Ejemplo de informe de autopsia de estudiante
Resumen de la historia clínica:
El paciente era un varón blanco hipertenso de 66 años con una historia de trasplante cardíaco ortotópico por cardiopatía isquémica grave. Su régimen inmunosupresor consistía en FK-506, Imuran y Prednisona. Las biopsias endomiocárdicas realizadas uno, dos y seis meses después del trasplante no mostraron rechazo. La evolución posterior al trasplante se complicó por una enteritis recurrente por citomegalovirus (CMV), tratada con ganciclovir. Nueve meses después del trasplante, se presentó en el hospital con anorexia y pérdida de peso. La TC del abdomen mostró un engrosamiento circunferencial del íleon terminal y del duodeno. La biopsia endoscópica mostró un linfoma de células B polimórfico; la biopsia de médula ósea fue negativa para linfoma. Se le trató con el anticuerpo policlonal Rituxan anti-CD20, y se suspendió el FK-506, con aparente remisión de su linfoma por TC. Tres meses más tarde, había desarrollado signos clínicos de insuficiencia cardíaca, incluyendo un derrame pleural (citología y cultivos negativos) y se consideró que la función del injerto estaba disminuyendo. Las biopsias endomiocárdicas realizadas once y 14 meses después del trasplante mostraron un rechazo celular agudo de leve a moderado.
Quince meses después del trasplante, el paciente ingresó en la UCIE de UTMB con quejas de malestar, anorexia y dolor abdominal durante 3-4 días. En la exploración física, estaba febril, con una presión arterial sistólica de 60 y una frecuencia cardíaca de 40. Había dolor en el cuadrante superior derecho en el momento del trasplante. Había dolor en el cuadrante superior derecho a la palpación. La ecografía de la vesícula biliar mostró un engrosamiento de la pared y una acumulación de líquido pericolecístico. La impresión clínica fue de sepsis por colecistitis aguda. A las 23:00 horas del mismo día, el paciente se quedó sin pulso y cianótico. Se inició la reanimación cardiopulmonar y se intubó al paciente. Tras 24 horas de reanimación y antibióticos intravenosos, se realizó una colecistectomía laparoscópica por sospecha de colecistitis aguda. La anatomía patológica mostró una colecistitis crónica y los cultivos de sangre y vesícula biliar fueron negativos. Durante la hospitalización posterior, la función cardíaca de la paciente se deterioró, y el electrocardiograma reveló un bloqueo cardíaco de segundo grado (Mobitz I), QRS de bajo voltaje e inversiones de la onda T en la parte anterior. El ecocardiograma reveló una fracción de eyección del 25-30%. Se le administró un balón de contrapulsación intraaórtico intermitente y presores. Desarrolló una insuficiencia renal aguda (BUN60 mg/dl y creatinina 3,28 mg/dl) que se pensó que se debía a un shock cardiogénico. Se le volvió a administrar FK-506. Se le colocó un catéter Hickman en la vena subclavia derecha para un acceso intravenoso a largo plazo, y fue dado de alta a un centro de cuidados paliativos después de que se estabilizara su estado cardiovascular. Murió 3 días después. Se realizó una autopsia limitada aproximadamente 6 horas después de la muerte.
EXAMEN EXTERNO: El cuerpo es el de un hombre de 66 años bien desarrollado y bien alimentado. No hay edema periférico en las extremidades. Hay una extensa equimosis y hemorragia alrededor de los hombros, la región inguinal izquierda y ambos brazos. Hay hemorragia en la conjuntiva del ojo derecho. Se observa una cicatriz de esternotomía mediana de 21 cm bien curada.
EXAMEN INTERNO (CAVIDADES DEL CUERPO)
La cavidad pleural derecha contiene 700 cc de líquido amarillo claro. La cavidad pleural izquierda está obliterada por densas adherencias fibrosas. El saco pericárdico muestra cambios quirúrgicos y fibrosis. En la cavidad peritoneal hay 600 cc de líquido claro de color pajizo.
CORAZÓN: El paciente se encuentra en estado de trasplante cardíaco ortotópico, con anastomosis quirúrgicas intactas y poco llamativas en las aurículas izquierda y derecha, el tronco pulmonar y la andaorta. El corazón de aloinjerto está agrandado y tiene forma globular, con un peso de 600 gm (varón normal 270-360 gm). El pericardio es fibrótico y está adherido al corazón. La grasa epicárdica es firme y difusa. Una sección del miocardio está teñida con TTC para identificar la necrosis aguda, pero no se observan lesiones distintivas. El resto del miocardio es de color marrón rojizo con un aspecto algo moteado. El endocardio es blanco, con varias petequias. En el ventrículo derecho se observa una zona blanca y engrosada del endocardio, lo que indica posibles lugares de biopsia anteriores. El ventrículo izquierdo tiene un grosor de 1,8 cm (normal1-1,8 cm) y el derecho de 0,3 cm (normal 0,25-0,3 cm). Las válvulas son normales, con cúspides y valvas delicadas. El agujero oval está cerrado. La circulación coronaria es de predominio izquierdo. Las arterias coronarias sólo presentan una leve aterosclerosis, con un máximo del 30% de estenosis por placa. Hay un trombo rojo oclusivo en la arteria coronaria derecha, 2,5 cm distal a su ostium; no hay placa aterosclerótica subyacente asociada.
Aorta: Hay cambios ateroscleróticos severos con placas ulceradas y calcificadas en la aorta abdominal.
PULMONES: El peso combinado de los pulmones es de 1950 gm (hombre normal 820 gm). El parénquima pulmonar es de color rojo oscuro, y un líquido espumoso exuda de la superficie del corte. Los bronquios son normales. Varios pequeños tromboembolios periféricos se encuentran en las ramas de la arteria pulmonar.
Sistema gastrointestinal: El esófago tiene varias úlceras ovaladas discretas, de aspecto «perforado», que miden hasta 1,5 cm de dimensión máxima. El estómago es groseramente normal, sin evidencia de tumor o úlcera. Se observan dos grandes úlceras con bordes engrosados en el duodeno, cerca de la ampolla de Vater. Estas miden entre 2,0 y 2,5 cm de dimensión máxima. El páncreas muestra una superficie de corte lobular normal. Se observa un nódulo firme de 2,6 cm de diámetro dentro de la pared del yeyuno. Se observa una úlcera irregular de 1,2 cm de diámetro en el íleon terminal. El intestino grueso presenta numerosos divertículos. El apéndice está presente y no es notable. El hígado pesa 1.930 gm (1400-1900 gm en un varón normal) y tiene una superficie de corte con áreas oscuras y claras alternadas, que se asemeja a un patrón de nuez moscada de congestión pasiva crónica. La fibrosis no es significativa. La vesícula biliar está ausente quirúrgicamente. Un área de induración mal definida de 2,5 cm de diámetro con material purulento central se ve en el tejido blando en el sitio quirúrgico cerca del porta hepatis.
Sistema reticuloendotelial: El bazo está ligeramente agrandado, pesando 250 gm (normal 125-195 gm). El bazo es firme, y la superficie de corte revela un área pálida de infarto de 0,5x 0,4x 0,3 cm. Los ganglios linfáticos de todo el cuerpo son groseramente anodinos.
Sistema genitourinario:
El riñón derecho pesa 150 gm y el izquierdo 140 gm(normal 125-170 gm). Hay un nódulo blanco y firme de 1 cm de diámetro en la corteza renal izquierda. La vejiga y los uréteres son normales. La próstata no está agrandada.
Sistema endocrino:
Las glándulas suprarrenales tienen una conformación y posición normales. La glándula tiroidea no se examina debido a las limitaciones de la autopsia.
Descripción microscópica
Corazón y arterias coronarias: Dentro del miocardio, hay muchas zonas donde los miocitos han sido destruidos y sustituidos por tejido de granulación. Se observan algunas zonas de fibras onduladas, que indican una necrosis isquémica aguda. No se observan linfocitos en el intersticio miocárdico y no hay rechazo celular agudo. No se observan inclusiones víricas. Las arteriolas son normales. Sin embargo, las grandes arterias epicárdicascoronarias muestran un marcado engrosamiento concéntrico de la íntima por tejido conectivo teñido de azul pálido. Se observa una capa de fibrina que recubre el endotelio. La arteria coronaria derecha contiene un trombo anoclusivo, sin evidencia de crecimiento de fibroblastos. Se observan algunos linfocitos en la media e íntima de los vasos. Estos cambios indican un severo rechazo vascular.
PULMONES: Hay una cantidad moderada de líquido proteináceo dentro de los alvéolos (edema). Los capilares alveolares están muy congestionados. Los neumocitos de tipo II dispersos están agrandados con inclusiones nucleares basófilas prominentes, lo que indica un efecto citopático del citomegalovirus (CMV).
HÍGADO: Hay una marcada congestión centrilobular con dilatación sinusoidal y hepatocitopatía.
PULPA: Se observa una zona de necrosis de coagulación, que está rodeada de hemorragia. La cantidad de pulpa blanca está disminuida.
Tejido blando en PORTA HEPATIS: Las secciones muestran tejido fibroadiposo con necrosis licuefactiva con numerosos neutrófilos y fibrosis circundante (absceso). En los cortes teñidos con plata se observan numerosas pseudohifas, compatibles con especies de cándida.
ESÓFAGO: Hay numerosas úlceras con infiltración de linfocitos y neutrófilos en la base. En la submucosa se observan numerosas células con inclusiones de CMV.
Nódulo en JEJUNO: El nódulo consiste en tejido pancreático ectópico que muestra inflamación crónica y fibrosis. Dentro del páncreas ectópico se observan numerosas células con inclusiones de CMV.
DUODENO: Se observan varias úlceras profundas, con inflamación crónica (linfocitos) y numerosas inclusiones de CMV en los fibroblastos en las bases de las úlceras. No se observa ningún linfoma.
ULCER EN EL ILEO: Las secciones muestran inflamación e infección por CMV.
RIÑONES: El nódulo del riñón izquierdo está compuesto por restos necróticos amorfos con fibrosis circundante y numerosos macrófagos cargados de hemosiderina. Las tinciones especiales son negativas para bacterias, bacilos ácido-rápidos y hongos.
CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA:
Este paciente falleció 18 meses después de un trasplante cardíaco por cardiopatía isquémica grave.
La autopsia mostró un rechazo vascular grave en el aloinjerto. Esta forma de rechazo se caracteriza por vasculitis, endotelitis y necrosis fibrinoide de arterias y arteriolas con trombosis superpuesta. Debido a estos cambios vasculares, había innumerables focos de necrosis isquémica de diversa antigüedad en ambos ventrículos. Esto condujo a una disfunción cardíaca grave, con congestión pasiva crónica de los pulmones y el hígado. Los síntomas y signos de hipotensión y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fueron probablemente el resultado de una insuficiencia cardíaca con congestión pasiva crónica del hígado, más que de una sepsis y una colecistitis aguda. La causa de la muerte es la insuficiencia cardíaca debida al rechazo vascular agudo.
Esta forma de rechazo difiere del rechazo celular agudo, en el que los miocitos son atacados por los linfocitos. La biopsia endomiocárdica puede detectar el rechazo celular agudo, pero no el rechazo vascular agudo, ya que no se toman muestras de los vasos sanguíneos. Esto podría explicar la discrepancia entre el empeoramiento de la función del injerto del paciente y la aparición de un rechazo leve en la biopsia.
Las complicaciones infecciosas pueden sobrevenir en pacientes con inmunosupresión tras el trasplante. El CMV había sido un problema para este paciente en su curso postrasplante. En la autopsia, había una infección diseminada por CMV, que afectaba a los pulmones, el esófago, el duodeno, el yeyuno, el íleon y el páncreas ectópico dentro del yeyuno. En la autopsia no había evidencia de linfoma en el tracto gastrointestinal en ningún otro lugar. Otra infección encontrada en la autopsia fue una infección por cándida en la colecistectomía. Esta infección probablemente comenzó después de la colecistectomía; esta opinión se basa en los resultados negativos de la patología quirúrgica y del cultivo de la colecistectomía. Además, el aspecto histológico de la lesión es consistente con el intervalo de casi 3 semanas entre la cirugía y la muerte. Se encontró un nódulo necrótico en el riñón, pero no se pudo determinar la causa. Había varios pequeños trombos periféricos en la vasculatura pulmonar, pero probablemente no desempeñaron un papel importante en su fallecimiento. La diverticulosis del colon fue un hallazgo incidental.
En resumen, este paciente murió de insuficiencia cardíaca por rechazo vascular agudo grave de su aloinjerto cardíaco. Los factores contribuyentes incluyeron una infección diseminada por CMV. La forma de la muerte es natural.
PREGUNTA DE CIENCIA BÁSICA:
¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS INMUNOLÓGICOS DEL RECHAZO VASCULAR?
El patrón más típico de rechazo en los aloinjertos cardíacos es el rechazo celular agudo, caracterizado por la infiltración miocárdica por linfocitos; es este patrón de rechazo celular el que se evalúa en las biopsias endomiocárdicas (1). Sin embargo, cada vez se reconoce más que, en algunos pacientes, el fracaso del aloinjerto se debe a un rechazo vascular, caracterizado histológicamente por la inflamación del endotelio y de la pared vascular, que en última instancia conduce a una termoesclerosis acelerada del injerto. Esta forma de rechazo puede producirse en ausencia de rechazo celular agudo (2). Mientras que se cree que el rechazo celular agudo representa un ataque mediado por células T contra aloantígenos en los miocitos, el rechazo vascular se ha asociado a la deposición de inmunoglobulina y complemento en las paredes de los vasos, por lo que es el resultado hipotético de un ataque inmunitario humoral contra las estructuras de las paredes de los vasos (2). No se conoce la patogénesis del rechazo vascular, pero se ha implicado a los anticuerpos anti-donante, como contra los antígenos HLA (3). Esto implicaría un mecanismo de hipersensibilidad de tipo II. La unión del anticuerpo a los antígenos (endoteliales) de la pared del vaso del donante llevaría a la activación del complemento por la vía clásica. La activación del complemento, a su vez, conduce a la lisis de las membranas mediante el ensamblaje del complejo de ataque a la membrana, y al reclutamiento de células inflamatorias (neutrófilos) mediante las anafilotoxinas C3a y C5a. Es interesante que se haya informado de una asociación entre la infección por CMV y el desarrollo de anticuerpos antiendoteliales (4). Aunque estos autores no mostraron una relación entre los anticuerpos antiendoteliales y el rechazo vascular, parece posible que dichos anticuerpos puedan causar daño vascular por los mecanismos descritos anteriormente. Este escenario puede haber sido importante en la evolución de este paciente.
Además de las evidencias que sugieren la implicación de mecanismos humorales en el rechazo vascular, un estudio reciente de aloinjertos cardíacos a partir de autopsias reveló un patrón de rechazo vascular que sugiere un ataque inmunitario mediado por células T dirigido contra las células musculares lisas de la media de las arterias epicárdicas e intramiocárdicas (5). En aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados con rechazo vascular, se identificaron infiltrados de células T, así como depósitos de inmunoglobulina y complemento en las paredes de los vasos. Sin embargo, estos depósitos se observaron en la media de las arterias, y no en la íntima, como informaron otros. Estas observaciones sugieren que las células musculares lisas vasculares pueden ser un objetivo de los mecanismos inmunitarios tanto morales como celulares del rechazo. En este estudio, la presencia de vasculitis no se correlaciona con la intensidad del rechazo celular en el miocardio. Estos autores sugieren que la evidencia de vasculitis linfocítica medial en las biopsias endomiocárdicas es indicativa de una afectación vascular difusa que probablemente afecte a los vasos epicárdicos, y puede justificar un aumento de la inmunosupresión, incluso en ausencia de rechazo celular agudo.
En resumen, parece que tanto los mecanismos humorales como los celulares pueden estar implicados en el patrón distintivo de rechazo vascular en los aloinjertos cardíacos.
1. Billingham, ME etal. A working formulation forthe standardization of nomenclature in the diagnosis of heart and lungrejection. J Heart Transpl 9:587 (1990)
2. Hammond, EH etal. Vascular rejection and itsrelationship to allograft coronary artery disease. Journal of Heart and Lung Transplantation. 11:S111-9(1992).
3. McCarthy JF, et al. Vascular rejection and its relationship to allograft coronary arterydisease. Transplant Proc 31:160 (1999)
4. Toyoda M etal. Cytomegalovirus infectioninduces anti-endothelial cell antibodies in cardiac and renal allograftrecipients. Transplant Immunol 5:104-11 (1997)