. Los aumentos de la mortalidad fueron estadísticamente significativos.
Punto de vista
Al considerar las puntuaciones de estratificación del riesgo TIMI, los investigadores descubrieron que los pacientes con ETS en aVR, en comparación con los pacientes sin ETS en aVR, presentaban mayores tasas de mortalidad en los grupos de bajo riesgo (18,5% frente a 0%) y de riesgo intermedio (15,5% frente a 2,6%). Los autores del estudio concluyeron que la ETS en la RVa en pacientes con SCA era un buen predictor de la mortalidad a corto plazo y podía utilizarse en sinergia con las puntuaciones TIMI para la estratificación temprana del riesgo. La conclusión es sencilla: Cuando los pacientes con SCA, incluidos los que no son SCA, presentan una ETS en la derivación aVR, debe aumentarse la agresividad del tratamiento precoz. Estos pacientes tienen lesiones coronarias más complejas y probablemente se beneficiarán de un tratamiento invasivo más temprano.
Resumen