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El desprendimiento de la placenta (abruptio placentae) y la placenta previa son dos trastornos estrechamente relacionados que son fáciles de mezclar a pesar de que tienen vías, tratamientos e intervenciones muy distintas. Para prepararse para el NCLEX, los exámenes de la escuela de enfermería y la clínica, es importante entender las diferencias clave entre ambos y las intervenciones de enfermería para cada uno.

Desprendimiento de la placenta

¿Qué es el desprendimiento de la placenta?

El punto clave del desprendimiento de la placenta es que se produce en una placenta que se implantó normalmente. Los desprendimientos se clasifican de 0 a 3 en función de la extensión del desprendimiento.

• Un desprendimiento de grado 0 no presenta esencialmente ningún síntoma y sólo se descubre después del alumbramiento de la placenta. Implica el desprendimiento de menos del 10% de la superficie de la placenta.
• Un desprendimiento de grado 1 (10-20% de desprendimiento) implica una pequeña cantidad de sangrado vaginal sin signos de sufrimiento fetal. Es probable que la madre no tenga hipotensión pero puede tener algunas contracciones uterinas.
• Un desprendimiento de grado 2 (20-50% de desprendimiento) implica una hemorragia de leve a moderada (puede ser interna o vaginal) y el feto puede mostrar signos de sufrimiento medidos por la frecuencia cardíaca fetal. La madre tendrá contracciones con un grado 2 y suele estar hemodinámicamente estable.
• Un desprendimiento de grado 3 (50% o más de desprendimiento) implica una hemorragia vaginal o interna de moderada a grave con muerte fetal. La madre está hemodinámicamente inestable con contracciones uterinas severas e incesantes (tetania). La coagulación intravascular diseminada (CID) suele estar presente en los desprendimientos de mayor grado.

Evaluación de la presencia de desprendimiento de la placenta

La mujer que experimenta un desprendimiento de la placenta suele tener un inicio repentino de los síntomas, que suelen incluir hemorragia, dolor, hipotensión, útero sensible y firme o incluso duro. Suele ocurrir después de las 20 semanas de gestación y es una de las principales causas de muerte materna.

Las pruebas de laboratorio mostrarán que la hemoglobina y el hematocrito están reducidos (especialmente en los abruptos de mayor grado). Los estudios de coagulación pueden mostrar la presencia de CID y se puede realizar una prueba de Kleihauer-Betke para evaluar la presencia de sangre fetal en la circulación materna, aunque los estudios muestran que tiene poca sensibilidad para diagnosticar el desprendimiento de la placenta.

¿Quiénes corren el riesgo de sufrir un desprendimiento de la placenta?

• Tabaco y consumo de cocaína (ambos causan vasoconstricción)
• Mamás con hipertensión gestacional o crónica
• Mamás que experimentan rotura prematura de membranas (RPM)
• Mamás con lesiones traumáticas en el abdomen
• Mamás embarazadas de gemelos, trillizos, etc.

Tratamiento del desprendimiento de la placenta

El tratamiento de un desprendimiento de la placenta dependerá de la gravedad del mismo. Si el desprendimiento es leve y la madre está cerca de la fecha de parto, el médico puede inducir el parto de la madre e intentar un parto vaginal. Si el desprendimiento es de moderado a grave, lo más probable es que se practique una cesárea una vez que se haya resuelto cualquier coagulopatía. La madre también puede recibir un paquete de glóbulos rojos para mantener un hematocrito superior al 30% y fluidos intravenosos para mantener el volumen. Las pruebas de coagulación mostrarán si hay alguna anomalía.

Intervenciones de enfermería en caso de desprendimiento de la placenta

• Realizar análisis, incluyendo la obtención de un Tipo y Cruz en previsión de una posible transfusión de sangre
• Establecer una vía intravenosa de gran calibre tanto para los fluidos como para los productos sanguíneos
• Realizar una monitorización fetal continua, vigilar los signos de sufrimiento fetal
• Monitorear la presión arterial de la madre, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la diuresis, los signos cutáneos, nivel de conciencia y cualquier signo de shock o inestabilidad hemodinámica
• Monitorear la hemorragia, llevar un registro de la pérdida de sangre
• Evaluar el tono uterino, monitorizar las contracciones
• Mantener a la madre en reposo
• Mantener a la madre NPO en caso de que sea necesaria una cesárea urgente
• Si el bebé es prematuro, la madre recibirá betametasona para acelerar el desarrollo pulmonar del feto

Placenta Previa

¿Qué es la placenta previa?

La placenta previa es una condición en la que la placenta se ha implantado de forma anormal, ya sea cerca o cubriendo completamente el cuello del útero. Se clasifica en función de su ubicación.

• Placenta previa total: la placenta cubre completamente el cuello uterino
• Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el cuello uterino
• Placenta previa marginal (también llamada de baja altura): la placenta se encuentra cerca del cuello uterino

¿Quiénes corren el riesgo de sufrir placenta previa?

• Madres en edad materna avanzada (> 35 años)
• Madres con un parto anterior
• Madres que se han sometido a una cirugía como el parto por cesárea, D & C o extirpación de fibroides
• Madres que fuman o consumen cocaína
• Madres con antecedentes de placenta acreta
• Madres portadoras de embarazos múltiples
• Madres con antecedentes de placenta previa

Evaluación de la presencia de placenta previa

La mujer con placenta previa suele presentar síntomas insidiosos. Normalmente no hay dolor (a menos que la madre esté de parto) y el útero es blando, aunque la altura del fondo uterino puede ser mayor de lo esperado. Habrá una hemorragia vaginal de color rojo brillante y el feto no está en peligro. Al evaluar la posición fetal, la presentación suele ser anormal y sin compromiso.

Las pruebas de laboratorio pueden mostrar una disminución de la hemoglobina y el hematocrito, dependiendo de la intensidad del sangrado de la madre. A todas las madres que sangran se les realizará la prueba de Kleihauer-Betke para evaluar la sangre fetal en circulación y, muy probablemente, también estudios de coagulación.

Tratamiento de la placenta previa

Las madres a las que se les diagnostica placenta previa estarán en estricto reposo en cama y lo más probable es que tengan un parto por cesárea debido a la posición de la placenta. Si es necesario un parto inminente y el bebé es prematuro, se administrará betametasona a la madre. El médico pedirá una analítica, un Rh y posiblemente estudios de coagulación. El objetivo general es que la mamá esté lo más cerca posible de su fecha de parto.

Intervenciones de enfermería para la placenta previa

• Monitorear la cantidad de sangrado
• Evaluar la altura del fondo uterino y para las contracciones
• El bebé puede necesitar maniobras de Leopold para colocarlo en una posición óptima
• Dar glóbulos rojos y líquidos intravenosos, si está indicado
• Evitar introducir nada por vía vaginal o incluso realizar valoraciones vaginales debido al elevado riesgo de hemorragia

	ABRUPCIÓN DE LA PLACENTA	PLACENTA PREVIA
Separación prematura de la placenta normalmente implantada. Clasificada en función de la gravedad de la interrupción (0-3)	La placenta está mal implantada en el segmento uterino inferior. Clasificado en función de la posición.
Factores de riesgo	Tabaco, consumo de cocaína, hipertensión, RPM, antecedentes de desprendimiento previo, traumatismos, desprendimientos graves a menudo asociados a CID, embarazada de múltiples	Multiparidad, edad materna avanzada, acretismo de la placenta, cirugía previa o cesárea, aborto espontáneo reciente, placenta de gran tamaño
SÍNTOMAS &Síntomas	Inicio repentino Sangrado interno o externo Sangre roja oscura Severo, constante Útero firme Contracciones o tetania Útero dilatado Dolor fetal	Inicio «furtivo» Sangrado externo Sangre roja brillante Sin dolor (salvo en parto) El útero está blando y relajado Sin signos de enganche El feto puede estar en posición anormal Sin signos de sufrimiento fetal
Tratamiento médico	Si es leve, puede inducir el parto vaginal Si es grave, cesárea emergente (C/S) Estudios de coagulación Corregir las coagulopatías* Regulares Los líquidos Betametasona si el bebé es prematuro *Los desprendimientos graves suelen ocurrir con CID	Localizar la placenta mediante ecografía Si < 37 semanas, intentar que la madre llegue a término Si > 37 semanas, puede inducir o realizar C/S* PRBCs si es necesario Líquidos si es necesario Betametasona si el bebé es prematuro El objetivo es conseguir que la madre llegue a término si es posible *C/S más probable debido debido a la posición de la placenta
Cuidados Intervenciones	Mantener a la madre en reposo Monitorear la VS Monitoreo fetal externo continuo Medir perímetro abdominal cada hora Evaluar la altura del fondo uterino cada hora Evaluar la cantidad de pérdida de sangre	Mantener a la madre en reposo Monitorio VS Monitorio fetal externo Monitorio pérdida de sangre Sin exámenes vaginales
COMPLICACIONES	Útero cavo DIC Muerte fetal Hemorragia y shock	Prenacimiento a término Defectos de nacimiento Hemorragia y shock

Obtenga esto en audio en el episodio 92 del Podcast.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). La sensibilidad de la prueba de Kleihauer-Betke para el desprendimiento de la placenta. Revista de Obstetricia y Ginecología: La revista del Instituto de Obstetricia y Ginecología, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds’ maternal-newborn nursing & women’s health across the lifespan (8th ed.). Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.

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