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CARACTERES CLÍNICOS

Muchas miopatías hereditarias (por ejemplo, las distrofias musculares) se caracterizan por una afectación muy selectiva de músculos específicos, con músculos físicamente adyacentes que muestran grados de afectación notablemente diferentes. Así, en la distrofia muscular facioescapulohumeral, el desgaste y la debilidad de la extremidad superior proximal afecta a los músculos periescapulares y humerales (es decir, bíceps y tríceps), pero no al deltoides. Incluso puede haber una afectación diferencial dentro de un músculo, de modo que en varias distrofias musculares de la cintura de las extremidades se pueden observar zonas de atrofia e hipertrofia en el cuádriceps. Esta selectividad, que es una poderosa herramienta diagnóstica para el clínico adecuadamente experimentado, no es una característica de la DM o la PM, pero es evidente en muchos casos de IBM.

En la DM y la PM, como en tantas miopatías adquiridas (por ejemplo, las endocrinas y las inducidas por fármacos), el rasgo característico es la atrofia y la debilidad muscular proximal generalizada, estando la musculatura de la cintura pélvica casi siempre más afectada que los músculos de la cintura escapular (la presentación con debilidad de la cintura escapular es inusual). Los síntomas típicos son la dificultad para subir escaleras y levantarse de una silla baja, y la dificultad para realizar tareas a la altura de los hombros o por encima de ella, como el aseo personal y el levantamiento de objetos en las estanterías. La debilidad distal es un rasgo tardío y nunca es tan grave como la debilidad proximal.

En cambio, la IBM suele mostrar una afectación muscular notablemente selectiva, siendo el patrón más característico el desgaste y la debilidad del cuádriceps (y es casi seguro que es la causa más común de lo que solía llamarse «miopatía aislada del cuádriceps») y de los flexores largos de los dedos. Las consecuencias clínicas son las caídas, provocadas por la cesión de las rodillas, y la debilidad de la prensión. En otras palabras, las funciones más fundamentales de los miembros inferiores y superiores, respectivamente, están comprometidas y la enfermedad puede causar una profunda discapacidad funcional. Todavía no hemos encontrado ayudas mecánicas satisfactorias u otros enfoques para ayudar con estos problemas.

Además de estas observaciones generales sobre el patrón de afectación muscular, cada enfermedad también tiene características y asociaciones clínicas adicionales.

La dermatomiositis

La DM puede afectar a todas las edades, pero la enfermedad en los niños difiere un poco de la de los adultos; la característica de presentación puede ser la miseria general en lugar de la debilidad evidente, la calcificación subcutánea es más común, la cara puede estar enrojecida sin las características más específicas de la erupción que se observa en los adultos, y el intestino puede estar afectado. La malignidad asociada en la infancia es rara.

En los adultos la enfermedad suele presentarse de forma subaguda con síntomas que evolucionan a lo largo de varias semanas, pero con menos frecuencia el inicio puede ser muy agudo con edema muscular y subcutáneo generalizado. Los pacientes con enfermedad grave pueden desarrollar insuficiencia respiratoria. La disfagia, con riesgo de aspiración, también es común en la enfermedad grave.

Alrededor del 20% de los casos, más en la población de edad avanzada, se asocian con una neoplasia subyacente y, al igual que con otros trastornos paraneoplásicos, la neoplasia puede no revelarse hasta un tiempo considerable (posiblemente 2-3 años) después de la primera presentación. A diferencia, por ejemplo, del síndrome miasténico de Lambert-Eaton, no existe una asociación estrecha con un lugar o tipo de tumor concreto.

La erupción cutánea es evidente en la mayoría de los pacientes y suele ser el primer síntoma. Puede estar ausente en todo momento (dermatomiositis sine dermatitis), descansando entonces el diagnóstico en los hallazgos característicos de la biopsia muscular en la DM, ser fugaz y más bien inespecífica (por ejemplo, eritema facial o torácico), o ser difícil de ver en individuos de piel oscura (y nótese que la incidencia de la DM es mayor en aquellos de origen afro-caribeño). Los dermatólogos pueden ver DM sin debilidad muscular aparente (dermatomiositis sine miositis) pero en la mayoría de esos pacientes la biopsia muscular mostrará anormalidades características.

La erupción tiene muchas similitudes con la que se observa en el lupus eritematoso sistémico, y de hecho hay características patológicas en común, incluyendo la presencia de túbulos ondulados en las células endoteliales capilares. Ambos presentan fotosensibilidad. Las características cutáneas típicas de la DM incluyen eritema sobre las mejillas expuestas a la luz (distribución malar), la parte superior anterior del tórax (signo de la V), la parte superior posterior del tórax (signo del chal) y los nudillos. Los párpados pueden estar edematosos y mostrar una decoloración púrpura (heliotropo), pero esta es una característica menos constante que el eritema menos específico y los signos de las manos. Además del eritema, puede haber una erupción escamosa (signo de Gottron) en los nudillos, pero las falanges no se ven. Pueden verse capilares dilatados en la base de las uñas. El aspecto seco y agrietado de las manos se conoce como «manos de mecánico»; a menudo, pero no invariablemente, se asocia con la presencia de anticuerpos antisintetasa, incluido el anti-Jo-1.

La enfermedad pulmonar intersticial se observa en aproximadamente el 10%, y ocasionalmente es el problema de presentación. En este caso hay una fuerte asociación con la presencia de anticuerpos antisintetasa, particularmente anti-Jo-1. Puede confundirse con la neumonitis inducida por el metotrexato cuando se utiliza este fármaco para tratar la miositis. Pueden observarse miocarditis y anomalías de la conducción, especialmente en la enfermedad aguda grave. La morbilidad y la mortalidad en la DM se relacionan principalmente con la enfermedad pulmonar intersticial, la afectación miocárdica y las complicaciones de la insuficiencia respiratoria secundaria a la debilidad muscular respiratoria.

Polimiositis

La evolución de la debilidad es más lenta que en la DM, típicamente a lo largo de meses, pero generalmente más rápida que en la IBM. La disfagia y la debilidad facial son infrecuentes. Es una enfermedad de la vida adulta. No se sabe con certeza si la PM está asociada a una neoplasia, pero si lo está, el vínculo es menos fuerte que en el caso de la DM, y según las pruebas actuales no se justifica la búsqueda exhaustiva de una neoplasia subyacente. La incertidumbre se debe a que estudios anteriores utilizaban criterios obsoletos para distinguir entre PM y DM.

El PM nunca se asocia con las características cutáneas de la DM. Como en la DM, la enfermedad pulmonar intersticial se asocia con anticuerpos anti-Jo-1 y otros anticuerpos específicos de la miositis. Puede haber afectación miocárdica.

La PM «pura» es rara, pero como se indica a continuación la PM puede estar asociada a otras manifestaciones de la enfermedad del tejido conectivo. El diagnóstico de la PM se hace frecuentemente por error (cuadro 3). La PM «resistente al tratamiento» suele ser el resultado de un diagnóstico incorrecto, casi siempre de IBM, y de hecho muchos pacientes con IBM han sido finalmente diagnosticados correctamente sólo después de no responder a la inmunosupresión. El fracaso en el diagnóstico de la DMI al principio suele deberse a que no se aprecia el patrón específico de debilidad muscular, en particular la ausencia de debilidad en la flexión de los dedos, y a que no se aprecian las características patológicas específicas, en particular las vacuolas con bordes y las inclusiones filamentosas. La distrofia muscular puede confundirse con la PM, sobre todo cuando la duración de los síntomas parece ser corta. El patrón de debilidad puede ser muy útil para hacer la distinción. Los infiltrados inflamatorios secundarios pueden causar confusión patológica, especialmente en la disferlinopatía y la distrofia muscular facioescapulohumeral. En las miopatías endocrinas suelen ser evidentes otras características de la endocrinopatía. La miopatía inducida por estatinas es cada vez más frecuente con el uso generalizado de estos fármacos. La deficiencia de maltasa ácida suele diagnosticarse inicialmente de forma errónea como una distrofia muscular de cinturas o PM, a menos que esté presente la característica afectación temprana del diafragma. La enfermedad de McArdle, especialmente si está presente la debilidad proximal fija y no se obtiene una historia clara de exacerbación inducida por el ejercicio, puede ser diagnosticada erróneamente como PM. Los trastornos neurogénicos pueden causar confusión si no se aprecia que la denervación activa puede ir acompañada de una elevación de la creatina quinasa sérica (SCK) y que los hallazgos neurofisiológicos pueden ser confusos.

Finalmente, el diagnóstico de PM es a menudo erróneo en la situación bastante común de un paciente con dolor, debilidad sintomática pero no objetiva, y una modesta elevación de la SCK. La biopsia muscular puede mostrar «anormalidades» menores que se toman erróneamente para confirmar el diagnóstico de PM. Los esteroides pueden ofrecer un breve período de luna de miel de mejora. Si se observa a estos pacientes con más detenimiento, se observa que su dolor no es totalmente muscular, sino que también afecta a las articulaciones y, a veces, a la piel y los huesos. Lo que describen como debilidad es más bien una dificultad para mantener el esfuerzo. El examen inicial puede sugerir debilidad, pero con el estímulo y las pruebas funcionales, como levantarse de una sentadilla, se hace evidente que no hay una verdadera debilidad. La mayoría de los laboratorios indican una concentración superior normal de SCK que es demasiado baja. Los valores son más altos en los hombres que en las mujeres, y en los negros que en los blancos. Un hombre normal que realice una actividad física modesta puede tener concentraciones de hasta 600 UI/l. Alguien que realice un ejercicio más intenso, y especialmente si es de raza negra, puede tener valores de hasta 1000 UI/l. La dificultad, por supuesto, es saber si una concentración de, por ejemplo, 450 UI/l en alguien que se queja de dolor muscular es relevante o no. Los pacientes con este tipo de problemas nunca deberían recibir esteroides sin una biopsia muscular. Pero lo hacen, y cuando sus síntomas continúan y se les hace una biopsia, puede ser imposible interpretar los resultados. El diagnóstico correcto en este grupo de pacientes bastante común puede resultar esquivo. Los reumatólogos los envían a los neurólogos con el diagnóstico de «polimiositis», y los devuelven con la etiqueta de «síndrome similar a la polimialgia», «fibromialgia» o «síndrome de fatiga crónica».

Miositis por cuerpos de inclusión

Es la miopatía adquirida más frecuente en los mayores de 50 años. Es sustancialmente más común en los hombres, una característica inusual para una enfermedad autoinmune y otro factor que ha arrojado algunas dudas sobre si es una verdadera miopatía inflamatoria primaria. Con poca frecuencia, puede presentarse a partir de la tercera década. Se han registrado casos familiares. Es más correcto denominarla IBM esporádica para distinguirla de la IBM hereditaria, mucho más rara. Esto incluye las formas dominantes y recesivas, que comparten características clínicas y patológicas con la IBM esporádica, con la notable excepción de la ausencia de infiltrados inflamatorios.

Las principales características clínicas de la IBM ya se han discutido, pero merece la pena repetir que la presencia de debilidad distal que es tan grave o más pronunciada que la debilidad proximal en la misma extremidad es muy característica. Esto suele ser más evidente en los flexores de los dedos, pero la debilidad en la dorsiflexión del tobillo también puede ser pronunciada. Otra característica de la IBM, pero no de la PM o la DM, es la afectación muscular asimétrica, a veces pronunciada. Puede observarse una leve debilidad facial incluso cuando la debilidad de las extremidades es relativamente leve (poco frecuente en la DM y la PM), y la disfagia puede ser una característica temprana o tardía.

El ritmo de progresión suele ser más lento que en la PM. Los pacientes ancianos a menudo no pueden datar fácilmente el inicio del problema, ya que atribuyen los primeros síntomas a los efectos normales del envejecimiento. Con frecuencia, la primera vez que se presenta la enfermedad, el cuádriceps está muy debilitado. Un problema práctico importante es la caída causada por la incapacidad de bloquear las rodillas.

Los anticuerpos específicos de la miositis son mucho menos frecuentes en la IBM en comparación con la DM y la PM. Del mismo modo, las condiciones asociadas son menos frecuentes, pero hay informes de IBM en asociación con el síndrome de Sjögren, la hepatitis C, la infección por HTLV-1 y la sarcoidosis.

Síndromes superpuestos/asociados

En lugar de intentar definir asociaciones específicas («desdoblamiento»), sobre la base de nuestros conocimientos actuales, algo limitados, quizá sea mejor señalar simplemente que los pacientes con miositis también pueden presentar características de otros trastornos del tejido conectivo («desdoblamiento»). Muchas de estas asociaciones se han descrito anteriormente. La DM puede estar asociada con características de esclerodermia (a menudo con anticuerpos circulantes anti-PM-Scl) y enfermedad mixta del tejido conectivo. La PM está asociada a muchas enfermedades autoinmunes sistémicas y, de hecho, la PM aislada es rara. La DM y la PM pueden asociarse con síntomas inespecíficos, como fiebre y artralgia, y con el fenómeno de Raynaud. Estos diversos fenómenos, junto con la enfermedad pulmonar intersticial, cuando se asocian a los anticuerpos antisintetasa, forman los principales componentes del síndrome antisintetasa. En estos pacientes, el componente miótico puede ser leve y pasarse por alto inicialmente. Por último, para evitar la confusión diagnóstica, cabe señalar que la DM se asocia a menudo con la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), a menudo con un título importante, pero sin otras características clínicas o hallazgos inmunológicos específicos asociados al LES. Por otra parte, los pacientes con LES pueden tener una miositis asociada.